儿科学特点

一、 儿科学特点

) B' 8 （一） 基础医学方面

1.解剖

2 i/ j+ x\

小儿从生命开始到长大成人，整个阶段都处在不断生长发育的过程中。在外观上不断变化，如体格发育指标的增长，身体各部位比例的改变，骨骼发育等均有一定的规律；内脏器官的大小、位置，以及皮肤、肌肉、神经、淋巴系统等均随年龄增长而变化。这些变化，年龄愈小，与成年人的差异愈大。 2.生理生化

随着小儿的生长发育，各系统器官功能渐趋成熟，当其功能尚未成熟时容易罹患某些疾病。不同年龄的小儿有着区别于成年人的不同生理生化状态。 3.营养代谢

- T. H' K' e v3 |7 B\# D/ A\S3 B, _& P8 ?- n/ {0 X3 [3 P

小儿年龄越小，生长发育越快，代谢越旺盛，因而各种营养物质特别是蛋白质、水和能量的需要量相对地都比成年人要大，但胃肠消化功能又不成熟，故极易造成消化功能紊乱和营养缺乏。一些先天性代谢缺陷病也大多在婴幼儿期发病。

i h! {3 I B4.免疫

7 @. s7 c1 W\人类免疫系统的发生发育始于胚胎早期，到出生时尚未完善。小儿皮肤粘膜娇嫩，淋巴系统发育亦未成熟，体液免疫和细胞免疫都不如成年人健全，防御能力差，特别是婴幼儿，处于生理性免疫低下状态，易受各种病原微生物的侵袭。 5.病理

7 O+ J% R- n7 |1 m8 g

小儿发育不够成熟，对致病因素的反应也与成年人有差异。相同的致病因素在不同年龄的机体可引起不同的病理改变。 （二）临床医学方面 1.疾病种类

小儿疾病谱与成年人有很大不同，可以说成年人的绝大多数疾病在小儿均可见到，但各种疾病的发生率则随年龄的增长发生改变。另外，新生儿期的疾病为小儿所独有。成年人的许多慢性疾病多发病于小儿时期。 2.临床表现

婴幼儿患急性传染病或感染性疾病时，常起病急，来势凶，病情重，缺乏局限能力，故易并发败血症，并常伴有呼吸、循环衰竭，水、电解质紊乱或中毒性脑病等。病情发展过程中易出现反复，波动，变化多端，易致恶化，故应密切观察病情变化才能及时处理。新生儿及体弱儿患严重感染往往表现为各种反应低下，并常常缺乏定位性症状和体征。 3.诊断

小儿各年龄阶段患病种类和临床表现等都有其独特之处，故考虑临床诊断时应重视年龄因素。年幼儿因不能自诉病情，故应向家长详细询问病史，严密观察病情变化，才能及时发现问题，早期作出确切的诊断和处理。 4.治疗

小儿因免疫力低下，机体调节和适应能力较差，故在患病过程中容易发生各种并发症，有时可见几种疾病同时存在，因此除针对主要疾病进行治疗外，还应注意处理并发症。细致耐心的护理和一般支持疗法也非常重要，这对病儿的康复常常起到很大的作用。小儿用药包括药物选择、剂量、方法都随不同年龄有其特点。 5.预后

小儿患病时虽然起病急，来势猛，病情重，发展快，变化多，但如诊治及时、准确、恰当，病情好转恢复也快。小儿时期各组织修复能力较强，治愈率较高，后遗症一般较成年人少。但年幼、体弱、危重病儿的病情变化迅速，年龄愈小，病死率愈高。 6.预防

加强预防措施是降低小儿发病率和死亡率的重要环节。

1

二、各年龄分期和各期特点

根据不同年龄阶段小儿的解剖、生理、病理等特点，小儿年龄可划分为以下各期，但生长发育为一连续动态变化过程，各期之间并没有严格界限，而且相互之间有着密切联系。 （一）胎儿期

从卵和精子结合到小儿出生统称为胎儿期，在母体子宫内约经过40周（从受精开始算起，约为280天），若从末次月经第1天算起为42周（约294夭）。最初8周为胚发育期，如受内外因素影响、发育受阻，会导致各种先天畸形。8周后至出生为止，以组织及器官的迅速生长和功能渐趋成熟为其特点。 （二）新生儿期

自出生后脐带结扎时起至生后28天内，称新生儿期。

围生期又称围产期，国内采用的定义是指胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天。 （三）婴儿期

出生后满28天到满1周岁为婴儿期。这个时期为小儿出生后生长发育最迅速的时期，因此需要摄入的热量和营养素尤其是蛋白质需要量特别高，如不能满足需要易引起营养缺乏。但此时消化吸收功能尚不够完善，与其高需求产生矛盾，易发生消化与营养紊乱。提倡母乳喂养和合理的营养指导十分重要。婴儿期抗病能力较弱，易患传染病和感染性疾病，需要有计划地接受预防接种，完成基础免疫程序，并应重视卫生习惯的培养和注意消毒隔离。 （四）幼儿期

1周岁后到满3周岁为幼儿期。生长发育速度较前减慢，尤其在体格发育方面。活动范围渐广，接触周围事物增多，智能发育较前突出，语言，思维和应人应物的能力增强，但识别危险的能力尚不足，故应注意防止意外创伤和中毒。饮食已从乳汁转换为饭菜，逐渐过渡到成人饮食，故需注意防止营养缺乏和消化紊乱。此时接触外界较广，而自身免疫力仍低，传染病发病率较高，防病仍为保健重点。 （五）学龄前期

3周岁后到入小学前（6-7岁）为学龄前期。体格发育速度又减慢，达到稳步增长，而智能发育更趋完善，求知欲强，学会模仿，语言和思维能力进一步发展，但具有高度可塑性的特点。学龄前期小儿防病能力有所增强，但因接触面广而又无经验，故这一时期预防保健工作的重点仍是防病防事故，供给充足的营养。 （六）学龄期

从入小学起（6-7岁）到青春期（女12岁，男13岁）开始之前称学龄期（相当于小学学龄期）。此期小儿体格仍稳步增长，除生殖系统外其他器官的发育到本期末已接近成人水平。这一时期是长知识、接受文化科学教育的重要时期，应加强教育，使他们在学校、在家中打好德、智、体、美、劳全面发展的基础。这段时期发病率较前降低，但要注意预防近视眼和龋齿，矫治慢性病灶，端正坐，立，行姿势，安排有规律的生活。学习和锻炼，保证充足的营养和休息，注意情绪和行为变化，避免思想过度紧张。 （七）青春期（少年期）

女孩从11岁-12岁开始到17-18岁，男孩从13-14岁开始到18-20岁称青春期（相当于中学学龄期），但个体差异较大，有时可相差2-4岁。此期特点为生长发育在性激素作用下明显加快，体重，身高增长幅度加大，第二性征逐渐明显，生殖器官迅速发育，趋向成熟，女孩出现月经，男孩发生遗精。此时由于神经内分泌调节不够稳定，常引起心理、行为、精神方面的不稳定；另一方面由于接触社会增多，受外界环境的影响越来越大。

第二节

/ M0 P% p' L- g$ y+ D6 I8 H& ^生长一般是指小儿整体和各器官的长大，可测出其量的增加；发育是指细胞、组织、器官功能的成熟，为质的改变。两者紧密相关，不能截然分开。 一、生长发育规律

9 T3 N- T9 T: |0 q+ J: A

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（一）生长发育规律

2 W! }9 t5 s# ' ]2 C4 `\

4 |/ c. a8 P7 l4 ^0 y. O) H& r+ 1.生长发育是一个连续的过程 3.生长发育的一般规律 生长发育的个体差异

$ H7 M$ p) m+ s6 S) 2.各系统器官的发育不平衡

/ B5 n* L& [\ l O a1 Z8 L

生长发育通常遵循由上到下、由近到远、由低级到高级、由简单到复杂的规律。 4.

（二）影响生长发育的因素

1.遗传

% E6 T) [ O, `5@$ Q# Y6 R3 小儿生长发育的特征、潜力、趋向、限度等都受父母双方遗传因素的影响。种族、家族的遗传信息

^5 N/ q) S4 d* w1 {+ H影响深远。

7 L0 J) {2 m2 \\1 j4 G, W- S2.性别 男女孩生长发育各有特点，一般女孩平均身高（长）、体重较同年龄男孩为小。

3.内分泌 生长发育主要是由各种激素调控，其中以生长激素、甲状腺素和性激素尤为重要。

4.孕母情况 5.营养 充足和调配合理的营养是小儿生长发育的物质基础，是保证小儿健康生长极

为重要的因素。年龄越小受营养的影响越大。

6.生活环境 7.疾病 二、体格生长 （一）体格生长指标

1．体重 为各器官、骨骼、肌肉、脂肪等组织及体液的总量，代表体格生长。

小儿时期体重增长速度有2个高峰，第1个高峰在第1年上半年，第2个高峰在青春期。 1~ 6月：体重（kg）＝出生体重（kg） ＋月龄×0．7 （kg）

7 ~12月：体重（kg）= 出生体重（kg） ＋6×0.7（kg）＋（月龄一6）×0.25（kg）

2岁~12岁：体重（kg）=（年龄－2）×2（kg）＋12（kg，2岁时体重） = 年龄×2（kg）＋8(kg) 2．身长（高）

身长（高）指从头顶到足底的长度。3岁以下卧位测量身长，3岁以后站位测量身高。2~12岁身高粗略估计为：身高（cm）=年龄×7 ＋70（cm）。

出生时上部量大于下部量，中点在脐上，随着下肢骨增长，中点下移，2岁时在脐下，6岁时在脐与耻骨联合上缘之间，12岁时恰位于耻骨联合上缘，此时上部量与下部量相等。 3．坐高 由头顶至坐骨结节的长度称坐高，代表头长加脊柱长。

4．头围 经眉弓上方、枕后结节绕头一周的长度为头围，与脑的发育密切相关。头围测量在2岁前最有价值。 5．胸围 沿乳头下缘平绕胸一周的长度为胸围。出生时胸围比头围小1~2cm。第一年末，头、胸围相等，以后则胸围超过头围。1岁至青春前期胸围超过头围的厘米数约等于小儿岁数减1。 6．腹围 平脐（小婴儿以剑突与脐之间的中点）水平绕腹一周长度为腹围。

7．上臂围 沿肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的水平绕上臂一周长度为上臂围， 1~7岁上臂围超过13.5cm为营养良好， （二）骨骼 1.头颅骨发育

前囱对边中点连线长度在出生时约1.5~2.0 cm，后随颅骨发育而增大，6个月后逐渐骨化而变小，约在1~1.5岁时闭合。

2.脊柱的发育 新生儿时脊柱仅轻微后凸，当3个月抬头时出现颈椎前凸，此为脊柱第1个弯曲；6个月会坐时

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出现胸椎后凸，为脊柱第2个弯曲；1岁后能行走时出现腰椎前凸，为第3个脊柱弯曲。 3.长骨骨化中心的发育

干骺端骨化中心出现时间、形态变化、数目多少和干骺端融合时间，可判断骨骼发育情况。一般摄左手X线片，了解其腕骨、掌骨、指骨的发育，婴儿早期也摄膝部及踝部片，以了解小腿骨骼骨化中心情况。出生时足踝部已有跟骨、距骨和骰骨的骨化中心。新生儿期已出现股骨远端及胫骨近端的骨化中心。腕部于出生时无骨化中心。其出生后的出现次序为：头状骨（3个月左右）；下桡骨骺（约1岁）；三角骨（2~2.5岁）；月骨（3岁左右）；大、小多角骨（3.5~5岁）；舟骨（5~6岁） ；、下尺骨骺（6~7岁）； 豆状骨（9~10岁）。10岁时出全，共10个，故1~9岁腕部骨化中心的数目约为其岁数加1。 （三）牙齿发育

一生有两副牙齿，即乳牙（共20个）和恒牙（共32个）。新生儿时无牙，生后4~10个月乳牙开始萌出，12个月尚未出牙可视为异常。出牙顺序依次为下中切牙，上中切牙，上侧切牙，下侧切牙，下第一磨牙，上第一磨牙，下尖牙，上尖牙，上第二磨牙，下第二磨牙，最晚2.5岁出齐。2岁以内乳牙的数目约为月龄减4~6，但乳牙的萌出时间也存在较大的个体差异。6岁左右开始出第一颗恒牙即第一磨牙，长在第二乳磨牙之后。7～8岁开始乳牙按萌出先后逐个脱落代之以恒牙，其中第一、二双尖牙，代替第一、二乳磨牙。12岁左右出第二磨牙，18岁以后出现第三磨牙（智齿），但也有终身不出此牙者，一般20~30岁时出齐。 （四）运动发育

小儿动作发育遵循一定规律：①头尾规律：动作发育由上而下，先会抬头后抬胸，两手取物，坐、站、走等；②由近到远：如先抬肩、伸臂，再双手握物而至手指取物；③由不协调到协调：由泛化到集中；（4）由粗动作到精细动作：先发展抬头、坐、站、走等大动作后才有手指摘物、脚尖走路等细动作，此与协调平衡的发展有关；⑤先有正面动作后会反面动作：如先会抓东西才能放下东西，先会向前走后才会向后退等。 （五）语言发育

语言发育必须具备正常的发音器官、听觉和大脑语言中枢，与周围人群的语言交往也是促进语言发育必不可少的条件。语言发育要经过发音、理解和表达三个阶段。新生儿已会哭叫，以后咿呀发音，逐渐听懂理解别人的话，然后再学会说话。先说单词，后可组成句子，先会用名词，而后才会用代名词、动词、形容词、介词等，从讲简单句到会复杂句。

儿童保健和疾病防治原则

一、儿童保健与疾病预防 （一）各年龄时期的保健原则 1.胎儿期及围生期保健

( f2 |0 r\ _1 J& S- S8 f9 ?0 W

①父母婚前进行体检及遗传学咨询，防止近亲结婚等可减少先天性遗传性疾病患儿的出生；②胎儿期保健应以孕母保健为重点：保证充足的营养，合理安排生活工作，积极防治各种孕期疾病，妥善处理母亲慢性病，慎重用药等；③围生期保健重点在于：预防先天遗传病（通过遗传咨询、产前诊断、先天性代谢病筛查等），降低异常产、早产、宫内生长迟滞、新生儿窒息和感染等的发生率。

7 w$ 0 S5 [/ ]: E2.新生儿保健

{9 Z( v: R. L+ }) z% d5 e) C此期发病率及死亡率极高，尤以第1周为高，故其保健重点应放在第1周，并应建立和加强

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新生儿家庭访视制度，注意护理及喂养等。

0 N6 r1 F+ Z3.婴幼儿保健

婴幼儿期易患营养消化紊乱、肺炎等感染性疾病及小儿传染病，发病率及死亡率仍高。其保健重点在于：①提倡母乳喂养，合理添加辅食，指导断奶；②定期做健康检查和体格测量，进行生长发育系统监测；③合理安排小儿生活，培养良好生活习惯；④完成基础计划免疫。

8 R _$ f4 Q& t\W* ^) 4.学龄前期儿童保健

①继续生长发育监测；②重视早期教育，注意培养独立生活能力和良好的道德品质，促进智力发展；③加强体格锻炼，增强体质；④加强传染病防治，注意安全，预防意外事故的发生。 5.学龄期及青春期保健

①保证营养，加强体格锻炼；②培养良好的生活和卫生习惯，预防近视、龋齿、肠寄生虫病等；③加强品德教育，培养良好的性情、脾气；④重视青春期生理卫生和心理卫生教育。 二、计划免疫和预防按种实施程序 疫苗名称 卡介苗 脊灰糖丸 预防疾病 肺结核 脊髓灰质炎 基础免疫 出生后24小时内1针 \ B6 1 I6 c) J' b/ u1 |7 h5 f

加强免疫 2、3、4月龄各1粒 出生后24小时内、1月、6月各1针 1.5、4岁 乙肝疫苗 乙型肝炎 2 w# M2 ^5 ?5 ?9 Q 百白破疫苗 麻疹疫苗 百日咳、白喉、破伤风 3、4、5月龄各1针 麻疹 8月龄1针 1.5岁 4岁 麻风腮三联疫 麻疹、风疹、腮腺炎 15月龄 18月龄、6岁各1针 4岁 乙脑疫苗 流脑疫苗 B型流感嗜血 乙型脑炎 流行性脑脊髓膜炎 6月龄2针，间隔7天 10月龄2针，间隔15天 14月龄 1岁 ) ?$ j0 E9 b/ a/ ?1 O 水痘疫苗 水痘 流感疫苗 流感 2岁内每年2针（儿童型），2岁后每年1针（成人间隔1月 12月龄 2岁 7岁 型） 4岁 甲肝疫苗 23价肺炎疫 甲型肝炎 肺炎球菌肺炎 白破二联疫苗 白喉、破伤风 5

2.生长发育所需

此为小儿所特有,婴儿期用于生长发育的能量为126-127KJ(30-40kcal)/(kg·d),占总能量的25%-30％.

5 f) X& `\ }9 | iM- U2 T3 w9 |! [6 q. g* F+3.食物特殊动力作用（SDA）

指摄入和吸收利用食物时，机体的代谢增加超过基础代谢率，如摄入蛋白质、脂肪和碳水化合物，可分别使代谢增加30%，4％和6％。因蛋白质SDA最高，故婴儿此项能量所需占总能量的7％-8％，而混合膳食的年长儿仅需5％。

4.活动所需 此项能量所需与身体大小、活动类别、强度和持续时间有关。一般婴儿每日需62～84kJ（15-20kcal ）／kg，12-13岁约需：126KJ（30kcal）／ kg。 5.排泄损失能量

通常摄食混合餐的婴幼儿这部分损失约占进食食物量的10％，即每日损失能量33-46KJ（8-11kcal）／kg，当有腹泻或胃肠道功能紊乱时可成倍增加。 以上五方面的总和为机体所需的总能量。年龄越小相对地总能量需要越大，1岁以内婴儿总能量约需460KJ（110kcal）／（kg·d），以后可按每3岁减去42KJ（10kcal）简单估计，约到15岁时达成人需要量209-251KJ(50-60kcal)／(kg·d)。在安排小儿饮食时尚应考虑主要供能营养素蛋白质、脂肪和碳水化合物之间的比例必须合宜，一般以总能量的12％～15%来自蛋白质，30%-35-%来自脂肪，50%-60%来自碳水化合物最为合适。年龄越小蛋白质供给量相对越多。 （二）营养物质

' t0 R& Q! \\' s# |4 n* N. Y9 | C0 |* h1 x% I w9 p$ D$ o7 q8 S+ |! |\_3 [# S1 F0 @! t8 W5 v4 ^1.三种产能营养素蛋白质、脂肪和糖类之间应有一定比例，按供热能计算，婴儿和1～4岁：蛋白质占15％、脂肪占35％、糖类占50％；4岁以上：蛋白质占10%、脂肪占30％。、糖类占60%，以适应不同年龄小儿生理所需。因：①总能量（主要来自糖和脂肪）供给充分，可对蛋白质起庇护和节约作用，使摄入的蛋白质用以保证组织的新生和修补；②供糖不足而脂肪较多，则脂肪氧化不全，产生大量酮体，易发生酮症酸中毒；③糖过多而蛋白质未达需要量，则能量已够而蛋白质不足，呈负氮平衡，小儿虚胖，甚至免疫力低下，易发生感染；④若能量供应不足，虽供给充裕的蛋白质，仍可发生负氮平衡，小儿消瘦，肝肾负担加重，耗能增加，因蛋白质特殊动力作用大；⑤若能量与蛋白质供给量均不足，脂肪、蛋白质首先供能，负氮平衡更明显，很快发生营养不良，故在膳食安排时必须合理处理三种供能营养素的比例，使其发挥最佳作用。 2.维生素与矿物质

这两类营养素虽不能供能，但参与酶系统活动或作为其辅酶，对调节体内各种代谢过程、生理活动、维持正常生长发育极其重要。维生素需要量虽极小，但大多数不能在体内合成，必须由食物中获得。维生素可分为脂溶性（维生素A、D、E、K）及水溶性（B族和C）两大类。 （三）水

水为维持生命的重要物质。婴儿体内水分占体重的70％～75％，较成人（60%～65％）为高。年龄越小相对需水量越大，食物量多。蛋白质与无机盐含量高者需水增多。

婴儿喂养

8 Y. ^# H( u9 O+ e（一）母乳喂养

母乳是婴儿（尤其是6个月以下的婴儿）最适宜的食物 1.母乳成分及量

母乳可分为初乳、过渡乳、成熟乳和晚乳。①初乳一般指产后5～7天内的乳汁，质略稠而带黄色，含脂肪较少而球蛋白较多，微量元素锌、白细胞。SIgA免疫物质及生长因子、牛磺酸等都比较多，对新生儿生长发育和抗感染十分重要；②过渡乳是产后7天到满月时的乳汁，含脂肪最高，蛋白质与矿物质逐渐减少；③成熟乳为第2-9个月的乳汁；④晚乳指10个月以后的乳汁，量和营养成分都渐减少。

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2.母乳喂养的优点

, M( v7 [9 ) Q. @0L% E- B- l. ① 营养丰富，易于消化吸收，蛋白质。脂肪和糖的比例适当。A蛋白质总量虽较少，但其中白蛋白多

而酪蛋白少，故在胃内形成凝块小，易被消化吸收；B含不饱和脂肪酸的脂肪较多，供给丰富的必需脂肪酸，脂肪颗粒小，又含较多解脂酶，有利于消化吸收；C乳糖量多，可促进肠道乳酸杆菌生长；D含微量元素如锌、铜、碘较多）铁含量虽与牛乳相同，但其吸收率却高于牛乳5倍，故母乳喂养者贫血发生率低；E钙磷比例适宜（2：1），易于吸收，较少发生佝偻病；F含较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于消化。

! i0 R9 N8 ?9 A$ b,

②母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化。

③母乳含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿脑的发育。

④母乳具有增进婴儿免疫力的作用。A含有SIgA，尤以初乳中为高，起抗感染和抗过敏作用。此外母乳中尚有少量IgG和IgM抗体，B及T淋巴细胞，巨噬细胞和中性粒细胞，也有一定免疫作用；B含有较多的乳铁蛋白可抑制大肠杆茵和白色念珠菌的生长；C其他如双歧因子可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长，抑制大肠杆茵，减少肠道感染。

⑤乳量随小儿生长而增加，温度及泌乳速度也较合宜，几乎为无菌食品，简便又经济。

8 M- g7 ^. B1 K8 _⑥母亲自己喂哺，有利于促进母子感情，密切观察小儿变化，随时照顾护理。

⑦产后哺乳可刺激子宫收缩，促使母亲早日恢复；哺乳期推迟月经复潮，不易怀孕，有利于计划生育；

7 A) k- L\N9 Z哺乳母亲亦较少发生乳腺癌、卵巢癌等。

3.喂养方法

①时间 越早开奶越好，正常足月新生儿出生半小时内就可让母亲喂奶，既可防止新生儿低血糖又可促进母乳分泌。产后母婴同室，按需哺乳，不宜过早加喂牛奶或乳制品，以后根据小儿睡眠规律可每2-3小时喂1次，逐渐延长到3-4小时1次，夜间逐渐停1次。每次哺乳约15-20分钟，根据吸吮能力及生活能力的不同，适当延长或缩短每次哺乳时间，以吃饱为准。 ②方法

为了使乳房尽量排空，以刺激乳汁分泌，每次喂哺时应吸空一侧乳房，再另一侧，下次喂哺则从未吸空的一侧开始，使每侧乳房轮流吸空，否则多量乳汁存留在乳房内，抑制母乳分泌，使乳量逐渐减少。哺乳时应将乳头和大部分乳晕送人婴儿口中，使婴儿口与乳房含接良好，吸收才有效，并可预防乳头较裂。 4.断奶

自4-5个月起可添加一些辅助食品，以补充小儿营养所需，又为断奶作准备。在增加辅食同时逐渐减少哺乳次数，一般于10-12个月可完全断奶，母乳量仍多者也可延至1．5-2岁，但切忌骤然断奶，以免因小儿不适应其他食品而引起摄食量突然减少，甚至发生营养不良。 （二）人工喂养

Q3 _3 B ]6 S% }母亲因各种原因不能喂哺婴儿时，可选用牛、羊乳，或其他兽乳，或其他代乳品喂养婴儿，称为人工喂养。但不要轻易放弃母乳喂养，应尽量鼓励母乳喂哺至少到4个月，尤其要强调让新生儿吃到最初1周内的初乳。

常用乳制品及其调配方法

可根据当地习惯与条件选用动物乳，牛乳为最常用者。

1.牛奶 ①牛奶成分：牛奶蛋白质含量虽较人乳为高，但以酪蛋自为主，在胃内形成凝块较大，不易消化。其所含脂肪以饱和脂肪酸为多，脂肪球大，又无溶脂酶，消化吸收较难。牛乳所含乳糖较人乳为少，故喂

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食时最好加5％-8％的糖。其矿物质成分较高，不仅使胃酸下降，且加重肾溶质负荷，不利于新生儿、早产儿及肾功能较差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，含铁量虽与人乳相仿，但其吸收率仅为人乳的1/5。 ②牛奶制品 A全脂奶粉：是将鲜牛奶浓缩、喷雾、干燥制成，按重量1：8或按体积1：4加开水冲调成乳汁，其成份与鲜牛奶相似；B蒸发乳：是鲜牛奶经蒸发浓缩到一半容量，高温消毒，装罐保存，加等量开水即成全脂牛奶；C酸奶：鲜牛奶加乳酸杆菌，或稀盐酸、乳酸、柠檬酸制成，其凝块细，酸度高，易于消化吸收；D婴儿配方奶粉：全脂奶粉经改变成分使之接近人乳，适合于年幼婴儿喂养；E甜炼乳、麦乳精等因含糖太高不宜作为婴儿主食。

③牛乳量计算法：婴儿每日牛乳需要量个体差异较大，可根据具体情况增减。一般按每日能量需要计算：婴儿每日需能量0．4-0．5MJ（100-120kcal）／kg，需水分15Oml／kg 。100ml含8％糖的牛乳约供能量0．4MJ（100kcal），其中牛乳100 ml供能0．29MJ（70kcal），糖8g供能0．13MJ（32kcal），故婴儿每日需加糖牛奶100-120ml/kg。全日奶量可分为5次喂哺，一般小儿全日鲜牛奶量以不超过800m1为宜，能量供应不够时可增补辅助食品。

2．羊奶 其成分与牛奶相仿。但其叶酸含量极低，维生素B12也少，故羊乳喂养者应添加叶酸和维生素B12，否则可引起巨幼红细胞性贫血。

3.代乳品 以大豆为主的代乳品，其营养价值较以谷类为主的好，因大豆含蛋白质量多质优，氨基酸谱较完善，含铁亦较高，但脂肪和糖较低，供能较少，钙也少。制备时补足其所缺成分，可作3-4个月以上婴儿的代乳品，对3个月以下婴儿最好不用豆类代乳品，因不易消化。 （三）辅助食品的添加

不论母乳喂养、人工喂养或混合喂养婴儿，都应按时添加辅食。 1.添加辅助食品的原则

①从少到多，使婴儿有一个适应过程；②由稀到稠；③从细到粗；④习惯一种食物后再加另一种，不能同时添加几种；⑤应在婴儿健康、消化功能正常时添加。

2.添加辅助食品的顺序根据小儿生长发育所需及消化吸收功能的成熟情况，按月 龄顺序增加各类辅食。

三、 营养不良

* Q0 t5 ?2 }+ - X* E! T: A& C0 U j+ t( \\# p, D

营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。其临床特征

为体重下降，渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少，常伴有各器官不同程度功能紊乱。以能量供应不足为主的称为消瘦型，以蛋白质供应不足为主的称为水肿型。

（一）病因

1. 喂养或饮食不当

如果能量和蛋白质摄入不足即可致病。

# r( V* g+ U3 }. 2.疾病诱发

5 \\) [9 j% w6 [9 j( Y最常见者为消化系统疾病或先天畸形，如婴幼儿腹泻，肠吸收不良综合征、唇裂、腭裂等，急、慢性传染病，肠道寄生虫病，长期发热，恶性肿瘤，先天不足或生理功能低下（早产、双胎）等均可引起营养不良。

1 s, b. H' [4 U5 S5 y6 （二）临床表现

) w0 E' c Z3 f1 E# e! w. W4 }体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐渐减少或消失，首

先为腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。随营养不良程度加重，除体重减轻、皮下脂肪减少更明显外，逐渐出现全身症状及生化代谢改变。重度营养不良时皮下脂肪消失殆尽、皮包骨样、面如老人，反应差、呆滞，肌肉萎缩、肌张力低下，低体、温、脉搏缓慢，心电图呈低电压、T彼可低平。

$ j\$ a. B不同程度营养不良的特点（婴幼儿）

13

j( N5 S! ]$ C( p% ?6 o/ A3 T营养不良程度

) @/ n1 L/ p* z, a( ?

Ⅰ度（轻） Ⅱ度（中） - s& P- @) H+ K! J! E. d# eⅢ度（重）

6 K6 R7 S1 x- P# U* o! L0 G

体重低于正常均值 15％-25％ 25%-40% 40%以上 腹部皮褶厚度 0．8-0．4crn 0．4cm以下 消失 身长 尚正常 低于正常 明显低于正常 消瘦 不明显 明显 皮包骨样 皮肤 尚正常 稍苍白、松弛 苍白，干皱，弹性消失 肌张力 基本正常 弹性差、松弛

肌肉萎缩，肌张力低下 精神状态 稍不活泼 萎靡或烦躁不安

呆滞，反应低下，抑制与烦躁交替

（三）并发症

1.营养性贫血 最多见为营养性缺铁性贫血，亦可见营养性巨幼红细胞性贫血或二者兼有。2.各种维生素缺乏 常见者为维生素A缺乏，也有维生素B、C的缺乏。

3.感染 4.自发性低血糖 可突然发生。 （四）预防与治疗 1.预防 ①合理喂养

14

大力提倡母乳喂养，早产儿和低出生体重儿母乳喂养更为重要。母乳不足或无母乳喂养时应采用合理的混合喂养或人工喂养，尽量以牛，羊乳类或奶粉喂哺婴儿，冲调应合宜，不能过稀，切忌单纯用淀粉类喂养婴儿，亦不宜用麦乳精、炼乳喂哺。随年龄增大，逐渐添加各种辅助食品，尤其应注意补充优良蛋白质。 ②合理安排生活制度 ③及早纠正先天畸形 ④防治各种疾病 2.治疗

要及早发现轻症，防止其发展为重症，不论轻重，首先要找出发病的主要原因，去除病因和调整饮食应同时进行。

①去除病因加强护理 应查明原因，积极治疗原发病，迅速改进喂养方法。 ②调整饮食及补充营养物质

A轻度营养不良：热量自0．5MJ（120kcal）／（kg·d），蛋白质自3g/（kg·d）开始，逐渐增至热量0．63MJ（150kcal）／（kg·d），蛋白质3.5-4.5g/（kg·d）,待体重接近正常后，再恢复至小儿正常需要量； B中度营养不良：热量自0．25MJ(60kcal)/（kg·d），蛋白质2g/（kg·d）,脂肪1g/（kg·d）开始，逐渐增加，约：1周后增至热量0．5MJ（120 kca1）／（kg·d），蛋白质3g/（kg·d），脂肪1．8g/（kg·d），以后按轻度营养不良同样步骤调整；

C重度营养不良：热量自0．17MJ（40kcal）／（kg·d），蛋由质1．3g/（kg·d），脂肪0．4g/（kg·d）开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。饮食选择时应选择小儿易消化吸收又含有高热量与高蛋白质的食物。除乳类外，可用蛋、鱼、肝、瘦肉等，热能不够时可在食物中加少许植物油，此外应给予充足的维生素和矿物质。必要时可给予要素饮食或静脉高营养治疗。 ③促进消化和改善代谢功能

给予各种消化酶以助消化，补充缺乏的维生素和微量元素（如A、B、C、锌、铁等）。

④处理各种并发症

三、 四、维生素D缺乏性佝偻病

本病是由于维生素D不足所致的一种慢性营养缺乏病，主要见于3岁以下婴幼儿。 （一）病因

1.日光照射不足 2.维生素D摄人不足

3.食物中钙、磷含量过低或比例不当4.维生素D的需要量增加 5.疾病或药物影响 （二）临床表现

本病好发于3月-2岁的小儿，主要表现为生长中的骨骼改变、肌肉松弛和非特异性神经精神症状。临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期，初期和激期统称为活动期。 1.初期

多为3个月左右发病，主要表现为非特异性神经精神症状，易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、多汗（与季节无关），因烦躁及头部多汗至婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。此期常无明显骨骼改变，X线片检查多正常，或仅见临时钙化带稍模糊。血生化检查改变轻微：血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30-40），碱性磷酸酶增高或正常。 2.激期

除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。骨骼改变往往在生长最快的部位最明显，故不同年龄有不同的骨骼表现。 ①骨骼改变

9 | z9 T! p\% C- [) M( t% $ L3 H* [ @/ H8 I( _' l( q9 g* _! n- z1 \\\( D2 [, I0 a7 @& j5 @( b0 b+ C! b) Z$ m0 m- D& / Y! \\6 G6 W5 E& o: I\3 {0 [% Z& m' G7 }: @9 o\ 15

袭性细菌、寄生虫（梨形鞭毛虫）等肠道内感染；肠道外感染；喂养不当等非感染性因素，多为腹泻，或伴脱水症状。应与以下疾病鉴别： ①生理性腹泻

②导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病

2.大便有较多的白细胞者 表明结肠或回肠末端有侵袭性炎症病变，常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒症状。仅凭临床表现彼此难以区别，必要时做大便细菌培养，细菌血清抗体和毒性检测。尚需与下列疾病鉴别。 ①细菌性痢疾

常有痢疾接触史，大便细菌培养可以鉴别。 ②坏死性肠炎

中毒症状严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐。高热。病初大便为黄色稀便或蛋花汤样，隐血试验强阳性。逐渐出现暗红色糊状或赤豆汤样血水便。重症常出现休克。腹部X线片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。 ③阿米巴痢疾

大便中虽有白细胞，其量较少，但有大量红细胞，可查到阿米巴滋养体，无明显全身中毒症状。 （六）治疗

治疗原则包括：调整和早期饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理。 1.饮食方法

2. 护理 对感染性腹泻应注意消毒隔离。 3. 控制感染 六、 [问答题]

1.感染性腹泻病的病原有哪些？简述其主要的致病机理

2.在适当的输液方案治疗中予纠正脱水，酸中毒的过程中，为什么有时会出现抽搐？ 3.何谓腹泻病的消化功能紊乱？ 4.真菌性肠炎 5.人类轮状病毒肠炎

6.脱水评估标准有哪些项目？应如何掌握？ 7.简述腹泻病的诊断程序

8.腹泻病患儿大便中有较多的白细胞时应如何确定其病原体？ 9.腹泻病轮状病毒的病原体如何确定 10.何谓吸收不良综合征？ 11.试述腹泻病的分类命名

12.静脉滴注补充钾盐应注意什么？ 13.简述急性腹泻病的治疗方案 14.试述迁延性腹泻病的治疗

15.急性出血性肠炎的发病原因是什么

16.怎样诊断急性出血性肠炎？应与哪些疾病相鉴别？ 17.急性出血性肠炎的手术指征？ 18.急性出血性肠炎的治疗？ 19.致病性大肠杆菌？

20.何谓粘附因子(或称定植因子)？ 21.菌群失调？

22.何谓不耐热肠毒素？ [名词解释]

: `2 i% Q/ F! M( Y\% e% u. V\$ |\' T0 q1 t3 x3 F# s* e0 w# E+ Z( t! M$ f& B \\$ j& `: J* k! ^# W- K% @4 b% a2 d% a7 J9 M7 d/ g( b5 J$ p1 U8 D$ : z! T, z Hz& D9 n3 A7 l3 x1 j, S( p0 A9 {, G' Y5 C$ P) `. V# e% t6 K( Z2 d\5 U% k& s s4 j! I7 W2 E6 X8 z$ X/ M. R) y( t 21

1.重型腹泻病 2.轻型腹泻病 3.生理性腹泻

4.口服补液盐(ORS) 5.急性坏死性肠炎 [填空题]

1.急性坏死性肠炎主要表现为________、_______、________、________、________、_________. 2.小儿腹泻，病毒感染多见为__________，细菌感染以__________为多见。 3.非感性腹泻病包括：________、______、______、________.

4.感染性腹泻病由寄生虫引起者包括：______________、______________、______________。 5.引起腹泻的主要的腹泻源性大肠杆菌有_____、______、_______及______. 6.近年确认引起腹泻病的病毒有________、______、_______.

7.腹泻病患儿，发病机理为__________，__________，__________，__________. 8.高渗性脱水血清钠在__________范围。 9.等惨性脱水血清钠在__________范围。 10.低渗性脱水，血清钠在__________范围。

11.腹泻病按病程分型：急性__________以内，迁延性__________， 慢性__________以上。 12.腹泻酸中毒的临床表现为_____、_______、_______、________、_______改变不明显。 13.低钾血症的心电图改变__________、__________、__________。

14.脱水依程度分为__________、__________、__________，依性质分为__________、__________、__________。

15.腹泻病临床根据____________________，分为____________________、____________________。 16.腹泻病多见于__________年龄小儿。

17.致病性大肠杆菌肠炎发病季节以__________月份为多，大便多呈__________。

18.秋季腹泻主要由__________引起，多发生在__________月份。大便多呈__________。 19.急性坏死性肠炎，多见于________儿童，_________季发病率较高。 20.急性坏死性肠炎可能与______________及________________等有关。

21.急性坏死性肠炎一般分为__________、__________、__________和__________等，各型可以转化或合并出现，严重者均可出现中毒性休克。

22.急性坏死性肠炎的X线检查，应避免做__________或__________检查，以免肠穿孔。

23.急性坏死性肠炎患儿的血培养可有__________生长，厌氧菌培养多数可分离到__________。 24.急性坏死性肠炎可能与____________________及其所产生的____________________有关。 [病例分析]

1.患儿1岁2个月， 腹泻8天，每天10余次，黄色稀水便，体检：体重10kg，精神萎靡，皮肤弹性极差。前囟及眼窝明显凹陷，血压偏低，四肢冰冷，可见皮肤花纹，血清钠125mmol/L，血清钾2.8mmol/L，请作出诊断并制定第一天的补液方案。

2、患儿，女性，1 岁。主因呕吐、腹泻3天入院。3天前先有发热，体温最高达39℃，服退热药后发热可消退。随之出现呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3～5次。大便变稀，量多，淡黄色，渐转为水样，蛋花汤样，无特殊臭味，每日10余次。无咳嗽，无喘促，每日排尿1次。口渴多饮，不进食物。服“消炎药”末见好转。体格检查：T 36.5℃，神志清楚，精神萎靡。皮肤弹性较差，干燥。浅表淋巴结无肿大。前囟已闭。眼窝明显凹陷，哭时少泪。口唇干燥。心音有力，节律规则，心率136次/min。双肺呼吸音无异常。腹平软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脏于肋下2.0cm，脾脏未触及，肠鸣音活跃。四肢活动自如，双手指较凉。神经系统无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞总数：8.5×109/L，中性粒细胞：45%，淋巴细胞：55%。便常规：为水样便，白细胞

22

0-3个/HP。血HCO3-为18 mmol/L。 参考答案 [问答题]

1.（1）病毒性：人类轮状病毒、诺沃克病毒、埃可病毒11、14、18型、柯萨奇病毒、腺病毒、呼吸道肠道病毒及冠状病毒等 （2）细菌性：大肠杆菌、霍乱杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌，空肠弯曲菌、埃希大肠杆菌属、 痢疾杆菌属等。

（3）原虫性：梨形鞭色虫、结肠小袋虫，阿米巴等 （4）真菌性：白色念珠菌 致病机理：

一、细菌毒素作用 肠道致病菌产生肠毒素，可引起肠炎，产生两种毒素：

①、为不耐热肠毒素与小肠上皮细胞膜的受体结合，并激活腺苷酸环化酶，使细胞内的ATP转变为CAMP使CAMP增加导致肠液中水和CI-的再吸收减少，肠液中钠、氯、水分的总量明显增多超过结肠吸收限度而导致腹泻。

②、为耐热肠毒素通过激活腺苷酸环化酶而使GTP转变为CGMP，使小肠分泌增加引起腹泻。 二、病原菌侵袭 如痢疾杆菌及侵袭型大肠杆菌可侵袭小肠或结肠肠壁，使肠粘膜发生充血、水肿、渗出、甚至发生溃疡而出现粘液脓血便，以及全身中毒症状。

三、病毒感染 如轮状病毒侵入小肠壁绒毛上皮细胞使绒毛缩短或细胞破坏。致使肠壁吸收水和电解质的功能发生障碍。同时双糖酶活力降低，尤其是乳糖酶亦受影响，食物中的碳水化合物被分解吸收而在肠腔内形成高渗物质结果出现水样腹泻。

2. 脱水酸中毒的患儿，尤其伴有营养不良者，在输液治疗过程中，有时会发生手足抽搐，全身惊厥等症状。这些症状发生的原因，大多认为是由于细胞外液缺Ca所致。血液的酸碱度影响钙的离解作用。由于酸中毒增加了钙的离解作用，可使蛋白结合钙转变为游离钙，因此游离钙往往并不减少，临床上不显示低钙症状。但当酸中毒纠正后，一般游离钙转变为蛋白结合钙，一部分与钠骨骼回吸收，加上血容量的补充使钙的浓度稀释，总钙与游离钙都降低，于是便可能出现抽搐。 3.儿科学P27

4.多见于营养不良患儿或长期应用广谱抗生素患儿，白色念珠菌是最常见的病原菌，主要症状为腹泻，大便稀，黄色，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块，偶有血便。病程迁延，常伴有鹅口疮。镜检可见真菌孢子和菌丝，少量白细胞，红细胞，偶见吞噬细胞，真菌培养阳性。 5.该病毒是引起婴幼儿腹泻的主要原因。病毒由病人粪便排出，经粪口途径传播，80％以上患儿大便中可检出轮状病毒，多见于6个月～2岁的婴幼儿，在我国轮状病毒是婴儿秋季腹泻的主要病原体起病较急，一般无明显中毒症状，病程一般3～8天。 6.脱水评估标准有

1）视诊：一般状况 ，眼窝，口舌，口渴 2）触诊：皮肤弹性 3）诊断

脱水状况分为一，二，三类具体如下 评估项目 一 二 三

1） 视诊 一般状况 良好 烦燥，易激 嗜睡或昏迷，软弱无力 眼窝 正常 下陷 明显下陷 眼泪 有 少或无 无

口舌 湿润 干燥 非常干燥

口渴 饮水正常无渴 口渴，想喝水 只能少量饮或不能饮水

2）触诊 皮肤弹性 捏起后回缩快 捏起后回缩慢(<2\捏起后回缩很慢(>2\

23

3）诊断 无脱水 轻至中度脱水；患儿有 重度脱水；患儿有两个或 两个或两个以上上述 两个以上上述症状或体 症状或体征，其中至少 征。其中至少包括一个所 包括一个所示的症状 示的症状或体征。丢失水 或体征。丢失水分占体重 分大于体重的10％ 的3～10％

7.凡大便性状有改变如稀便，水样便，粘液便或脓血便及大便次数增多，即可诊断为腹泻病。还应判断脱水程序和性质，有无电解质和酸碱平衡紊乱。应尽量寻找病因。

(一)大便无或偶见少量白细胞 表明无侵袭性细菌性肠炎。而是由于受肠毒素或其它因子作用使分泌增加，产生腹泻，如非侵袭性细菌病毒或寄生虫等肠内感染，肠道外感染，及非感染因素所引起肠炎。便需与下列疾病鉴别。 (1)生理性腹泻 (2)吸收不良综合征

(二)大便中有较多的白细胞 表明结肠和或回肠末端有侵袭性炎性病变，由各种侵袭性细菌感染所致，应尽量寻找病原，病原明确后应按病原进行诊断。如细菌性痢疾，致病性大肠杆菌肠炎，轮状病毒肠炎。如感染病因不能明确，则诊断为急性肠炎。 8.儿科学(第4版)P239 9.小儿内科学P.13页 10.小儿内科学P 132 11. ┌肠炎 ┌感染性│痢疾 │ └霍乱

腹泻病│ ┌食饵性腹泻病 └非感染性│症状性腹泻病 │过敏性腹泻病 └其他

12.对缺钾患儿必须及时补充钾盐，但若静脉滴注射时速度太快，剂量太大，浓度太高，反而会导致高血钾造成危险，因此补充钾盐不仅要注意肾脏的排尿功能，而且补充速度不可太快，剂量不可太大，静脉滴入速度一般以每小时不超过20毫当量为宜，滴入浓度不超过0.15～0.3％，口服较为安全，能口服者尽量口服，氯化钾口服对胃肠道刺激较强，因此多采用10％水溶液，饭后服可减少刺激性。

13.要求答出治疗方案一、二、三的应用范围及具体措施，见《小儿内科学》第三版 133～136 14.见儿科学(第4版)P242

15.病因仍不清楚，有以下几种学说 （1）细菌感染与内毒素血症 （2）蛋白质营养不良

（3）饮食因素，进食过多的含有胰蛋白酶抑制物的食物 （4）寄生虫感染可诱发本病 16.诊断

（1）临床表现 腹痛精神萎靡，烦燥，嗜睡，面色灰白等毒血症状。 (2)实验室检查 外周血，血培养及大便隐血 (3)X线检查

(4)必要时可进行直肠镜检查 鉴别诊断 主要与中毒性菌痢，肠套叠，婴儿腹泻，腹型过敏型紫癜，绞窄性肠梗阻及急性阑尾炎，麦克尔氏憩室炎，肠道蛔虫症，蛔虫性肠梗阻等鉴别

24

17.儿科学第3版P168

18.(1)禁食 直至便血消失，腹痛缓解为止 (2)维持水电解质平衡及补充营养 (3)抗休克

(4)必要时短期应用肾上腺皮质激素 (5)抗菌药物的应用 (6)胰蛋白酶的应用 (7)静注抗毒血清 (8)中医治疗

(9)内科治疗无效且逐渐加重者；或疑有肠穿孔，肠坏死加剧者；大量出血不止，或休克严重经治疗无效，危及生命者可行手术治疗。

19.致病性大肠杆菌在国内多于夏季流行，有病原意义的在国内已发现有十几型，包括散发与流行病例，以O111，O55和O126为最多。致病性大肠杆菌产生肠毒素，并可通过细菌的联接或病毒的中介传递使其它无毒性的大肠杆菌也获得了产生毒素的能力而具有致病性。

20.粘附因子(CF)又称稳定植因子抗原Coloniation factorantigtn，CFA，包括CFAI和CFAⅡ附着在小肠粘膜上进行繁殖；同时，它产生肠毒素作用肠上皮细胞。 21.正常情况下，人的肠道中寄生着多种细菌，它们对人体无害或致病力极弱，通常并不引起疾病，称正常菌群。这些菌群在种类和数量上都相互制约，相互依存，形成一个生态学均势。一旦机体内环境发生变化，如受精神，营养，药物，创伤等因素的影响，特别长期或大量应用广谱抗生素，这种生理性组合可遭到破坏而产生另一种病理性组合，临床上称为菌群失调。

22.不耐热肠毒素(labile Toxin)，与小肠上皮细胞膜上的受体(神经节苷脂，GM)结合，并激活腺苷酸环化酶，使细胞内的ATP较变为CAMP致使CAMP增加，使肠液中水和氯的再吸收减少，肠液中钠，氯，水分的总量明显增多，超过结肠吸收限度导致腹泻。 [名词解释]

1.多因肠道感染而急性发病，或由轻型或中型转化，除胃肠道症状外并有全身中毒症状及水，电解质紊乱。

2.无脱水及中毒症状，仅大便次数略为增多。

3.常见于6个月以下小儿，生后不久即有大便次数多，常有湿疹而无其他症状，生长发育不受影响。

4.组成成分为氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，无水葡萄糖20.0g，加水至1000ml.用于轻，中度腹泻病患儿，简便易行，疗效较好。

5.急性坏死性肠炎是以小肠为主的特发性急性坏死性炎症。伴广泛性出血。以腹痛，腹胀，腹泻与便血为主要临床表现，病情发展迅速，常出现中毒性休克，严重威胁患儿生命。 [填空题]

1. 腹痛 呕吐 腹泻 腹胀 血便 毒血症 2.轮状病毒 大肠杆菌

3.食饵性 症状性 过敏性 其他 4.梨形鞭毛虫 结肠小袋虫 蠕虫 5.ETEC. EIEC. EPEC. EHEC

6.人类轮状病毒 诺沃克病毒 埃可病毒

7.消化道功能紊乱 细菌毒素作用 病原菌侵袭 病毒感染 8.>150mmol/L 9.130～150mmol/L 10.<130mmol/L

25

11.2周 2周至2个月 2个月

12.精神萎靡 呼吸深化 口唇樱红 <6日 呼吸节律 13.出现U波 S-T段低平 T波倒置

14.轻度脱水 中度脱水 重度脱水；等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 15.有无脱水，电解质紊乱症状 轻型腹泻 重型腹泻 16.2岁以下

17.5～8 黄绿色蛋花汤样

18.轮状V感染 10～11月 苍色水样便 19. 3～9岁 春夏季

20. β肠毒素 非特异性超敏反应 21.腹泻型 便血型 肠梗阻型 腹膜炎型 22.钡餐 钡剂灌肠

23.非特异性细菌 产气荚膜杆菌

24.C型产气荚膜梭状芽胞杆菌 β毒素 [病例分析]

1.（1）入院诊断：腹泻病；低渗性脱水(重度),低钾血症 （2）补液方案:

补液总量:180X10=1800ml

首批扩容:用2:1等张含钠液15~20ml/kg,约10X20=200ml,30~60分钟进入 继续补液:用4:3:2液,速度前8~12小时入700ml,后12~16小时入900ml. 见尿补钾.

2、入院诊断：秋季腹泻；脱水 （1）诊断依据：

①患儿年龄为1岁，秋季发病；

②呕吐，随之腹泻，水样及蛋花汤样便，无异味，尿量明显减少； ③精神萎靡，眼窝明显凹陷，少泪，口唇干燥，双手指凉； ④便常规：白细胞数0～3个／HP，血HCO3基本正常。

（2）脱水的性质可以通过检测血清钠含量来区别。血清钠在130～150mmol／L为等渗性脱水；血清钠<130 mmol／L为低渗性脱水；血清钠＞150 mmol／L为高渗性脱水。 （3）腹泻患儿出现低血钾的原因： ① 呕吐和腹泻丢失钾；

② 进食少，钾摄入量不足；

③ 虽然尿量减少，但仍经肾脏排出一定量的钾；

④ 补液后血钾被稀释，输入的液体中葡萄糖合成糖原消耗钾，酸中毒被纠正后钾由细胞外向细胞内转移。

补钾的原则是有尿补钾。有尿是指治疗前6小时内排过尿，或输液后排尿，或输液后膀胱区叩诊浊音证实有尿。

一般患儿按每日3～4mmol／kg补钾，缺钾明显者4～6 mmol／kg。轻度脱水分次口服，中重度脱水静脉补充。氯化钾静滴浓度不得超过0.3％。补钾的时间为4～6天，缺钾明显者可适当延长

呼吸系统疾病

七、

一、解剖生理特点

26

呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管。会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。 （一） 解剖特点

1.上呼吸道 婴幼儿鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽部亦较狭窄而垂直。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则较少见。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。

2.下呼吸道 婴幼儿的气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，易因感染而充血。水肿，分泌物增

加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠人右支气管内。

小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。

3.胸廓 婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大；呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气。换气，易因缺氧及二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大，因而吸气时肺扩张受到限制。纵隔周围组织松软，富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。

! ]. f9 c* d8 `$ `& `/ i$ ( S/ N2 L! E0 n# f8 }8 A s' e9 u5 o\2 K- a8 x\{\|/ d2 R8 [4 v0 # P2 M7 [/ |) X. j8 Y$ z! G.H3 K ]5 o# G（二）生理特点

0 G4 ^! Z$ v4 _4 g21.呼吸频率与节律 小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到一定限制，只有

增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。 2.呼吸型 婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，

呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。 3.呼吸功能的特点

①肺活量 系指一次深吸气后的最大呼气量，小儿约50~70ml/kg。在安静时，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴儿则需用30%左右，说明婴幼儿的呼吸潜在力较差。 ②潮气量 系指安静呼吸时每次吸人或呼出的气量。年龄越小，潮气量越小。

③每分钟通气量 指潮气量乘以呼吸频率。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面积计算与成人相近似。

④气体弥散量 二氧化碳的排出主要靠弥散作用，CO2弥散速率比O2大，故比O2易于弥散。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比成人小，故气体弥散量也小。但以单位肺容积计算则与成人近似。

⑤气道阻力 气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。管道气流阻力与管腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于成人，随气道管腔发育而递减。

从上述小儿呼吸功能特点看，各项呼吸功能的储备能力均较低。当患呼吸道疾病时，较易发生呼吸功能不全。

4.血液气体分析 新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可作血气分析以了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。

. b5 x) z0 @& p6 u& M8 i% q6 V( j% F\?' z 27

（三）呼吸道免疫特点

小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩

功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。 八、 二、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection， AURI）简称上感，俗称“感冒”。是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。 （一）病因

病毒所致者占90％以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、 柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。

婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖特点和兔疫特点易患呼吸道感染；此外，营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、护理不周、环境因素等均可诱发本病。 （二）临床表现

本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。 1.一般类型 上感常于受凉后1~3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适、发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐。腹泻、烦躁，

甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。

体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

病程约3~5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。 2.两种特殊类型上感

①疱疹性咽峡炎（herpangina） 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。急起高热，咽痛，流涎，畏食，呕吐等。体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。 ②咽-结合膜热（pharyngo-conjunctival

fever）病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1~2周。

婴幼儿并发症较为多见。上呼吸道炎症波及邻近器官及（或）向下蔓延，可引起中耳炎、鼻窦炎、泪囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。年长儿若患链球菌性上感可引起急性肾炎、风湿热等疾病。 （三）诊断及鉴别诊断

根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。

1.流行性感冒 为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。

2.急性传染病早期 上感常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观 察病情演变加以鉴别。 3.急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。 （四）治疗

1.一般治疗 休息、多饮水，注意呼吸道隔离，预防并发症。

( b4 e0 V: e* K1 V3 Q, p) h# B# x( V/ {8 i( x4 R: h: A$ x\( [8 K/ {* s) E& B O* y6 _0 g$ g4 u4 g6 F7 G5 F8 N3 jJ1 r, D4 P+ f0 C: P+ . f2 D+ `1 t9 p. F: M& x2 h. L1 |3 q- Q! Y: ?\' B6 s& ^% B9 a6 A6 Q' B6 ? g. q' y* Z0 r3 G f3 C6 l5 T- p7 @% E5 [' x3 G: p5 Z$ D5 @9 C# M0 L$ M/ [4 [% |& s! x 28

2.全身治疗 用抗病毒药物双嘧达莫（潘生丁，persantine）、三氮唑核苷（病毒唑，virazole）。抗菌

药只用于病情较重有继发细菌感染或发生并发症者，常用药物为复方新诺明、青霉素。 3.局部治疗

（五）高热惊厥及其处理

1.高热惊厥（febril convidsions） 年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2%~8％，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月～3岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：①多见于6月～3岁小儿，6岁罕见；②患儿体质较好；③惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感；④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。30%~50％患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约2％～7％可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续15分钟以上者。 2.高热惊厥的处理

①一般治疗 保持安静及呼吸道畅通。严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。 ②制止惊厥 对症治疗 ④病因治疗 3.预防

高热惊厥患儿在日后发热时最易惊厥，故应教会家属如何进行物理降温和及时使用安乃近滴鼻。对不典型高热惊厥患儿除用上述方法降温外，还可用地西泮0．5mg/kg

肛门灌肠；也可考虑每日口服苯巴比妥3~5mg/kg数周至1～2年，以免复发。对癫痫患儿应按发作类型按时服药2~4年，再逐渐减量、停药 九、 三、肺炎

(一)分类

由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：

1.病理分类 按解剖部位分为：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎等。 2.病因分类

①病毒性肺炎 经大量研究证实，合胞病毒居首位，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。

②细菌性肺炎 有肺炎链球茵、链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌（流感杆菌、肺炎杆茵、大肠杆茵、绿脓杆菌等）及厌氧菌等。 ③支原体肺炎 肺炎支原体为主。

④衣原体肺炎 沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。

⑤真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。 ⑥原虫性肺炎 卡氏肺囊虫为主。

⑦非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。 3.病程分类 急性（1月以内）、迁延性（1~3月）、慢性（3月以上）。 4.病情分类

①轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。

②重症 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。 临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名。 （二）常用病原学检查方法 1．病毒病原学检查 ①病毒分离和鉴定 ②血清学检查

( v( U2 @4 o7 m( i# C/ P& H+ t& n5 H9 ] i3 Y2 l% _5 Q- m) D+ }/ y0 D+ }+ ?0 N6 y1 w, Y$ [- |3 T/ n\J6 x* N9 `6 F0 V! G$ E* R% c\4 J6 E2 [/ o. A: a, a* P% F! y- s- I9 U/ W8 R( w$ K( n2 l' D( D( i% L2 [, H$ B2 z8 h! i ^& Y, ^# A0 Y6 S9 I5 T) \\* t+ e& a( }7 w, ]1 ^ a+ [6 a/ x+ w\}. d7 _, A2 ^. d 29

③快速诊断：快速诊断技术有两大类，一类是直接测定标本中的病毒抗原或病毒颗粒；另一类是测定感染急性期出现的特异性IgM抗体，以判断抗原。前者有免疫荧光法。免疫酶标法、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法等；后者有IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法。采用上述方法，一般可于4小时内得出结果。 2．细菌病原学检查 小儿细菌性肺炎血培养仅10％的阳性结果。经纤维支气管镜取痰作培养虽较可靠，但难推广。近年应用细菌抗原检测小儿肺炎病原的发展较快，以免疫学方法检测体液内抗原可以证实相应细菌感染的存在，从而可快速、特异地作出病原学诊断。常用的抗原检测方法有对流免疫电泳法、协同凝集法、乳胶凝集法等。其中以对流免疫电泳法较为特异；协同凝集法及乳胶凝集法较为敏感。

鲨珠溶解物试验：鲨的血细胞浸出液能与极微量的革兰阴性细菌内毒素起反应而形成凝集，有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断。 3.其他微生物病原学检查 ①肺炎支原体

A咽拭子培养分离肺炎支原体 B冷凝集试验

C血清抗体测定 常用方法有补体结合试验、间接血球凝集试验、酶联免疫吸附试验等。 D抗原检测 ②沙眼衣原体

A抽吸鼻咽分泌物：用HeLa-229细胞和McCoy细胞进行衣原体分离和培养。 B从感染局部直接涂片吉姆萨染色：可发现细胞内包涵体，有一定诊断意义。 C微量免疫荧光法进行血清学检测：抗衣原体IgM抗体滴度>1：16时有诊断价值。 十、 四、支气管肺炎

（一）病因

肺炎的主要病原在发达国家是病毒，而在发展中国家则以细菌性肺炎常见。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。 （二）临床表现 1．呼吸系统

轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。

①发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫；③气促：常见于发热，咳嗽出现之后，呼吸频率每分钟达40~80次，鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸，三凹症，唇周发绀。肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿罗音，叩诊无异常发现。若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。

2．循环系统 常见者为心肌炎及心力衰竭，前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时有：①心率突然>180次／分；②呼吸突然加快，>60次／分；③突然极度烦躁不安，明显发甜，面色苍白发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝迅速增大；③尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。

7 M# s8 H4 N4 P* {. D2 g$ D4 g6 o5 @, y4 E' e3 i$ ]: Y7 l+ x8 }! h' 2 z% O6 f4 j8 X( b, V2 w$ i @7 P+ M+ E8 v: q7 L$ d* w) _1 B3 _: , U) R, D/ J6 f( d8 N1 m! $ s9 E & p2 g# m# t# g4 H X, j6 7 m4 9 }.w& P1 }+ t( U#r- |+ ]$ _) e: A* w/ I7 j

5 F2 e1 V6 N, B2 |, M 3．神经系统

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8 i4 r\轻度缺氧表现为烦躁或嗜睡。脑水肿时出现嗜睡、凝视、昏睡、昏迷、

反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝消失。

s2 G' b5 }1 }0 S2 L0 s7 30

4. 消化系统

常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹，腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大使隐血阳性或排柏油样便。

5．X线检查 早期可见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心隔区居多，可伴有肺气肿或肺不张。斑片阴影亦可融合成片。若并发脓胸，早期示患侧肋隔角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔及心影向健侧移位。肺大疱则见完整的薄壁、无液平面的大疱。支原体肺炎患儿肺门阴影增浓较突出。 （三）并发症

早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症。 1，脓胸（empyema） 2．脓气胸（pyopneumothorax） 3．肺大疱（bu11ae） （四）外周血检查 1．白细胞检查

2．中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定 （五）治疗

积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。 1．一般治疗 2．病原治疗 按不同病原体选择药物。

①抗生素：使用原则：A依病原菌选用敏感药物；B早期治疗；C联合用药；D选用渗入下呼吸道浓度高的药物；E足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。

WHO推荐4种第1线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素（amoxicillin）。其中青霉素是治疗肺炎的首选药；复方新诺明不宜用于新生儿；氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗菌素。推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素（oxacillin）或邻氯青霉素(cloxacillin)和庆大霉素，适用于临床疑为金葡菌肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。 我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄（先锋霉素Ⅳ）。头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看，第1代头孢菌素对革兰氏阳性球菌作用较强；第2代比第1代抗菌谱广，包括革兰氏阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗革兰氏阴性杆菌的作用。

大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿齐霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体肺炎均有效。 用药时间应持续至体温正常后5~7日；临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。阿奇霉素因半衰期长，每疗程只需用三天。 ②抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有： A三氮唑核苷（ribavirin） B干扰素（interferon） C聚肌胞（polyI;C） D乳清液 3．对症治疗 ①氧疗

②保持呼吸道通畅：包括祛痰剂，支气管解痉剂，吸痰，保证足够液体入量等。 ③心力衰竭的治疗。

④腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，

皮下注射新斯的明每次0．04mg/kg。亦可联用酚妥拉明（0．5mg/kg）及阿拉明（0．25mg/kg）， 溶于10％葡萄糖20~30ml静滴，2小时后可重复应用，一般2~4次可缓解。 ⑤感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。 ⑥纠正体液失衡

. _$ R* x0 + e, Y 31

4．肾上腺皮质激素的应用 5．并存症及并发症的治疗 6．其他

十一、 五、几种不同病原体所致肺炎的特点

（一）病毒性肺炎

+ \\( U! J$ S0 g) T! ( m' U7 f1．呼吸道合胞病毒肺炎（aspiratory syncytial

( @7 `1 J: N. g. L- W6 Hvirus

0 T+ D4 t+ K2 _# g- {3 ]/ ypneumpmia） 它是呼吸道合胞病毒（RSV）所

致。多见于2岁以内，尤以2~6个月婴儿为多。发病季节随地理区域而异。主要病变在毛细支气管，支气管及肺泡亦可累及。临床上除发热、咳嗽和呼吸困难外，喘憋为突出表现。体征以喘鸣为主，肺基底部可听到细湿罗音。严重者可发生心力衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎（bronchiolitis）：有上述临床表现，但中毒症状不严重，胸部X线以肺间质病变为主，常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片阴影或肺不张；②合胞病毒肺炎：病情严重，全身中毒症状较重，呼吸困难明显，肺部体征出现较早，满肺喘鸣音，肺部有细湿罗音，亦称喘憋性肺炎。胸部X线以小片阴影。肺纹理增多及肺气肿为常见。 经远期随访观察，本病继发喘息的患病率为22%~66％，值得注意。

2．腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia） 为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，

11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6~24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发钳等。肺部体征出现较晚，发热4~5日后开始呈现湿罗音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。X线特点：①肺体征不明显时，即可出现X线改变；②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；③病灶吸收缓慢，需数周至数月。 （二）细菌性肺炎

1．葡萄球菌肺炎（staphylococca1

pneumonia）金黄色葡萄球菌致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。以肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿为其病理特点。炎症易扩散至其他部位，如心包、脑、肝、皮下组织等处，引起迁徙化脓性病变。本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急，病情重，发展快。多呈驰张高热，婴儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难，肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿吸音，可合并循环、神经及胃肠道功能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。胸部X线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金葡肺炎的另一X线特征。

2．革兰氏阴性杆菌肺炎（Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP） 由于广泛应用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等， GNBP有增多趋势，此类肺炎多见于新生儿及免疫功能低下者。病情较重，治疗困难，预后较差，以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。大多有发热、咳嗽、呼吸困难，全身中毒症状明显，面色苍白，唇周发绀，病重者意识障碍，甚至休克，肺部湿罗音或实变体征。肺部X线表现多种多样，但基本改变为支气管肺炎征象，或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎性阴影，易见胸腔积液征。 （三）其他微生物所致肺炎

1．肺炎支原体肺炎 病原体为肺炎支原体（MP）是介于细菌和病毒之间的一种原核生物，含有DNA与RNA，无细胞壁。主要经呼吸道传染，占小儿肺炎的20％，在密集人群中占50％。常年皆可发生，流行周期为4～6年。

MP可经血行播散至全身任何器官组织；另外，

$ @8 E |/ O9 B7 o& T, Hr: e( O) G, V9 z\$ R4b7 r0 L6 o1 n: C2 z\5 @' L% E% i% D) x# A3 X* J6 W( f4 K: d% A0 w. l\ 32

MP抗原与人体某些组织存在着部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，形成免疫复

合物，导致多系统的免疫损害。故MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关。已往认为本病多见于年长儿，近年婴幼儿感染率达25%~69%。常有发热，热型不定，热程1~3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠痰，甚至带血丝。肺部体征常不明显。婴幼儿则发病急，病程长，病情较重。以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿罗音比年长儿多。 部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎、格林一巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。肺外疾病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。有人提出：儿童如有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。

X线改变大体分为4种：①以肺门阴影增浓为突出；②支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。

2．衣原体肺炎 衣原体是一种介于病毒与细菌之间的细胞内寄生物，含有DNA或RNA。沙眼衣原体是引起<6个月婴儿肺炎的重要病原，可于产时或产后感染获得，病理改变特征为间质性肺炎。起病缓慢，先有鼻塞，而后出现气促和频繁的间断性咳嗽，一般不发热，肺部可闻及湿罗音。X线呈间质性、双侧性、过度充气或有斑片阴影。有人认为：6个月以内婴儿无热性支气管肺炎应考虑本病。 十二、 [问答题]

119.小儿支气管炎和小儿异物右侧多见的主要原因是什么 120.小儿呼吸困难症状和体征主要包括哪些 121.试述支气管肺炎X线表现

122.简述呼吸道病毒感染应用干扰素的原则要点

123.就婴幼儿呼吸道解剖生理和免疫功能的特点谈小儿易患上呼吸道感染的原因 124.试述普通感冒和流行性感冒临床特点的主要区别点 125.试述疱疹性咽炎的临床表现 126.试述咽结膜热的临床表现特点

127.试述小儿上呼吸道感染伴腹痛者与急性阑尾炎的临床鉴别要点 128.简述小儿哮喘发病机理

129.试述婴幼儿哮喘性支气管炎的临床特点

130.试述小儿支气管哮喘用平喘药物的止喘作用机理(可列图表示) 131.呼吸道病毒的快速诊断技术有哪几种，分别采用哪种方法？ 132.试述小儿肺炎合并心力衰竭的诊断要点

133.试述支气管肺炎患儿应用肾上腺皮质激素的适应征和简要机理 134.小儿呼吸衰竭的治疗原则是什么？

135.试述小儿急性肺炎并发心力衰竭后，强心药物的使用要点。 136.支气管肺炎抗生素治疗的原则是什么？

137试述病毒性肺炎后期继发细菌感染有那些特点(根据那些特点诊断病毒性肺 炎后期继发有细菌感染)

138..试述金黄色葡萄球菌肺炎X线征象 139.简述小儿呼吸次数较成人快的原因 [填空题]

140.肺门包括________________和________________。

141.婴幼儿患咽炎易并发中耳炎的解剖原因是_______________。

142.________是上呼吸道液体中的主要免疫球蛋白_______________是下呼吸道的一种重要免疫球蛋白。

( _- {$ R+ g7 L( X5 |2 v8 q) S- ?* d# e9 F\9 {4 v( k( \\' W7 @7 Q2 f5 x# {# v9 z- w3 }4 v/ T' L* ?+ V\B8 Z7 r$ n8 x+ D' X& r2 _( Z$ C/ s2 H9 n# W/ o8 C# P8 F A: p# _' i% `: C/ g' c _/ _- a! X1 e\% H8 E+ U0 m, Q( k` A4 Q5 v+ A1 |# X 33

143.举出5个上呼吸道炎症状_____，_____，_____，______，_______. 144.急性上呼吸道感染是指______，_______和__________部的感染。 145.小儿急性上呼吸道感染的两种特殊类型是_____________、____________. 146.急性上呼吸道感染患儿出现腹痛与____________或__________有关。 147.小儿支气管哮喘多为______源性哮喘属第___型变态反应。

148.常用缓解支气管痉挛的平喘药氨茶碱的用量是______________kg/次口服或静脉滴注，推注。肾

上腺皮质激素强的松的用量是______________kg/天口服。

149.肺炎的病程分类：急性________；迁延性________；慢性_________。

150.重型肺炎常见的器管功能受累及衰竭有_________、________、________、__________。 151.重型肺炎合并中毒性脑病的病理基础是___________。

152.重型肺炎合并稀释性低钠血症主要是由于__________分泌增加。

153.支气管肺炎常应与哪些疾病鉴别_________、__________、___________。 154.举出5个呼吸困难的症状_____、______、_______、_______、______。 155.呼吸困难体征三凹症是指_______、_______、__________。

156.婴儿肺炎的四个主要征侯是________、________、_______、________。

157.小儿支气管肺炎诊断的五大主要症状体征是_______、_______、_______、______、_________. 158.病毒分离的优点_________，__________，缺点__________，______________。 159.呼吸道病毒快速诊断的优点是_________，_________，________。

160.随着分子生物学技术在呼吸道病原学的诊断中应用，目前主要采用______________，_______________.

161.对呼吸系疾病患儿最好将环境温度维持在________相对湿度在_________。 162.面罩给氧，氧流量为_______，鼻前庭给氧，氧流量为________。

163.影响肺炎患儿预后的非治疗因素有_________，________，__________。 164.金黄色葡萄球菌肺炎易并发______、______、_______、_______。

165.小儿呼吸道合胞病毒感染临床常见的有哪二种类型_________，_________。 166.婴儿因胸部呼吸肌不发达，故主要靠____呼吸。

167.小儿急性上呼吸道感染应与_________、_________、_________注意鉴别。 168.举出三种治疗小儿急性上呼吸道感染的中成药_______、______、_______。 169.重症肺炎小儿腹胀是由于____和_______引起。

170.肺炎按病理可分为_________肺炎______肺炎________肺炎。 171.小儿_______岁后才以胸式呼吸为主。 [判断题]

183.PaO2是反映肺泡换气功能的重要指标。 PaCO2是衡量肺泡通气量的重要指标。

184.功能残气量是指用力呼气后肺内留剩的气量。

185.肺部听诊有哮鸣音者多是哮喘，无哮鸣音不是哮喘。 186.冷凝集试验是肺炎支原体的特异性诊断方法。

187.PCR技术应用于肺炎支原体检测是目前最可靠的方法。 188.肺炎的预后与机体免疫状况有一定的关系。 189.不同的输氧方式氧流量是相同的。

190.小儿肺炎吸氧的指征是青紫、无青紫不需吸氧。

191.支原体感染可见于任何年龄，但支原体肺炎多见于5岁以上儿童。

192.疱疹性咽炎是由细菌引起的。其临床特点是发热、咽痛、咽部充血、局部见疱疹、小溃疡。 193.婴儿患急性上呼吸道感染时常可发生呼吸困难主要是由于呼吸肌发育尚不健全。

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194.小儿急性喉炎多表现为呼气性呼吸困难。 [病例分析]

195、患儿，男性，8个月。3天前起开始发热，体温在37～40.5℃之间波动，咳嗽呈阵发性，有痰咯不出，引发多次

呕吐，呕吐物为胃内容，混有黄色粘液痰。因呼吸困难而就诊。患病以来食欲明显下降。排稀便，一日2～4次，尿量明显减少。无抽搐。既往健康。患儿为第一胎第一产，母孕期健康，足月顺产，生后母乳喂养，规律添加辅食，生长发育过程无异常，预防接种按时进行。家族中无结核、肝炎病例。体格检查：T 39.5℃，P 176次／min，R 66次／min。发育良好，营养中等，热病容，神志清楚，精神烦躁，查体哭闹。皮肤弹性尚好，无出血点，无黄染，颈部和躯干部可见风团样斑丘疹。浅表淋巴结未触及肿大。前囱未闭，约0.5cm×0.5cm，张力不高。鼻翼扇动，口周发绀，呼气伴呻吟。气管位置居中，胸廓对称，肋间隙无明显改变，吸气时可见三凹征。右肺部肩胛下叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可听到中小湿罗音，语音传导增强，无胸膜摩擦音。心音低钝，心率176次／min，心律规整，无杂音。腹略显膨满，无压痛及反跳痛，肝脏于肋下4.5cm，边缘钝，表面无结节，脾脏可触及边缘，肠鸣音减弱。四肢活动自如。双手及双足凉。神经系统检查无异常体征。辅助检查：(1)血常规：白细胞总数5.2×l09／L，中性粒细胞 81％，杆状核粒细胞 3l％，淋巴细胞 16％。(2)胸部X线片显示：双肺门影增强，肺纹理增强，右肺中叶大片密度增高阴影，双侧肋膈角锐利清晰。 196、患儿，男性，12岁。10天来发热，体温37.5～38.5℃，服“扑热息痛片”可退热。伴咳嗽，由声声

干咳发展到刺激性阵咳，痰粘稠。偶有头痛，可以忍受。胸痛较明显。发病以来疲乏无力。食欲下降，尿便正常。曾在当地诊所诊断不详，使用“青霉素”和“先锋霉素V”各4天未见效，同班同学几人有相似表现。既往史：既往健康，无药物过敏史，上小学五年级，无不良嗜好。预防接种均按时进行。父母健康，家族中无结核、肝炎等病例。体格检查：T 38.0℃，P 96次/min，R 28次/min。发育可，营养中等，阵阵咳嗽，神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤未见皮疹、出血点及水肿，浅表淋巴结无肿大。眼结膜充血，巩膜无黄染。口腔无异味，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅰo肿大。气管位置居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸运动对称，肋间隙无变化，无语颤增强区，叩诊音无明显异常，双肺呼吸音无异常，深吸气时双肺底可听到细小湿罗音，偶有干罗音，无胸膜摩擦音。心音有力，心律规则，心率96次/min。腹平软，无肌紧张，无压痛和反跳痛，肝脏和脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。神经系统检查无阳性体征。辅助检查：血常规：白细胞总数10.0×109/L，中性粒细胞 65％，淋巴细胞 35％，血红蛋白 110g/L，尿常规白细胞0～3个／HP。冷凝集试验滴度为1：64(+)。

197、患儿6岁，发热、流涕、咳嗽2天，体温38～39℃，诉耳鸣、头晕、恶心未吐、无痰，浅表淋巴结不大，

咽红，咽峡无疱疹，双肺呼吸音粗，无罗音，心率120次/分、1～2次/分早搏，心前区第一心音低钝，肝、脾肋下未及，下肢不肿，克氏征、布氏征阴性。WBC 7.5×109/L，N 0.72。

十三、 参考答案 [问答题]

119.右侧支气管较直，即其与总气管所成的角较左侧大，细菌、异物较易进入右侧 120.症状：呼吸急促，烦燥不安，口周发绀。

体征：鼻翼煽动，三凹症及继发的心衰体征等

121.肺门纹理增粗，病灶呈小叶性分布可见两下肺心膈角区及肺野中内带小斑片状阴影 122.原则上是在疾病的早期应用(3-5天内)每日或隔日一次肌肉注射连用3-5次即可。

123.1）婴儿鼻腔狭小，粘膜柔嫩，富于血管，易为病原体侵入及扩散，易充血水肿致鼻阻

2）鼻腔，鼻道相对发育不完善无鼻毛，腺体发育不完善不能完全将细菌，粉尘过敏原等截留排出鼻道。

3）缺乏分泌型免疫球蛋白SIgA易感染

4）咽部狭小，耳咽管短、平、宽、炎症易向中耳，眼和下呼吸道扩散。 124.1）流感起病急；

2）有明显流行性，常集体发病；

3）全身中毒症状较普通感冒重，如常有高热、头痛、四肢酸痛；

4）易并发循环、神经系统疾病如，心肌炎，病毒性脑炎、中毒性脑病等。

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