1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施

质量控制管理

病案管理

1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施

丁丽萍 高 翔 傅 兵

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摘要 目的 了解我院病案书写质量的现状,分析归档病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化的管理措施。方法归类、分析。结果

关键词 案率为4.98%。结论

随机抽查2005年10月至2006年6月我院临床各医疗组出院病人的1625份病案进行缺陷统计、重视病案的规范化管理,提高书写质量,保护医患双方的合法权益,防止医疗纠纷的产生。

缺陷分析 干预措施

1625份归档病案中,甲级病案1544份,乙级病案81份,无丙级病案,甲级病案率为95.02%,乙级病病案质量

中图分类号:R197.323 文献标识码:B 文章编号:1006 5253(2007)02 0183 03

病案是医务人员重要的医学档案资料,是对患者疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等情况的客观和系统的记录,它不仅是病人及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据,更是处理医疗事故和医疗纠纷,进行医疗技术和司法鉴定的重要依据。随着 医疗事故处理条例 和 举证责任倒置 等相关法律规定的出台,病案的法律作用被进一步提升。本文对2005年11月至2006年6月归档病案中抽查1625份(占全院病案的10%),进行环节质量和终末质量检查并进行缺陷归类统计,分析探讨病案质量存在的缺陷及有效的干预措施。1 资料和方法1.1 资料来源

2005年11月至2006年6月归档病案中,每月根据各医疗组的出院人数随机抽查2~4份病案,剔除转科病人,要求住院天数在10天以上,外科系统科室必须有二类以上手术。共抽查1625份。1.2 方法

1.2.1 检查标准 按 浙江省住院病案质量检查评分表 ,标

准总分100分,起扣点为0.5分,对病案书写中严重不符合规范的,则扣分值不限。90分以上为甲级病案;80分至89分为乙级病案;80分以下为丙级病案。书写质量评价着重病案的及时性、真实性、规范性和完整性。环节评分分6大类 病案首页 、 入院记录 、 病程记录 、 治疗合理性 、 诊断正确性 、 书写基本要求 ,共17个项目和60项小计。

1.2.2 数据处理 将本组病案的环节和终末质量检查情况及缺陷项目用Excel进行累计、汇总并建立数据库,用SPSS11.0统计软件包以及卡方检验进行数据的统计分析。2 结果与分析2.1 基本情况

该1625份病案中,甲级病案1544份,乙级病案81份,无丙级病案,甲级病案率为95.02%。其中胸外科、内分泌科、肾内科、小儿科和干部科全为甲级病案(见表1、表2)。手术系统科室病案与非手术系统科室病案在级别中的分布,差别无统计学意义(等级资料的秩和检验,u=0.945,P>0.05),说明手术科与非手术科的病案书写质量无差别。

表1 非手术科室病案得分

科室神经内科肿瘤内科心内科呼吸内科血液科内分泌科消化内科肾内科传染科干部科小儿科康复科合计

检查数/份

1199482716943373630312616684

甲级病案份数1148873686743353628312615654

构成比/%

98.593.689.095.897.1100.094.6100.093.3100.0100.093.895.6

份数569320202001

30

乙级病案

构成比/%

4.26.411.04.22.90.05.40.06.70.00.06.34.4

平均分92.4893.1692.4592.5192.5793.8592.3292.9093.0793.6094.2592.8192.87

最高分96.597.595.595.596.096.096.096.095.096.597.096.5

97.5

最低分87.084.085.087.586.090.087.590.088.090.592.587.084.0

作者单位:1 310014 浙江省人民医院病案统计室 杭州市

质量控制管理

表2 手术科室病案得分

科室普通外科骨科妇产科眼科泌尿科五官科脑外科传染科胸外科口腔科肛肠科合计

检查数/份

2441371359873644630423336941

甲级病案份数2341301219569624028423133870

构成比/%

95.994.989.696.994.596.987.093.3100.093.991.294.6

份数

107143426202351

乙级病案

构成比/%

4.15.110.43.15.53.113.06.70.06.18.35.4

平均分91.92.91.93.92.92.91.93.92.92.91.92.

95

3139045541450769599418

最高分96.96.95.96.95.95.95.95.95.95.95.96.000550505555

最低分86.85.87.88.86.86.87.88.90.88.86.85.

055555500055

2.2 病案缺陷统计分析

按手术科室或非手术科室分别统计病案各项得分,两类科室总体得分率无明显差别(u=0.945,P>0.05),见表3。

表3 1625份归档病案的项目缺陷

项目病案首页入院记录病程记录治疗合理性诊断正确性书写基本要求合计

手术科室实得应得得分率分分/%1.4431.3435.6014.391.907.4592.12

2343915

28100

72.0092.1791.2895.9395.0093.0092.12

非手术科室

实得应得得分率分分/%1.3931.5636.0214.481.927.4792.84

234391528100

69.5092.2892.3596.5396.0093.3792.84

出院记录不规范:记录格式不规范;缺入院时阳性体征及重要阴性体征记录;缺主要的诊治经过;缺治疗效果及病情转归评价;缺出院医嘱及复诊时间。

书写的基本要求:病案书写涂改问题突出,有刮、粘、涂等掩盖原有字迹;语言描述不精练、词语间逻辑性差;化验单及检查报告单缺失现象。3 对策与干预措施

3.1 加强法制教育,强化医务人员的法律意识,定期学习 医疗事故处理条例 及相关的法律、法规、规章制度,提高医师的责任心和职业道德心,并使其增加风险和自我保护意识,依法行医,重视病案质量,以减少因病案质量引起的医疗纠纷。3.2 加强病案书写能力的培训,严格按照 病案书写规范 及 浙江省住院病案质量评分表 规范病案书写,对实习生、进修生、新分配人员实施岗前病案书写培训,结合相关纠纷案对医务人员进行不定期的培训。

3.3 加强病案质量网的建设。建立组、科、院3级病案质量监控网,组质控成员由医疗组长、质控医师、护士长组成,(组长是经过院学术委员会讨论、具有副高职称以上的医生担任,质控医师由责任心强、业务基础扎实的高年制主治医师),质控医师负责对医疗组环节质量的实时监控,医疗组长对出院病案进行终末质量监控,并完成由医院制定的出院病案自查表;科质控每月由医务处召集各科主任分手术科室与非手术科室两组进行交叉质量检查,并检查出院病案的质量自查表,对比自查分与检查分,发现问题及时反馈;院质控由业务院长召集组成监控人员,由病案质量委员会及院外病案专家组成,定期对每个医疗组抽查2份归档或现诊病案进行检查。

3.4 加强病案内涵的监控。病案的内涵是病案管理中的重点,也是病案管理的难点,它所含盖的内容往往是医疗纠纷的关键,所以必须检查3级查房是否落实、记录是否详细、治疗是否得当;住院医师的首次病程录是否完整(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划);主治医师的首次查房包括对病史的补充、诊断依据和鉴别诊断的讨论;疑难、危重、抢救病例讨论、检查,主任或高级职称医师是否参加;抢救记录是否及时、完整;病情与护理是否相符;会诊记录是否完整;3类以上手术需进行术前讨论,4类以上手术或新技术开展必须有医务科审批备案;各类告知书规范、风险及防范措施需完善;出院记录必 该资料中乙级病案81份,缺陷具体表现在以下几个方面:

病案首页的完整性、正确性问题:病案首页是诊断与治疗的缩影,是医疗统计的基本信息,从表3可以看出医生重视不够,得分率是所有项目中最低的包括所列内容填写不全或漏项,如身份证号、确诊日期、抢救与成功次数、院感、损伤与中毒外部原因、术后并发症等;诊断书写不正确;出院主诊断选择错误;手术、操作名称填写不全或错误;三级医师有漏签名或代签名现象。

入院记录的正确性、客观性、规范性问题:一般项目不齐全,不正确,有漏项;以体征代主诉,现病史与主诉结合不密切,阳性体征和伴随的症状,有鉴别意义的阴性体征描述过于简单,书写格式和内容不符合规范,与主要诊断有关的既往史、家族史、个人史记录不全或缺陷;专科检查缺乏必须的专科描述记录;诊断顺序位置颠倒,与疾病相关的辅助检查未记录或记录不全;入院记录未在24小时内完成。

病程记录的及时性、客观性、规范性问题:首次病程录记录简单,缺诊断依据及鉴别诊断,诊疗计划过于笼统;病程记录不及时,重要病情、体征变化记录不全或未记录;上级医师查房缺乏对病情分析、判断;对重要化验及阳性检查结果的分析不仔细,阶段小结不规范未按月记录;各类知情告知书的防范措施不具体;疑难、危重、死亡病例讨论不及时、记录简单,抢救时间未记录到分钟。

治疗的合理性、正确性问题:违反用药原则及剂量规定,联合使用高档抗生素无细菌培养或药敏;手术预防抗生素不规范;

质量控制管理

中国医院统计 2007年6月第14卷第2期 185

社,2003:185.

[2] 彭韩伶.2268份病案书写环节质量监控分析[J].中国病案,

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[4] 茹秋梅.对我院归档病案中存在的问题及改进措施[J].中国病

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[5] 范必芬,宋晓漪.我院住院病历书写存在的缺陷及分析[J].中国

病案,2006,7(5):7 8.

(收稿日期:2007 04 05)

3.5 设置重点监控对象,对发生过乙级病案的人员、医疗组、科室要重点抽查,建立奖惩制度。

3.6 规范用药。抗生素的应用一直是患者、家属及医院管理层关心和控制的焦点,预防性使用抗生素必须按照抗生素应用原则,一线用药,对使用二线或以上的抗生素必须填写审批表,需科主任签名同意,特殊用药必须在医务科备案。联合用药必须有细菌培养及药敏,药物的副作用及应用目的必须告之患者。

3.7 提高书写质量,严禁涂改。对进修生、实习生书写病案所作的修改须用蓝或红钢笔双划线,并作修改签名。

参

考

文

献

[1] 刘爱民.医院管理学:病案管理分册[M].北京:人民卫生出版

2001 2005年住院病案质检存在问题及对策

龚小玲

摘要 目的 分析病案质检的存在问题,提出改进意见及措施。方法质检存在的问题进行详细分析。结果

对我院2001 2005年16521份住院病案

提高临床医生思想认识,

16521份病案中共检查出2694份书写不规范病案,缺陷率16.3%,且以2001年

的缺陷率最高(21.0%),2005年的最低(13.0%),显示病案缺陷率有逐年降低的趋势。结论强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度是确保病案质量的重要措施。

关键词 病案 质检 存在问题 对策

中图分类号:R197.323 文献标识码:B 文章编号:1006 5253(2007)02 0185 02

病案不仅是患者疾病发生、发展、诊断与治疗的客观记录,

也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映。随着经济社会的发展,尤其是 医疗事故处理条例 的颁发实施和医疗保险制度的推广,病案的法律效应和作用越来越受到医疗机构和社会各界人士的广泛关注。因此,提高病案的书写质量具有重要的意义。本文对我院2001 2005年16521份病案质检存在问题进行分析,并提出改进意见及措施。1 资料与方法1.1 资料来源 2001 2005年全院住院病案共105574份,其中2001年17774份,2002年18225份,2003年20679份,2004年22740份,2005年26156份。5年质检病案数为16521份,占

表1 2001 2005年抽检病案书写质量

病案数

年份

合计

2001234020022733200331022004363820054708合计16521

甲级( 90分)2233416293706086620662367

乙级(<90分或>75分)

4727161846154

丙级(<75分)

000000

缺陷缺陷率数4914924965097062694

/%211816141316.3

表2 2001年 2005年抽检病案书写缺陷/份

缺陷项目病历首页

住院志病程记录

上级医师查房死亡记录知情同意书出院记录手术记录麻醉单化验单护理记录合计

2001831311032850493453716491

2002799885303282517125259492

2003851088532237181285755496

2004921068048150268109039509

2005125113837818213881529285706

合计4645564362161219779502542694

住院病案总数的15.6%。1.2 质检方法及标准 以 病历书写基本规范(试行) 及 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册 中的 住院病历质量评定标准 为依据,主要针对存在问题,并做好记录和统计。质检内容包括:病案首页,住院志(主诉、病史、查体),病程记录、上级医师查房、知情同意书、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉单、化验单及护理记录等。2 结果2.1 病案书写质量评价(见表1)2.2 病案书写缺陷统计(见表2)

2.3 病案缺陷与科室的关系 本次质检共检出不规范病案2694份,其中非手术科室930份,手术科室1764份。见表3、表4。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/1291.html