安徽省实施《医院感染管理办法》细则

安徽省实施《医院感染管理办法》细则（一）

第一章 总 则

第一条 为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，制定本细则。

第二条 本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。

第三条 医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动。

第四条 我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作。

明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点。

第五条 医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。

第六条 各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章 组织管理

第七条 各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工

作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

医院感染管理核心制度包括：医院感染管理组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。

第八条 医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责，严防医院感染暴发。分管院长是医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实，将其纳入医院质量管理的核心内容和科室综合目标考评之中，常抓不懈，持续改进本单位医院感染管理工作。

第九条 本省二级以上医院或住院床位总数在100张及以上的医疗机构应成立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科，组建医院感染管理监控网络，承担全院医院感染监测和质量管理任务。

100张病床以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门，适当配备专（兼）职工作人员。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

第十条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是：

(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

(二)制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。

(三)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

(四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

(五)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

(六) 负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

(七) 根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

(八) 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每季度一次。

（九）医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。 （十）其他有关医院感染管理的重要事宜。

第十一条 医院感染管理科为独立设置的一级职能科室，并根据医院规模、功能任务配备专职人员。配备的原则是：200－250张床位的医院不少于2人；达到500张床位应不少于3人；1000张床位以上的大型医院不得少于5人。专职人员的专业化结构包括医疗、护理、微生物检验、公共卫生或管理等专业。

医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：

（一）负责对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实情况进行检查和指导。

（二）负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

（四）发生医院感染暴发事件时立即上报、立刻开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

（五）对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时上报医院感染管理委员会处理。

（六）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。

（七）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（八）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（十）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

（十一）组织开展医院感染相关科研工作。本省二级以上医院应建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。

（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。

乡镇卫生院、其他医疗机构分管医院感染的部门或专（兼）职人员，对照上述条款，结合本单位实际，开展医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

第十二条 医务管理部门、护理管理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门在医院感染管理工作中履行下列职责： （一）医务处（科）：

1、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%；

2、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训； 3、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度； 4、发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。 （二）护理部：

1、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%；

2、负责组织护理人员参加医院感染相关知识的培训；

3、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物以及职业卫生防护等工作；

4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作；

5、加强对消毒供应中心（室）、手术室等重点部门医院感染管理。 （三）药事管理委员会、药剂科：

1、负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；

2、开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见；

3、负责消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；

4、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，对配制的浓度、配置日期、有效期等进行登记，以备查验。

（四）检验科：

1、负责开展医院感染微生物的常规监测工作；

2、负责开展病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度进行总结分析，向有关部门报告，并向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果；

3、按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务；

4、正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物；

5、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 （五）设备管理部门：

1、根据医院感染管理委员会关于购置消毒灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查；

2、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理；

3、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查。 （六）总务后勤管理部门：

1、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理部门共同审评建筑设计方案；

2、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染管理部门的督查；

3、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”； 4、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等；

5、加强营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

（七）临床科室医院感染管理小组（在科室主任领导下，由护士长及本科兼职监控医师、护士参与组成）：

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位；

2、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；

3、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感

染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者；

4、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告；

5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施；

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求； 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训； 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管； 第十三条 医务人员在医院感染管理中履行以下职责：

（一）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。

（二）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 （三）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。

（四）遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。 （五）参加预防和控制医院感染知识培训。 （六）做好病人、陪客及探视人员的管理工作。

第十四条 各级卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。

（一）省医院感染预防与控制专家组主要职责是：

1、宣传贯彻国家有关医院感染预防与控制的政策法规和规章制度，结合本省实际开展相关策略研究，提供咨询意见；

2、研究起草本省有关医院感染预防与控制的落实措施与要求； 3、对全省医院感染预防与控制工作进行业务指导；

4、对全省医院感染发生情况及危险因素进行调查、分析；参与省内重大医院感染事件的调查和业务指导；

5、完成省级卫生行政部门交办的其他工作。

（二）各市、县医院感染预防与控制专家组负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。

第十五条 省卫生行政部门成立医院感染质量控制中心,组建全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网，承担相关指令性工作任务。

(一) 省医院感染质量控制中心挂靠安徽医科大学第一附属医院，主要承担以下任务：

1、制定全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网建设与发展规划以及年度工作计划，并组织实施；

2、组织开展监控网常规监测工作，统一监测内容和方法。按季度汇总、评估各单位报送的监测资料及其相关管理信息，定期发布全省医院感染监控信息；

3、按月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药性监测资料，集中开展年度质量控制月细菌耐药性检测和药敏试验研究，掌握全省细菌分布、变迁动态情况，筛选稳定高敏的抗菌药物，上报省卫生行政部门，并及时反馈全省，指导临床合理用药；

4、负责对各网络单位进行业务指导，发展横向联系，结合本省实际，组织开展医院感染目标性监测、技能培训和各类学术活动；

5、随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染发病情况与管理动态，分析评估医院感染危险因素和控制措施，及时进行反馈指导，将结果上报省卫生行政部门；

6、负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，建立专业人员培训制度，对成绩合格者颁发岗位培训证书。

（二）全省医院感染监控网和细菌耐药性监控网合并运行，各监控网单位主要承担以下任务：

1、统一开展全省医院感染全面综合性监测，每季度汇总分析、评估和上报监测资料。加强对监测资料的利用，结合本院实际，有效预防和控制医院感染；

2、统一开展细菌耐药性监测和药敏试验，每月汇总分析、评估和上报监测资料，掌握细菌分布、变迁动态变化，指导临床合理用药；

3、进行年度集中质量控制月细菌耐药性检测工作时，务必按照特定的标本保存条件、运送方式和时间要求，指定专人送达。依据全省细菌药物敏感性调查结果，结合本院实际，指导临床合理用药；

4、积极开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，也可由监控网统一部署开展。每项目标应有监测计划和阶段评估，实施有记录，监测有结果，结题时有总结报告。监测时限不宜过短； 5、建立完善医院感染监测资料的计算机管理；

6、充分发挥示范带动作用，完成卫生行政部门交办的其他工作。

第三章 预防与控制

第十六条 医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防和控制工作。

第十七条 医疗机构应建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测。通过监测分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

（一）医院感染病例监测：了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。应采取如下监测方法：

1、采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理部门必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率三级医院应低于10%，二级医院应低于20%； 医疗机构连续实施全面综合性监测工作10年以上的，可按季度选择一个月开展监测工作，监测资料应及时汇总评价，并报送同级卫生行政部门；

2、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。三级医院每年不少于2项，二级医院1-2项。应定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施；

3、一级、二级、三级医院的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。

（二）消毒灭菌效果监测：医疗机构必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。监测时应遵循的原则和方法按卫生部《消毒技术规范》执行。各类监测要求如下：

1、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测；

2、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物；

3、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌时的温度、压力、时间等灭菌参数。化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。生物监测应每月进行。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用；

4、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用；

其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行；

5、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm，使用中灯管不得低于70uW/cm，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%；

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6、内镜消毒灭菌效果的监测要求按卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》、《内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）》执行：

各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数≤20cfu/件,不能检出致病菌。凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等灭菌物品必须每月进行生物监测；其合格标准为：无菌检测合格；

各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜、脑室镜等）及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格；

7、血液净化系统的监测包括对透析液和可重复使用的透析器的监测。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须≤2000cfu/ml,并不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检验结果超过规定标准值时，须再复查；

使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器，应严格执行卫生部《血液透析器复用操作规范》，其监测包括血液透析器使用前监测、使用中监测和透析结束后处理，并达到质量控制标准。 （三）医院感染病原体及其耐药性监测：医院应对医院感染病原体的分布及其耐药性进行监测，每季度发布监测信息一次，指导临床合理用药。 （四）环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应对手术室、层流洁净病房、器官移植病房、血液病房、重症监护病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控

制的部门，每季度进行监测。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生学标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。

第十八条 医疗机构应当组织医务人员认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。 （一）医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》（见附件）报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

（二）医院感染流行、暴发的报告与控制：

1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；

2、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部： （1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、医疗机构发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（1）10例以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4、医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医疗机构应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染

第十九条 医疗机构出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

（一）临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 （二）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结

合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

（三）主管院长或医疗机构负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。

第二十条 所在地的疾病预防控制机构接到医疗机构发生医院感染暴发的报告时，应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

第二十一条 卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，组织提供相应的技术支持，同时，还需了解当地是否有其它医院发生类似情形，对同类潜在危险因素进行调查，并采取相应控制措施。

第二十二条 医疗机构应当严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理，并符合如下要求：

（一）建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理的控制体系，以保证抗菌药物合理应用工作的实施。 （二）制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

（三）制定本单位抗菌药物临床应用实施细则，各临床科室应结合自身实际，制定具体落实措施。

（四）开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度和耐药菌的监测，逐步建立符合标准的临床微生物实验室，建立室内质量控制标准，提高临床感染性疾病的治疗能力。

（五）加强合理用药管理，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用抗菌药物、围手术期使用抗菌药物。

（六）医院发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次。每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。

（七）医院感染管理科应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。

（八）抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，三级医院要达到60%以上，二级医院要达到50%以上。

第二十三条 医疗机构应当按照卫生部《消毒管理办法》《临床技术操作规范》等，加强消毒灭菌和无菌操作技术的管理，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：

（一）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

（二）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。可重复使用的医疗器材和物品应彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

（三）根据物品的性能，用物理或者化学方法进行消毒灭菌时应做到： 1、耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；

2、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选用化学方法； 3、化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂。使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌

或消毒效果的因素等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。更换消毒/灭菌剂时，必须对容器进行消毒/灭菌处理；

4、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水；

5、使用甲醛消毒、灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法，也不能用于无菌物品的保存。消毒灭菌箱必须有良好的甲醛定量加入和气化装置及温度、湿度控制装置，必须有可靠的密闭性能，消毒、灭菌过程中不得有甲醛气体漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室内空气消毒；

6、环氧乙烷气体杀菌力强，不损害灭菌物品且穿透力很强，对不宜用一般方法灭菌的物品如电子仪器、光学仪器、医疗器械、内镜、透析器、书籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的诊疗用品等均可用环氧乙烷消毒和灭菌。但由于环氧乙烷易燃、易爆，且对人有毒，使用时必须在环氧乙烷灭菌器内进行；

7、戊二醛适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。使用浸泡法进行消毒或灭菌处理时，要求将清洗、晾干待处理的医疗器械及物品浸没于装有戊二醛的容器中，加盖；消毒处理一般10~45分钟，灭菌处理须浸泡10小时；按无菌操作方法取出，无菌水冲洗并擦干。使用过程中应加强戊二醛浓度检测，室内须通风良好。

（四）医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。

第二十四条 医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定：医疗机构必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械。二、三类一次性医疗用品必须使用经过省级以上食品药品监督管理局注册的产品。

（一）消毒药械的管理达到如下要求：

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，医院感染管理科具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，至少每季度一次,检查结果及时报告医院感染管理委员会处理；

2、采购部门应根据主管部门会同医院感染管理委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购,按照国家有关规定，查验必要证件,了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记帐册,记录齐备，有关资料报医院感染管理委员会备案；

3、采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械；

4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验；

5、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次；

6、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决；

7、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证。

（二）一次性使用医疗器械和器具的管理达到如下要求：

1、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由医院采购部门统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用。科室开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向主管部门申报，提交医院感

染管理委员会审核，经分管院长或医疗机构负责人批准后由采购部门集中办理；

2、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》（进口）。购买前必须索取上述证件；

3、采购部门必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识；

4、采购部门专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验；

5、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距屋顶≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室；

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部门和医院感染管理部门，由采购部门报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理；

7、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情

况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和采购部门及时处理；

8、一次性使用注射器、输液(血)器、输液针、静脉留置针等，应由供应室从消毒药械管理部门领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物；

9、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置；

10、医院感染管理部门须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度至少检查一次。加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。

第二十五条 医疗机构及其医务人员从事医疗活动中，要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。

（一）确立标准预防的观念，建立健全各项规章制度并落在实处。 （二）建筑布局的隔离与功能流程，须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。

1、建筑布局：根据病人获得感染危险度的高低，将医院明确划分为低危险区域(即清洁区，如行政管理区、生活服务区等)、中等危险区域(即半污染区，如普通门诊、普通病房等)、高危险区域(即污染区，如感染性疾病门诊及病房)和极高危险区(即重点保护区，如手术室、ICU等)。并达到以下隔离要求：

① 各区分开，所属科室相对集中，污染区域相对独立，要远离普通病房和生活区；

② 各相关区域、部门制定服务流程，保证洁污分开，防止因人流、物流的交叉而导致的污染；

③ 各区配备适量的流动水洗手设施，方便医务人员洗手； ④ 通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染；

⑤ 高危险区域和极高危险区域内各部门尽量采用感应自控门。 2、区域隔离：高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。并达到以下隔离要求：

① 制定服务流程，清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，有明显标识。医务人员通道出入口设在清洁区一端，病人通道出、入口设在污染区一端；

② 高危险区、极高危险区的缓冲间应设实际隔离屏障，当一侧缓冲间的门关闭以后，方能开启另一侧门，以减少区域之间空气流通；

③ 感染与非感染病人分开安置，不同感染病人应分开安置，同类感染病人可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、高度耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的病人，应单独安置。单间隔离室应设单独通往室外的通道或阳台；

④ 保证病室内通风设施良好，通风不好的可安装合适功率的排风扇，加强通风；

⑤ 高危险区和极高危险区域须安装合适数量的非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂，保障医务人员手卫生；

⑥ 限制感染病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，医务人员应注意防护；

⑦ 住院的传染病人一般不允许陪伴，甲类传染病病人禁止探视和陪伴。对其他传染病人在指定的时间、地点隔栏探视或电视探视。危重病人家属可在医护人员指导下，按防护要求进行探视；

⑧ 隔离病人出院、转科或死亡后，应进行彻底的终末消毒。

3、病室隔离：即保护性隔离以及感染的防扩散隔离，应设在普通病房的尽端。

（三）防护隔离：医疗机构及医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩（护目镜）、面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等。个人防护用品使用的原则如下：

1、对所有病人和医务人员采取标准预防措施，熟练掌握和正确使用防护技术和用品；

2、医务人员应该根据暴露的风险选择个人防护用品：接触病人和病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质时应戴手套；当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时医务人员应佩戴防护面罩；

3、避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员的接触；

4、使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并根据医院的制度进行处置；

5、不要共用个人防护用品；

6、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。 （四）隔离技术：

1、标准预防：针对医院所有病人采用的一种预防，不论病人是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防，这是控制医院感染的基本措施。标准预防措施如下：

① 洗手和手卫生；

② 当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时使用个人防护用品； ③ 正确处置病人使用后的设备和污染的物品； ④ 预防针刺伤或锐器伤；

⑤ 环境清洁和处理溢出物； ⑥ 正确处置医疗废物。

2、额外预防：基于传播方式的隔离，对于确诊或可疑的传染病人在标准预防的基础上，采取的附加隔离预防，包括以下三种类型：

经空气传播疾病的预防：通过此种方式传播的疾病包括开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：

① 确诊或可疑感染病人应单间安置或负压病房（注：为确保隔离间持续的负压气流压力，工程部门应给予技术保障支持）；

② 无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室；

③ 尽可能避免转移病人，限制病人活动范围。必须运送时注意医务人员的防护；当病人病情允许时应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物的传播；

④ 加强通风设施和做好空气消毒； ⑤ 使用深蓝色隔离标记。

经飞沫传播疾病的预防：通过这种方式传播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和脑膜炎等, 在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：

① 病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上； ② 自然通风，空气不需特殊的处理；

③ 可疑或确诊传染病人安置在单人隔离病房； ④ 无条件时相同病原体感染的病人可同住一室；

⑤ 当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时，医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时病人也应佩戴医用防护口罩；

⑥ 使用浅蓝色隔离标记。

经接触传播疾病的预防：是医院感染中医、患之间交叉感染的最重要的传播途径，分为直接接触传播和间接接触传播。对确诊或可疑感染了经接触传播的病原微生物如胃肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤、伤口感染等疾病，在标准预防的基础上，还需要采取以下隔离预防措施：

① 确诊或可疑病人安置在单人隔离病房；

② 无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室；

③ 限制病人的活动范围。减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境的污染；

④ 使用橙色隔离标记。

（五）针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。

1、隔离感染源的方法：

① 传染病人和普通病人严格分开安置； ② 感染病人与非感染病人分区/室安置； ③ 感染病人与高度易感病人分别安置； ④ 同种病原体感染病人可同住一室；

⑤ 可疑特殊感染病人（包括可疑传染病人）应单间隔离； ⑥ 根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人； ⑦ 成人与婴幼儿感染病人分别安置。

2、阻断传播途径的方法：病原微生物可经多种途径传播，不同微生物传播方式不同，需采取不同的隔离措施。传播途径包括空气、飞沫、接触、媒介、生物媒介（虫媒）5种，具体隔离预防措施同上（见“标准预防”和“额外预防”）。

3、保护易感宿主的措施：

① 对易感宿主实施特殊保护性隔离措施，必要时实施预防性免疫注射；

② 免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置；

③ 独立空调设备，保护性隔离室可采用正压通风，呼吸道隔离室要采用负压通风；

④ 必要时应根据不同的感染病人进行分组护理。

第二十六条 医疗机构应当按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理，并达到以下要求：

（一）结合本地区、本单位实际，制定医疗废物管理制度，指定责任部门和责任人，明确职责及任务，并落实到位。

（二）医院感染管理科对全院医疗废物处置工作实施监督管理。 （三）临床科室应按医疗废物的分类要求先行分类收集，再由专人按指定路线进行收集、交接和运送。重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械，均作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中，交由医疗废物集中处置单位处置。暂时没有集中处置的地区，由医疗机构进行无害化处置或按当地环保和卫生行政部门的要求进行处置。

（四）按照国家环保总局发布的《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》配备适合各类医疗废物的盛装容器及标识。盛装医疗废物的包装物或容器达到3/4满时，应采用有效的封口方式妥善封口。

（五）医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当首先在产生地进行消毒处理，再按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。

（六）医疗废物严禁与生活垃圾混放。感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装

后，妥善转运到医疗废物暂存站；尚未建立集中处置的地区，应直接送焚化炉焚烧。

（七）必须按规定建立医疗废物暂存站，远离医疗区、人员活动区，实行专人管理。医疗废物院外转运时，按照联单制和双签名要求，严格履行交接登记手续，，资料保存至少三年。

（八）建立并完善污水处理设施，污水处理符合国家《污水排放标准》。按规定进行检测，记录准确，资料完整。

（九）从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品。

（十）各级人员必须重视并加强对医疗废物的管理，尽量减少废物产生量，特别是需要焚烧的医疗废物的数量和医疗废物的含水量，降低医疗废物的处置费用。各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。

第二十七条 医疗机构应当严格执行手卫生管理，明确要求医护人员每次为病人诊疗时都必须是清洁的双手；每次为病人诊疗后必须清洁双手，并达到以下要求：

（一）制定并落实医务人员手卫生管理制度。

（二）对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

（三）配备有效、便捷的手卫生设备和设施：流动水、洗手液/肥皂、速干手消毒剂和干手设施等。用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。医院感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头，洗手、干手设施、速干手消毒剂等，同时，应避免二次污染。

（四）外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手

术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，间隔适宜。用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。 （五）手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。

（六）选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。

第二十八条 医疗机构应当按照《职业病防治法》及其配套规章和标准，保障医务人员的职业健康，并达到以下要求：

（一）制定医务人员职业卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。

（二）结合本单位职业暴露的性质与特点，制定医务人员职业卫生防护的具体措施，提供有针对性的、必要的防护用品，保障医务人员职业安全。 （三）对医院职工进行全员职业暴露与防护知识培训。

（四）医院应为职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。感染性疾病科、血透室、手术室、ICU、新生儿病房、输血科、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员应每年接受一次健康体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液传播性疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。

（五）医务人员工作中应遵循标准预防的原则，做好自我防护。当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

第四章 医院感染重点部门、重点部位的管理

第二十九条 感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求： （一）按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科, 并纳入当地医疗救治体系。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点，其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。

（二）严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。

（三）提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。

从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。 （四）根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。

（五）接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

（六）经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

（七）对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

（八）医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊治，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。 （九）感染性疾病门诊还应达到以下要求：

1、设置独立的挂号收费室、呼吸道(发热) 、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等；

2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套；

3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容；

4、根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。具体要求参照第三章第二十五条；

5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；

6、按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。 （十）感染性疾病病房还应达到以下要求：

1、感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出；

2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确；

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；

4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施；

5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒；

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作；

7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；

8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。

第三十条 门、急诊医院感染管理应达到以下要求：

（一）急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。 （二）根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。

（三）建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。

（四）保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时

清洁和消毒。

（五）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。 （六）一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。

（七）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。 （八）诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。

（九）各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。

（十）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作；

第三十一条 病房医院感染管理应达到以下要求：

（一）根据本科室（病房）医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 （二）在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，。发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率二级医院≤20%、三级医院≤10%，一类切口手术部位感染率二、三级医院≤0.5%，一级医院≤1%；对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

（三）患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。感染病人的具体安置按第三章第二十五条要求执行。

（四）病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。

（五）病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；

被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。

（六）病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

（七）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

（八）治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

（九）配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。

（十）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

第三十二条 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：

（一）室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

（二）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 （三）一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

（四）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒

灭菌效果进行监测，具体要求参见第三章第十七条。

（五）碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。 （六）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。 （七）凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

（八）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

（九）各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。

（十）配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

（十一）严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。

（十二）坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。 [NextPage]

第三十三条 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理应达到以下要求：

（一）产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求：

1、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。

2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。

3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。

5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。

6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。

7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。

8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。

（二）母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求： 1、每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米；

2、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

（三）手术部（室）内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。 （四）手术部（室）环境的卫生学管理应当达到以下基本要求： 1、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

2、手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；

3、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；

5、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；

6、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

（五）医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；

2、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域； 3、在手术部的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，

应当视其为污染；不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；

4、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；

5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术部工作。

（六）手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求： 1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；

2、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；

3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；

4、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；

5、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；

6、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；

7、手术部工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。

（七）手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关

规定进行分类、处理。

（八）患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。 （九）实施器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级特别净化手术室进行。净化手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级应符合《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。

（十）洁净手术部的管理应当达到以下基本要求：

1、进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服；

2、洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；

3、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；

4、洁净手术室温度应在20℃～25℃；相对湿度为40%～60%；噪声为40～50分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区与相邻洁净区的静压差应符合标准（Ⅰ、Ⅱ级8Pa；Ⅲ、Ⅳ级5Pa；洁净区对非洁净区10Pa）；

5、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启； 6、洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ～Ⅳ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；

7、洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；

8、消毒气体、麻醉废气的控制排放，应单独系统排放或与送风系统连锁的装置，不可回风进入循环。

（十一）洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合以下基本要求： 1、对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染时应随时清洁；

2、对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，每周彻底清洁，若有污染应随时清洁，对滤料层应按照有关规定定期更换；

3、负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次；

4、热交换器机组散热器应当每周进行高压自来水喷射冲洗，并保持清洁干燥；

5、对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁；

6、对挡水板应当每周进行清洗，保持干燥；

7、对凝结水的排水点应当每天检查，并每周进行清洁。 （十二） 洁净手术部空气净化系统应当达到以下基本要求：

1、Ⅰ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净；

2、严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备； 3、空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露；

4、负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器；

5、排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。

（十三）洁净手术部的环境卫生学控制指标和检测方法应当符合相关规定要求。

静态含尘浓度和沉降菌浓度以综合性能评定的测定数据或年检数据为准。消毒后的染菌密度以每次消毒后的检测数据为准。

（十四）洁净手术部的质量评价及监测工作包括以下内容：

1、洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；

2、洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。检测方法和标准符合相关规定；

3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决； 4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；

5、每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录；

6、每半年对洁净手术部进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；

7、每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

第三十七条 消毒供应中心（室）的医院感染管理应达到以下要求： （一）消毒供应中心（室）的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

（二）消毒供应中心（室）布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科

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