DB13(J)T101-2009河北省建筑施工安全技术资料管理标准、表格 -

表c2-1工程项目概括表

编号： 工程名称 工程建设地点 层数/幢数 建筑物总高（m） 工程总造价 （万元） 施工企业安全生产许可证号 计划竣工日期 建筑面积（㎡） 结构类型 施工许可证及发证机关 开工日期 年 月 日 单位名称 年 月 日 主要负责人 联系电话 （办公、手机） 建设单位 勘察单位 设计单位 施工总承包单位 分包单位 监理单位 施工安全监督机构 主要安全生产管理人员姓名 项目经理 专职安全员 总监理工程师 专业监理工程师 资格证书编号 安全生产考核证书编号 联系电话 注：本表由施工单位项目部负责登记，交各有关单位一份。

表C2-2 工程项目部安全生产保证体系框图

编号：

表C3-2安全教育记录

编号：工程名称 节假日前后安全教育 季节性施工安全教育 转岗、复岗教育 主讲人 主讲部门 教育类别 违章、事故教育 经常性安全教育 日期 受教育部门（人数） 2011.5.10 参加人数 3 特岗作业人员教育 机械操作人员教育 56人 教育内容：大家现在施工的工程，是兴龙建设工程有限公司承建的民族路北延伸工程的A标段，全长1.9公里，其中横跨102国道和京沈高速两座桥，现在民族路北延伸工程已正式开工。由于本工程的特点， 受教育人员签字 部门（项目）负责人 记录人

表C3-3班组安全活动记录表

工程名称：

施工单位： 班组： 编号： 今天作业部位 作业人员 作业环境 防护设施及环境 防护设施 作业面 安全帽 个人防护用品配备 安全带 其他 注：符合规范打√，不符合规范打3 班前安全教育 岗前安全隐患检查及整改 班组长签字 缺勤人员 日期 年 月 日 参加活动作业人员签字 今天作业部位 作业人员 作业环境 防护设施及环境 防护设施 作业面 安全帽 个人防护用品配备 安全带 其他 注：符合规范大√，不符合规范打3 班前安全教育 岗前安全隐患检查及整改 班组长签字 缺勤人员 日期 年 月 日 参加活动作业人员签字

表c4-1危险源辨识与风险评价表

工程名称： 作业条件风险评价 施工单位： 编号： 序号 作业活动 危险源 可能导致的事故 判别依据 L E C D 风险级别 控制措施 填表人; 审核人： 日期： 年 月 日

表c4-2重大危险源控制计划清单

工程名称：

控制方法 重大危险源 作业活动 危险源 目标控制 运行控制 应急控制 施工单位： 编号： 序 号 编制人： 审核人： 批准人： 日期： 年 月 日

表c5---1危险性较大的分部分项工程汇总表

工程名称： 编号： 1、基坑支护、降水工程 开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（ ） 2、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ ） 3、模板及支撑体系 a各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。B混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上;施工总荷载10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/m;高度危大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。C承重支撑体系：用于钢结构安装（ ） 险等满堂支撑体系。性4、起重吊装安装、拆卸工程 a采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重在10KN及以上的起重吊装工较程。B采用起重机械进行安装工程。C起重机械设备自身的安装、拆卸。（ ） 大工5、脚手架工程 a搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架。B附着式整体和分片提升脚手架工程。C悬程 挑式脚手架工程。D吊篮脚手架工程，e自制卸料平台，移动操作平台工程。F新型或异型手架工程。（ ） 6拆除，爆破工程 a建筑物、构筑物拆除工程。B采用爆破拆除工程。（ ） 7其他危险性较大的工程 a建筑幕墙安装工程。B钢结构、网架和索膜结构安装工程。C人工挖扩孔桩工程。D地下暗挖、顶管及水下作业工程。E预应力工程。F采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ） 1、深基坑工程 a开挖深度超过5m(5m)的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。B开挖程度虽未超过5m.但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ） 专家论证情况（ ） 2、起重吊装及安拆工程 a采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程。B 起重量300KN及以上的起重设备安装工程：高度200m及以上内爬起重设备拆除工程.( ) 专家论证情况（ ） 应当组织专家论证3模板及支撑体系工程 a工具式模板工程：滑模、爬模、飞模工程。B混凝土模板支撑工程:搭设高度8m及以上: 搭设跨度18m及以上；施工总荷载15KN/㎡及以上；集中线荷载20KN/m及以上。c承重支撑体系：用于 钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。（ ） 专家论证情况（ ） 4脚手架工程 a搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。B提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。C架体高度20m及以上悬挑试脚手架工程。（ ） 专家论证情况（ ） 工5、拆除爆破工程 a采用爆破拆除工程。B码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害程 气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生特殊建、构筑物的拆除工程。C可能影响行人、交通、电力设施、通讯设备或其他建、构筑物安全的拆除工程。地文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文风貌建筑区控制范围的的拆除工程（ ） 专家论证情况（ ） 6、其他工程 a施工高度50m及以上建筑幕墙安装工程：b跨度大于36m及以上的钢结构安装工程:跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。C开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。d地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。E采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程（ ） 专家论证情况（ ） 注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、施工单位各一份。

表c5-2危险性较大分部分项专项施工方案专家论证表

工程名称： 编号： 总承包单位 分包单位 企业技术负责人 项目技术负责人 危险性较大分部分项工程名称专家一览表 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 职称 专业 专家论证意见（可附页） 年 月 日 组长（签字） 专家签字 专家（签字）

表c5-3分部工程安全技术交底清单

工程名称： 编号： 分部 编号 分项工程安全技术交底名称 地基 工程 主体 工程、 基础 结构 建筑 装饰 装修 工程 挖土工程施工安全技术交底 回填土工程施工安全技术交底 基坑支护安装工程安全技术交底 基坑支护拆除工程施工安全技术交底 灌注桩工程施工安全技术交底 钢筋混凝土预制桩工程施工安全技术交底 地下连接墙工程施工技术交底 井点降水工程施工安全技术交底 地基压密注桨工程施工安全技术交底 深沉搅拌桩工程施工安全技术交底 其他 模板工程施工安全技术交底 钢筋工程施工安全技术交底 混凝土工程施工安全技术交底 砌筑工程施工安全技术交底 结构吊装工程施工安全技术交底 钢结构吊装工程施工安全技术交底 钢柱、钢屋架安装工程安全技术交底 交底人 接受人 交底日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 地下室以上至顶层以下各楼层的不同高度、气候特点和施工人员做安全技术交底 其他 抹灰工程安全技术交底 室内抹灰工程安全技术交底 细石混凝土、水泥砂浆地面工程安全技术交底 门窗安装工程安全技术交底 其他 注：本表交底人为本项目技术人员，交底日期在操作前

表c5-4分项工程安全技术交底清单

工程名称： 编号： 分部 编号 建筑 装饰 装修 工程 建筑 屋面 工程 建筑 安装 工程 钢结构及铁件制作工程安全技术交底 通风与空调工程设备安装 安全技术交底 通风与空调工程风管安装 安全技术交底 电梯井道清除垃圾安全技术交底 其他 铁器构件安装工程安全技术交底 分项工程安全技术交底名称 油漆工程安全技术交底 玻璃工程安全技术交底 饰品工程安全技术交底 饰面工程安全技术交底 楼地面装饰工程安全技术交底 吊顶、隔断工程安全技术交底 刷（喷）浆工程安全技术交底 裱糊工程安全技术交底 外墙面砖工程安全技术交底 涂料防水工程安全技术交底 其他 瓦屋面工程安全技术交底 石棉水泥、玻璃钢波型屋面工程安全技术交底 薄钢板和波形薄钢板屋面工程工程安全技术交底 其他 电焊工程安全技术交底 管道工程安全技术交底 电气工程安全技术交底 金属加工、机修工程安全技术交底 通风工程安全技术交底 交底人 接收人 交底日期 注：本表交底人为本项目技术人员，交底日期为操作前。

续表C5-4 分部 编号 分项工程安全技术交底名称 塔吊安装、拆除、升降、附着锚固工程、安全管理、安全使用安全技术交底 施工升降机安装、拆除、升降、附着锚固工程安全管理、安全使用安全技术交底 龙门架、物料提升机安装、拆除、安全管理、安全使用安全技术交底 搅拌机使用安全技术交底 混凝土泵送设备使用安全技术交底 木工机械使用安全技术交底 钢筋机械使用安全技术交底 铆焊设备使用安全技术交底 土石方机械使用安全技术交底 其他 脚手架搭设工程安全技术交底 脚手架拆除工程安全技术交底 室内满堂脚手架搭设工程安全技术交底 悬挑式钢平台安全技术交底 操作平台安全技术交底 附着升降脚手架搭设、拆除、安全使用安全技术交底 吊篮脚手架搭设、拆除、安全使用安全技术交底 其他 装饰工程施工易燃易爆场所物品管理安全技术交底 装饰工程施工现场登高平台搭设安全技术交底 施工现场防火安全技术交底 装卸作业安全技术交底 普工作业安全技术交底 交底人 接收人 交底日期 建筑施工机械 注：本表交底人为本项目技术人员，交底日期为操作前。

表C5-5安全技术交底

工程名称： 编号： 工程名称 施工内容及交底内容 施工部位或层次 交底日期 年 月 日 交底人 接受人签字 项目负责人 执行情况 安全员 日期 年 月 日 交底一式三份，交底人、安全员、接受班组各一份.

表C6-2 分包单位施工人员名册

工程名称： 编号： 序号 姓名 性别 出生 年月 工种 身份证号码 家庭住址 文化 程度 教育 时间 考核 成绩 安全上 岗证号 进场 时间 离场 时间 分包单位： （章） 年 月 日

表C6-3安全物资、工具、设施设备移交单

编号： 工程名称 移交单位 移交验收项目 总包单位 使用单位 1、双方共同验收，此项目符合使用要求及规程要求 2、使用单位对于移交方提供设备、设施不得私自拆改，需改动应书面通知移交方负责人，由移交方指派专业人员进行整改。 3、使用单位、人员在使用移交方的设备设施时应服从移交方安全人员的管理，如发现违章及冒险作业、安全人员有权制止或书面通知使用单位及进行经济处罚 4、移交后的设备设施由于使用单位人员违章使用，造成的一切后果由使用单位负责。 5、使用电气设备应注明设备名称及总用电量。 移交单位安全员 移交单位负责人 移交日期 总包单位意见： 使用单位安全员 使用单位负责人 接受日期 年 月 日 年 月 日 负责人： 日期： 注：1凡施工中加单位安全物资、工具、防护设施火设备，由已单位在施工中使用，或由已单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供的设备，必须办理交接验收手续。 2此单位一式三联，一联份存档，二三联移交双方单位

表c6-4总包单位对分包单位的安全监督、检查记录

编号： 工程名称 检查单位 分包项目 检查人员 安全检查记录表： 总包单位 分包单位 施工单位 文明施工检查记录表： 检查结论： 检查负责人： 被检查单位： 检查日期： 年 月 日 复查记录： 复查负责人： 复检日期： 年 月 日

表c7---1项目部安全费用投入清单

编号： 单位： 单位：元 名称 安全帽 安全带 密目式安全网 安全网 规格 平顶三筋 玻璃钢 总配电箱 闸箱 一、安全技术措施费用（安全防护设施费用） 漏电保护器 电缆 扣件 脚手板 钢管 绝缘手套 绝缘鞋 安全警示标志牌 安全设施搭设人工费 小计 安全员培训学习费用 二、安全教育培训费用 特种作业人员培训学习费用 员工日常安全培训费用 小计 大门 围墙 场地硬化 办公室及宿舍等五小三、文明施工增加的费用 设施等 临建板房 床铺 食堂设施 消防设施 绿化 导向牌 其他 省市级文明工地申报费用 小计 四、安全专职机构的日常费用及工器具费用 五、用于安全奖励的费用 六、其他 总计 省级 市级 分配电箱 开关箱 数量 余额 相关票居证号

表c7-2防护用品、设备、设施采购计划

编号： 工程名称 序号 防护用品、设备、设施名称 规格型号 单位 施工单位 数量 计划使用时间 验收标准 编制 说明 编制人： 年 月 日 审批 意见 项目经理： 年 月 日

表c7-3防护用品、设备设施采购计划

编号： 工程名称 施工单位 产品质量证明文件规格型号 数量 进场日期 出厂日期 生产厂家 （含出厂合格及检验报告等）名称 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 序号 防护用品、设施、设备名称 卷页码 内 项目负责人: 专职安全员： 填表人： 填表日期: 年 月 日

表c7-4防护用品、设备、设施进场检查记录表

编号： 工程名称 序号 名称 规格型号 产品 数量 许可证号 施工单位 合格证号 检验报告结论 查验结果 验收人 验收日期 项目负责人： 安全员: 填表人： 填表日期： 年 月 日

表c7-5防护用品发放记录

施工单位 编号:

工程名称 防护用品名称 规格型号 单位 数量 接收人 接收日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

表C8-1 落地式脚手架验收表

编号： 工程名称 验收部位 序号 验收项目 验收内容 基础是否平整夯实，地耐力符合设计要求 1 基础 钢脚手架立杆底部通铺长脚手板，安装标准底座 木脚手架埋入地下深度小于0.5m 有排水设施 钢脚手架应用外径、壁厚4833.5mm或5133.0mm的焊接管，符合使用质量 扣件无脆裂、变形、滑丝，拧紧扭力矩为40-50N2m 底座：铸铁底座符合国家规定。焊接底座外径尺寸为1503150mm，厚度不低于8mm 2 材质 木脚手架有效部分小头直径不小于70mm，大横杆、小横杆有效部分小头直径不小于80mm 绑扎材料为8#镀锌铅丝 架体方式 搭设高度 验收结果 木脚手板厚度应不小于50mm，宽度不小于200mm，无腐朽，扭曲、斜纹、破裂， 两端用铁丝箍绕 高度在7m以下的，每隔7根立杆设一抛撑，与地面夹角60° 高度在7m以上的，每高4m，水平7m设一个拉结点并均匀分布 木脚手架拉结杆伸过墙体，里外加圆木，用铅丝绑扎牢固 3 连墙件 高度在24m以上的双排脚手架必须采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，24m以下的可采用拉筋与顶撑配合使用的附墙连接方式，严禁使用仅有拉筋的柔性连墙件。连墙的布置应符合相关要求 框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在砼柱上，剪力墙结构等，在墙体上预埋件，拉结杆与预埋件刚性连接 脚手架搭设宽度为0.9-1.5m（25m以上不大于1.2m） 4 杆间间距 结构用脚手架，立杆间距，大横杆步距不大于1.5m，操作层小横杆间距为1.0m， 装修及防护用脚手架，立杆间距、大横杆步距不大于1.8m，操作层小横杆间距木杆为1.0m，钢管为1.5m 高度在24m以下单双排外脚手架，均必须在外侧立面的两端各设置一道剪刀撑与地面夹角45°-60°，并由底至顶连续设置，中间各道剪刀撑之间的净距不应 5 剪刀撑 大于15m 高度24m以上的双排脚手架应在外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑 每道剪刀撑跨越立杆的根数，根据斜杆与地面的倾角不同，最多为5-7根，且每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不应小于6m

续表C8-1 序号 验收项目 验收内容 剪刀撑斜杆搭接长度不应小于1m，不小于两个旋转扣件、端部扣件盖板的边缘至杆端距离不应小于100mm。双杆可对接，对接头错开2m以上，木架杆搭接长5 剪刀撑 度不小于不小于1.5m，绑扎不小于三道 木脚手架剪刀撑每组连接三根立杆，纵向连续设置时，最高连接5根立杆，最下一对斜杆要落地 栏杆和挡脚板应搭设在外立杆内侧，上栏杆上皮高度应为1.2m；挡脚板高度不应小于180mm；中栏杆应居中设置 脚手板对接平铺时，接头处必须设两根横向水平杆，脚手板伸长应取130-150m6 外防护 m，两块脚手板外伸长度的和不应大于300mm；脚手板搭接铺设时，接头必须支在横向水平杆上，搭接长度应大于200mm，其伸出横向水平杆的长度不应小于100mm 作业层端部脚手板探头长度应取150mm，其板长两端均应与支撑杆可靠的固定 架体外立杆内侧用密目式安全网封严，首层设兜网，每隔10m再设置一道兜网 架体必须坚固、稳定，不变形、不倾斜、不摇晃。立杆垂直度偏差符合相关要求，必须用连墙件与建筑物可靠连接，连墙件布置间距宜符合规定要求，立杆接长除顶层顶步可采用搭接外，其余各步接头必须采用对接扣件连接，并符合相关要求 立杆顶端宜高出女儿墙上皮1m，高处檐口上皮1.5m 7 架体 纵向水平杆宜设置在立杆内侧，长度不宜小于3跨，接长时宜采用对接扣件连接，也可采用搭接，对接、搭接应符合规定要求 主节点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣接且严禁拆除，主节点处两个直角扣件的中心距不应大于150mm，在双排脚手架中，靠墙一端的外伸长度不应大于0.41，且不应大于500mm 安装后的扣件螺栓扭力矩应采用扭力扳手检查，力矩大小、检查数目必须符合要求，不合格的必须拧紧，直至合格为止 斜道宜附着外脚手架或建筑物设置，运料斜道宽度不宜小于1.5m，坡度宜采用1:6；人行斜道宽度不宜小于1m，坡度宜采用1:3 8 斜道 斜道拐弯处应设置平台，斜道两侧及平台外围均应设置高度为1.2m的栏杆及高度不应小于180mm的挡脚板 斜道的立杆、横杆间距、连墙件、剪刀撑和横向斜杆应符合相关要求 验收意见： 年 月 日 分包单位负责人 安全员 安装负责人 技术负责人 项目负责人 验收结果

表C8-2 悬挑式脚手架验收表

编号： 工程名称 验收部位 搭设高度 序号 验收项目 验收内容 有专项安全施工组织设计、设计计算书并经上级审批，针对性强，能指导施工 验收结果 1 施工方案 有专项安全技术交底 搭设单位及人员具有相应的资质 悬挑梁或悬挑架应为型钢或定型桁架，安装时必须按设计要求进行 多层悬挑梁可采用悬挑梁或悬挑架，每段搭设高度应不大于24m 悬挑梁按立杆间距1.5m布置，间距大于1.5m的，应在挑梁上加横梁， 2 悬挑梁与架体稳定 并符合设计要求 悬挑梁安装数量、位置、间距、方式应符合设计要求，与建筑物连接稳固可靠 立杆底部应支托在悬挑梁上并有固定措施 架体连墙件的布置应按二步三跨设置，其位置应靠近主节点，与构筑物结构刚性拉结牢固 型钢应符合钢结构设计规范要求，有产品合格证或质量保证书 应采用外径、壁厚为4833.5或5133.0的3号普钢管，有产品合格证或质量保证书。严重腐蚀压扁、弯曲、裂纹、打孔的钢管不得使用 扣件应采用可锻铸铁制作的扣件，无裂纹、变形、滑丝，拧紧扭力距 3 材质 宜为50-60N2m，并不得小于40N2m，且不得大于65N2m 脚手板厚度应大于50mm，宽度应大于200mm，两端用铁丝箍牢，有腐蚀的不得使用 钢脚手板有裂纹、开焊、硬弯的不得使用 竹脚手板应是质地坚实、无腐烂、虫蛀、断裂的毛竹片制作的竹榀，松脆、破损散边的竹榀不得使用

续表C8-2 序号 验收项目 验收内容 架体外立杆内侧应用密目式安全网封闭严密 作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板，距墙面脚手板与防护栏杆 120-150mm 自顶层作业层开始向下每隔12m，满铺一层脚手板，底层的脚手板应满铺且用安全网兜底 底层脚手板与建筑物空隙应封闭严密 作业层外侧设置1.2m和0.6m双道防护栏和18cm高的挡脚板 脚手架外侧沿整个长度高度方向设置连续剪刀撑，剪刀撑的水平夹角为5 剪刀撑 45°-60° 剪刀撑的搭接长度应大于1m，固定扣件应不小于2个。 每道剪刀撑搭设宽度应大于4跨，且大于6m 卸料平台必须有专项设计，并附有载荷及稳定性计算 6 卸料平台 卸料平台外侧设两道防护栏杆及挡脚板，并挂密目式安全网 卸料平台有限定荷载值警示牌，严禁超载 卸料平台支撑系统必须单独设置，固定在建筑物上，不得与脚手架连接 验收意见： 年 月 日 分包单位 负责人 安 全 员 安装负责人 技术负责人 项目负责人 验收结果 4

表C8-4 吊篮脚手架验收表

编号： 工程名称 验收部位 安装日期 序号 验收项目 验收内容 验收结果 有专项安全施工组织设计及设计计算书并经上报审批，针对性强，能指导施工 施工方案及 设计计算书 1 有专项安全技术交底 搭设单位及人员具有相应的资质 挑梁锚固或配重设置及挑梁间距、尺寸、材质应符合设计及说明书要求。电动（手动）葫芦具有产品合格证 2 架体组装 吊篮组装符合设计要求；产品应有合格证 吊篮必须装有安全锁且灵敏可靠，并在吊篮悬挂处增设一根安全钢丝绳 两片吊篮同时升降时必须设置同步升降装置并灵敏可靠 吊钩应有保险装置并完好 3 安全装置 吊篮钢丝规格应满足设计要求，保养良好，绳卡不少于3个；钢丝绳due接长使用 吊点间距，数量应符合要求 提升钢丝绳必须与地面保持垂直，不得斜拉 吊篮上应设超载保护装置和防倾斜装置并灵敏可靠

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