一起卡介苗接种事故报告

一起卡介苗接种事故报告

2008-07-26下午16时，河池市南丹县城关镇某村村医入户为流动儿童开展疫苗接种工作，发现一婴儿（男，2007-08-18出生）尚无免疫史。村医在征求其母亲同意后，正准备为其接种卡介苗，此时该婴儿父亲突然回来并声明拒绝接种，村医经沟通无效，只好将吸好的卡介苗（用1毫升蓝芯一次性注射器吸取）放入冷藏包中。其后，在为另一适龄儿童黎晓(女，26月龄)接种麻疹疫苗加强针时，误将冷藏包中吸好的卡介苗0.5毫升当成麻疹疫苗给该女孩作了右上臂三角肌下缘皮下注射。数分钟后，在准备为另一儿童接种卡介苗时，发现吸好的那支卡介苗不见了，经核实是给黎晓误种了。村医即向患儿家长作了解释，并于当日18时报告镇卫生院。当日19时家长自行用热水热敷了接种部位。 1.2 患儿接种后的反应及就诊情况

镇卫生院于2008-07-26下午18时接到村医报告后，立即上报县疾控中心。县疾控中心接到卫生院报告后，于次日9时（误种后17小时）组成了由县疾控中心计免科科长为组长，卫生院院长、卫生院防疫医生为成员的3人诊疗小组，并在镇卫生院对患儿做了相关检查及处理。

经检查发现：该患儿稍显烦躁，接种部位稍红肿，直径约0.5厘米，局部淋巴结无肿大；患儿诉手臂疼痛，测体温37.5℃，体重11公斤，查肝功能、血常规、尿常规、拍胸片，结果均正常。认定为卡介苗接种差错并以抗结核治疗。治疗方式：（1）全身治疗 异烟肼0.1×1片，1次顿服，维生素C 0.1×1/2片，一天3次，维生素B6 50㎎×1/2片，一天3次，口服，连用3个月。（2）局部治疗 异烟肼注射液50㎎加1毫升注射用水局部环行封闭，开始每天1次，连续5天，以后每周2次。治疗后第20天，接种部位三角肌肿胀，直径约3.5㎝，有波动感，B超下见有积液，局麻下行右上臂三角肌处皮下脓肿切开引流术，排出脓液约5毫升，停止封闭。此后每日对空腔用双氧水、生理盐水和异烟肼注射液2毫升先后进行冲洗，留置引流条，再用异烟肼注射液2毫升湿敷后包扎。每天换药一次，4天后停置引流条，继续予以双氧水、生理盐水、异烟肼注谢液冲洗，外涂异烟肼粉和利福平粉，再用异烟肼注谢液湿敷、包扎，每三天换药一次。至脓肿切开后第64天，空腔长满肌肉，切口封闭，留有1㎝疤痕。复查肝功能、血常规、尿常规、拍胸片，结果均正常。一年后再次复查，结果亦为正常。卫生院对儿童作了一定的赔偿。

2 接种单位及接种人员情况 接种单位为南丹县城关镇XX村卫生，该卫生室已取得县卫生局核定的预防接种单位资格。接种人员为该村村医，女，24岁，2004年中等卫生学校皮防专业毕业，从事预防接种工作2年，接受过乡村接种人员业务理论及操作技能培训，已取得预防接种上岗证。 3 疫苗来源 卡介苗 ，成都生物制品研究所生产，批号200611a075-2，失效期2008.11.26 ，每支5人份，为正规渠道来源疫苗。该疫苗是由南丹县县疾病预防控制中心从上级疾控中心领取，并下发到南丹县城关镇卫生院，再分发给该村村医的。 4. 教训与建议

在开展预防接种工作中，存在可能发生极少量异常反应、差错、事故等危害因素的情况。需要注重采取有力的措施，才有更安全的保障。应严格遵守接种制度，最大限度地避免和减少接种事故的发生。

各级领导应高度重视接种门诊规范化建设，加大人力、物力、财力的投入。在山区，村级卫生室亦应配备疫苗专用冰箱、冰包等器材。疫苗应分类存放，且有明显的疫苗标示标识，尤其是卡介苗。乡镇防疫工作非常繁杂，任务重，范围大，应配备足够的人力、物力、财力从事此项工作，才能及时有效地完成疾控工作任务（包括下村参与或督导村医工作，减少事故发生）。当前每个乡镇只有1~2名防疫医生是远不够的，不适应当前的工作要求。

接种人员接种疫苗时应当遵守预防接种工作规范，执行预防接种“三查七对”工作制度（三查：接种前检查、接种时检查、接种后复查；七对：对接种者姓名、对疫苗名称、对疫苗颜色、对疫苗剂量、对接种时间及针次、对注射部位、对接种方法），按照免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案，严格执行安全注射操作。

应加强对接种人员业务理论及操作技能培训，以提高工作能力。

政府、公安、计生、卫生等部门应齐心协力做好流动儿童的管理，并大力宣传预防接种知识，促使群众自觉地接受和参加预防接种，提高儿童家长的认识和对接种疫苗的依从性。 为方便农村更安全地开展预防接种工作，建议疫苗生产厂家生产每支1人份的小包装卡介苗制品。

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