第二章 肿瘤化疗护理常规

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

第二章 肿瘤化疗的护理常规

第一节 化疗药物毒副反应及护理

化疗的毒副反应分近期毒性反应和远期毒性反应。近期毒性反应又分为局部反应（如局部组织坏死、化学性性静脉炎等）和全身性反应（包括消化系统、造血系统、免疫系统、皮肤和粘膜反应、神经系统、肝功能损害、心脏反应、肺毒性反应、肾功能障碍及其他反应等）。远期毒性反应主要是生殖功能障碍及致癌、致畸作用等。

一、 局部毒副反应

1. 许多抗肿瘤药物如氮芥、丝裂霉素、阿霉素、长春瑞滨、长春新碱等药物做静脉注射时，

易刺激静脉内壁造成化学性静脉炎，表现为从注射部位沿静脉走向出现发红、疼痛、色素沉着、血管变硬等。有的药物不慎漏于皮下组织，还会引起疼痛、肿胀或局部组织坏死。

2. 护理措施

1） 选择好输液部位

① 化疗给药前应评估患者血管情况、使用的药物性质等情况首选中心静脉给药，可采用经

外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）、皮下埋藏式导管输注系统（PORT）或中心静脉导管（CVC）。持续静脉给药更应选择中心静脉通路。

2） 如外周静脉穿刺给药，注射部位需有计划地更换。同一护理人员执行静脉穿刺时，不可

尝试穿刺二次以上，应寻求其他护士帮忙。

3） 化疗给药应尽量避开手指、手腕、肘窝和下肢静脉，以及施行过广泛切除性外科手术的

肢体，如乳腺癌根治术后避免患肢注射。不宜选择24小时内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉进行穿刺给药。不可同一部位重复穿刺，避免渗漏。

4） 经外周静脉留置针给化疗药，留置针应当日拔除，不留置。

2) 静脉炎的预防和处理

① 预防：推注前后用NS冲洗，药液浓度不宜过高，速度不宜过快，匀速进入; 诺维本输

入前后可根据医嘱予NS250ml+DXM5mg冲洗，有条件可建议在输液前沿静脉走向涂喜疗妥软膏或外贴增强型透明贴。

② 处理：静脉炎可给予湿热敷、硫酸镁湿敷、喜辽妥、金黄散外敷、理疗。

3）化疗药物外渗的预防

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002 ① 由经验丰富的护士给药。

② 推注前先用0.9%NS诱导，确保针头在静脉内，推注过程中仍需抽回血以确定针头在静脉

内；输入结束后，用0.9%NS充分冲洗管道（奥沙利铂用5%GS冲洗）。

③ 输液过程中加强观察，如疑似或发生肿胀、输液不畅，以及病人主诉疼痛，需停止注射

药液，按化疗外渗处理，重新注射时注意应避免选择原穿刺处下方再次注射。

4）化疗药物外渗的处理（详见《护理管理制度—化疗外渗处理应急流程》）。

二、 消化系统毒性反应

1. 主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。

2. 护理措施

1）心理护理：化疗前做好解释工作，化疗时有意识地与病人谈心，适当活动分散注意力，

减轻患者紧张的情绪。

2）环境准备：保持病房环境的整洁，无异味，减少不良刺激。

3）药物的使用：在化疗前及时准确地给予止吐药物，如胃复安、5-HT3受体拮抗剂（如枢星、 格拉斯琼、欧贝等）等，必要时可以使用镇静药物辅助治疗。

4） 饮食指导：清淡易消化的饮食，并指导病人在胃肠道症状最轻时进食，避免在治疗前后

进食过多。对已发生呕吐的患者，可在呕吐的间歇期进食，少量多餐，多饮水，并且保持口腔的清洁。

5） 补液支持治疗：对于呕吐严重者，给予补液，维持水电解质平衡。

6） 发生消化道粘膜炎或溃疡的病人指导：嘱进食营养丰富的温凉流质或半流质，避免食用

刺激性粗糙的食物，对于口腔溃疡，局部可涂抹锡类散、康复新、金因肽，口泰漱口。

三、 骨髓抑制

1. 抗肿瘤药物除了博来霉素、门冬酰胺酶、激素类、长春新碱（一般剂量）对骨髓影响很

小外，其他化疗药物通常会引起不同程度的骨髓抑制，先出现白细胞减少，尤其是粒细胞下降，然后是血小板减少。

2. 护理措施

1） 给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食，多饮水，避免进食生冷食物。

2） 遵医嘱按时查血常规（每周2至3次），了解血象下降的情况，遵医嘱给予升血药物，

如粒细胞-单核细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子(G-CSF)并观察疗效。必要时输注全血或成分血。

3） 白细胞特别是粒细胞下降时，感染的机会将增加。注意口腔卫生，用软毛牙刷刷牙、进

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

食前后漱口，避免食用刺激性粗糙的食物。一旦感染各种病毒性疾病，如带状疱疹，可遵医嘱给予抗病毒和止痛药物，保持局部皮肤的清洁，勿抓挠皮肤。

4） 当白细胞<1×10/L，容易发生严重感染，需进行保护性隔离，如使用洁净屏。

5） 当血小板<50×10/L会有出血的危险，观察皮肤有无淤血、淤斑，及其他出血的症状。

协助做好生活护理，避免碰撞，拔针后增加按压的时间，静脉注射时止血带不宜过紧，时间不宜过长，进软食，保持大便通畅，避免抠鼻、剔牙，用力咳嗽，擤鼻涕等动作。当血小板下降至<10×10/L，易发生中枢神经系统、胃肠道、呼吸道的出血，应严密观察病情变化，嘱病人绝对卧床休息，一旦病人出现头痛等症状应考虑颅内出血，及时通知医生。 女性患者月经期间出血量及持续时间异常，及时报告医生。

四、 泌尿系统毒性反应

1. 顺铂、丝裂霉素、大剂量的甲氨蝶呤等可损伤肾实质，如顺铂致肾小管坏死，丝裂霉素

停药后可出现蛋白尿，喜树碱、环磷酰胺、异环磷酰胺等可引起出血性膀胱炎。

2. 护理措施

1） 嘱病人在化疗前和化疗过程中多饮水，使尿量维持在每天2000ml-3000ml以上。使用用

大剂量顺铂时充分水化，遵医嘱每天输生理盐水3000ml。大剂量的甲氨蝶呤应用时，可导致急性肾功能不全，需水化，定期检查血药浓度及用四氢叶酸解救，常规剂量时应用5%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液使维持PH在7-8，以防止在肾小管中形成结晶。

2） 大剂量环磷酰胺、异环磷酰胺（IFO）应用时，宜充分水化以利膀胱排空。尿路保护剂

美司钠或美安（巯乙磺酸钠），可预防出血性膀胱炎，一般在应用IFO后的0h、4h、8h静脉推注尿路保护剂。

3） 治疗对于化疗敏感的肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤，化疗后大量的肿瘤细胞被破坏，血

液中尿酸急剧增加，在肾脏中形成结晶，影响尿液形成。因此对于尿酸性肾病的防治，宜水化，并碱化尿液；同时注意控制饮食中嘌呤含量高的食物，如肉类、动物内脏、花生、瓜子，多食用新鲜蔬菜、水果等。

五、 肝功能损害

1. 肝细胞易受化疗药物的损害，甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、丝裂霉素等，可引起肝功能损害，

表现为乏力、食欲不振、黄疸、肝肿大、肝区疼痛、血清转氨酶、胆红素升高等。

2. 护理措施

1） 化疗前进行肝功能检查，有异常慎用或停用化疗药，必要时行保肝治疗。

2） 出现肝功能损害，及时停药，同时予保肝药物，如泰特、甘利欣、中药等。

999

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

3） 饮食宜清淡，适当增加蛋白质和维生素的摄入。

六、 心脏毒性

1. 阿霉素、柔红霉素、米托蒽醌、喜树碱、三尖杉酯碱、顺铂、赫赛汀、恩度等都对心脏

有毒性，轻者可无症状，仅表现为心电图的异常、心脏功能受损，重者可表现为各种心律失常，甚至心力衰竭。

2. 护理措施

1） 化疗前先了解病人有无心脏病病史，常规做心电图了解心功能。

2） 观察病情，倾听主诉，监测心率、节律的变化，必要时心电监护。监测生化相关指标，

预防电解质紊乱（血钾失调，钙离子紊乱等）。

3） 注意休息，减少心肌耗氧量，减轻心脏的负荷；少量多餐，避免加重心脏的负担，反射

性引起心律失常。

4） 延长静脉给药的时间，可减少心脏毒性，可使用与阿霉素结构相近的表阿霉素，可减轻

心脏毒性。

5） 一旦出现心功能损害，主要的治疗方法同一般的心脏病相同，如卧床休息、利尿药、强

心药等。

七、 呼吸系统毒性反应

1. 博来霉素、洛莫司汀、丝裂霉素、甲氨蝶呤等均可致肺毒性。主要表现为疲劳、干咳、

呼吸困难等，可伴有发热、胸痛等，胸片和肺功能检查异常。

2. 护理措施

1） 化疗前了解有无肺部疾病，进行胸片和肺功能的检查。

2） 做好病情观察，一旦出现肺毒性，可用激素、抗生素等治疗。

3） 必要时予吸氧、半卧位，做好生活护理，保持空气流通，预防感冒。

八、 神经系统毒性反应

1. 长春碱类、奥沙利铂、鬼臼毒类等常引起神经系统损害，尤以长春新碱为甚，最常见的

是末梢神经的损害，引起手足麻木，进一步引起植物神经障碍等症状；严重的是对中枢神经毒性反应，引起感觉异常、震动感减弱、肢体麻木、刺痛、步态失调、共济失调、嗜睡、精神异常等。

2. 护理措施

1） 做好病情观察，定期做神经系统的检查，遵医嘱予营养神经的药物。

2） 有的药物如依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起体位性低血压，故在用药过程

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

中应卧床休息或缓慢活动。

3） 奥沙利铂的神经毒性主要表现在以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变，通常遇冷

会激发，用药时及用药后避免冷刺激和接触金属。

九、 脱发和皮肤反应

1. 脱发是化疗药物损伤毛囊的结果。脱发的程度通常与药物有关，尤以烷化剂为甚，环磷

酰胺、阿霉素、甲氨蝶呤和长春新碱最常引起脱发，停药后会再生。博来霉素等可引起斑丘疹或荨麻疹，可使皮肤角化增多并发生色素沉着。

2. 护理措施

1） 做好心理护理，从精神上给病人支持，告诉病人脱发是暂时的，不要过分担心。

2） 建议患者脱发时剪短或剃光头发。

3） 建议可通过戴假发改善形象，增强治疗的信心。

4） 保持皮肤的清洁，避免抓挠，用温水清洗。

十、 手足综合症

1. 手足综合症(hand-foot syndrome，HFS)也叫肢端红斑，通常是由化疗药物引起的一种

皮肤毒性反应，许多化疗药物在不同程度上表现出这一不良反应。许多化疗药物均能导致HFS，最常见的药物有卡培他滨、氟尿嘧啶、阿霉素脂质体、阿糖胞苷等。尽管HFS不会威胁病人的生命，但对病人的生活质量有一定的影响，严重者不得不停止治疗，从而影响到治疗的效果。

2. 护理措施

1） 避免手和足部的摩擦和挤压，避免穿紧而不合脚的鞋，使用能减震的鞋垫，在家可

以穿拖鞋。

2） 坐着或躺着的时候将手和脚放在较高的位置；避免激烈的运动和体力劳动。

3） 减少手足接触热水的次数，包括洗碗碟和热水澡，戴洗碗手套并不能减轻伤害，因

为橡胶会储存热量，损害手掌的皮肤。避免在阳光下暴晒。

4） 可以涂抹润肤霜，以避免皮肤干燥，防止皮肤皲裂。常用的护手产品包括凡士林软

膏和尿素软膏。出现脱皮时不要用手撕，可以用消毒的剪刀剪去掀起的部分；出现

水泡、皮肤感染时，要请医务人员处理。应定时换药和服药。

5） 避免饮酒，避免进辛辣、刺激性的食物。

6） 疼痛时可遵医嘱口服对乙酰氨基酚缓解疼痛。

十一、 过敏性反应

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

1. 左旋门冬酰氨酶和紫杉醇、多西他赛等药物可导致过敏反应。主要表现为脸色和皮肤潮

红、支气管痉挛、皮疹、低血压等，严重者大小便失禁，甚至发生过敏性休克。

2. 护理措施

1） 用药前了解过敏史和既往用药史，了解药物性质，使用方法和注意事项。

2） 用药前备好氧气、抢救药品及器械，予心电监护，严密观察生命体征的变化，并做好记

录。

3） 左旋门冬酰胺酶使用前需做皮试，皮试结果阴性方可使用。皮试配置如下：首先加2ML

的灭菌注射用水，使瓶内1万U的门冬酰胺酶溶解，再加入0.9%氯化钠注射液3ML稀释至5ML，抽取0.1ML（每1ML含2000U），抽取0.9ML0.9%氯化钠注射液，混匀，弃去0.9ML，剩0.1ML，然后再抽取0.9ML0.9%氯化钠注射液，混匀，制成浓度为1ML含20单位的皮试药液，用0.1ML皮试液（2U）做皮试。观察30分钟，如皮肤出现红斑、风团或出现严重全身反应为皮试阳性。

4） 博来霉素使用前需做试验，结果阴性方可使用。抽取含1mg博来霉素的溶液进行深部肌

肉注射。按0,2,4,6小时观察患者体温、脉搏、呼吸和血压。如体温大于38.5℃暂缓做试验或经医生处理后再进行试验，护士应认真观察、详细记录，由医生判断试验结果。

第二节 特殊化疗药物护理

一、奥沙利铂（商品名：乐沙定、奥铂、艾恒、奥正南）

1. 不良反应

1) 神经系统： 以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变，表现为手脚、口腔周围、上

呼吸道、上消化道的痉挛及感觉异常，甚至出现喉痉挛。常因感冒、受凉而激发或加重，治疗终止后3／4以上病人的神经毒性可减轻或消失，一般无后遗症。

2) 消化系统： 恶心呕吐、腹泻。

3) 造血系统： 贫血、白细胞、粒细胞、血小板减少。

2. 注意事项

1） 在输注过程中要加以保暖，不吹冷风，不进生冷食物（不低于室温），不用冷水洗手，

不触摸金属物品，建议戴手套，冬天外出戴口罩。

2） 奥沙利铂加入5％葡萄糖溶液中，滴注时间2-6小时，滴注过程由护士调整滴速，病人

或家属不可自行加减滴速。

3） 禁用NS稀释，在其输液前后应输葡萄糖溶液，禁止与碱性药物或碱性溶液配伍输注；

4） 制备药液及输注时应避免接触铝制品。

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

二、盐酸多柔比星脂质体（商品名：楷莱）

1. 不良反应

1） 滴注反应可出现潮红、气短、面部水肿、头痛、寒战、背痛、胸部和喉部收窄感、低血

压等超过敏反应，连续滴注可见口腔炎。在多数情况下，不良反应发生在第一疗程。采用某种对症处理，暂停或减缓滴注速度后，几小时后即可消除这些症状。如有皮疹出现，应马上停药。

2） 治疗6周或更多时间，会出现手掌－足底红斑性感觉迟钝，此反应是一种有痛感的红色

斑症。

2. 注意事项：心肌损害，患者应经常进行心电图监测；注意配伍禁忌，不得与其他药物混

合使用；本品只能用5%GW稀释。

三、伊立替康（商品名：CPT－11、艾力、开普拓、亿尔迈）

1. 急性胆碱能综合症：多汗、多泪、唾液分泌增多、视物模糊、痉挛性腹痛、用药后24h

内腹泻。轻度症状可自行缓解，症状严重者予阿托品0.25mg皮下注射。

2. 迟发性腹泻：用药24小时后发生。立即口服2＃易蒙停，q2h口服1＃，持续至最后一

次水样便出现后12h，但不得连续用药超过48h。为保证夜间睡眠可q4h 2#。

四、紫杉醇（商品名：Taxol、泰素、特素、PTX）

1. 不良反应

1） 过敏反应：表现为支气管痉挛性呼吸困难，荨麻疹和低血压，多发生在用药后的最初

10分钟内。

2） 骨髓抑制：表现为中性粒细胞减少，血小板降低。

3） 神经毒性：表现为轻度麻木和感觉异常。

2. 注意事项

1） 化疗前12h、6h各服地塞米松20mg（0.75×27#）或化疗前30分钟静脉注射地塞米松

20mg。

2） 化疗前30分钟静推西咪替丁300mg，非那根25mg肌注。

3） 输注紫杉醇类药物时，先慢滴，20滴/分左右，约30分钟后无不适，护士会适当调快

速度，一般500ml液体大于3小时滴完。

4） 用药过程中观察生命体征的变化。

5） 药液不能接触PVC，紫杉醇溶液的配制和贮藏，应该用玻璃容器、聚丙烯容器或聚烯烃

类容器，输注管道不能含有聚氯乙烯，应采用那些具有聚乙烯衬里的管道。溶液滴注时

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

要经过连接着一个过滤器(0.22微米孔道)的静脉滴注管道。

五、多西紫杉醇（泰素帝、艾素、多西他赛）

1. 不良反应：超过敏反应，特征为低血压与支气管痉挛。静脉滴注应先慢后快，约15分

钟后患者无不适反应，可加快滴速，滴注时间1小时。

2. 注意事项：治疗前一天及治疗当天和后一天，需预服地塞米松8mg Bid。预防过敏反应

和水钠潴留。

六、培美曲塞二钠（商品名：力比泰）

1） 只能用于静脉滴注，溶于0.9%NS至100ml，不能溶于含钙的稀释剂，包括林格氏液和

林格氏乳酸盐注射液。

2） 滴注时间10分钟，联合顺铂化疗时，顺铂应在使用培美曲塞30分钟后再使用。

3） 维生素的补充：为了减少毒性反应。本药治疗必须同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸

的复合维生素制剂。患者还需在第一次给药前7天内肌注B12一次，以后每3个周期肌注一次，以后的维生素B12给药可与本药用药在同一天进行。

七、生物靶向类药物

（一）美罗华（商品名：利妥西单抗）

1. 注意事项

1） 需心电监护。

2） 滴速要求：开始50mg/小时，每半小时增加50mg,直至最大剂量300mg维持到结束。

2. 不良反应

1） 输液相关的不良反应：轻微的流感样反应出现于第1次滴注的1-2h内，减缓或中断滴

注并给予支持治疗后会消失。

2） 全身性反应：发热、畏寒、无力、头痛。

3） 心血管系统：低血压。

4） 消化系统： 恶心呕吐。

（二）赫赛汀（商品名：曲妥珠单抗）

1. 输液准备

每瓶赫赛汀应由同时配送的20ml灭菌注射用水稀释，配好的溶液可多次使用，其赫赛汀的浓度为22mg/ml。所需的溶液量从小瓶中吸出后加入250ml 0.9%Nacl输液袋中，5%的葡萄糖液不可使用（因其可使蛋白凝固）。一旦输注液配好后应马上使用。

2. 不良反应

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

1） 第一次输注本品是，约40%的患者会出现寒战、发热等的症候群。一般为轻度或中度，

无须停药，可用解热镇痛剂如乙酰氨基酚或抗组织胺药如苯海拉明治疗。

2） 其他症状有恶心、呕吐、皮疹、呼吸困难、低血压，很少见。

3. 注意事项

1） 5%的葡糖糖溶液不可使用。

2） 在输注过程中应观察病人是否出现发热、寒战或其他输注相关症状。

4. 贮藏：本品稀释后可在2-8℃的冰箱中稳定保存28天。28天后剩余的溶液应弃去。

（三）西妥西单抗（商品名：爱必妥，C225）

1. 不良反应

1） 超敏反应：约5%患者发生超敏反应，多发生在初次滴注结束1小时内。

2） 皮肤反应：粉刺样皮疹、指甲病（如甲床炎）。大多在治疗的第1周内出现。

2. 注意事项

1） 用药过程中及用药结束后1小时内，需密切监测患者用药后的情况。

2） 联合使用伊立替康时，伊立替康的使用必须在本品滴注结束1小时后开始。

3） 禁止震荡或剧烈摇晃，直接使用或可用NS稀释。

4） 初次给药时，建议滴注时间为120分钟，随后每次给药的滴注时间为60分钟，最大给

药速度每分钟10mg。

5） 输注时必须使用单独的输液管，滴注快结束必须用NS冲洗输液管。

6） 预防用药：化疗前用非那根50mg肌注。

（四）贝伐单抗（Avastin）

1. 不良反应

1） 胃肠穿孔和伤口开裂：术后28天开始使用，出现腹痛时注意是否胃肠道穿孔。

2） 出血：常见鼻出血，严重出血包括胃肠道出血、蛛网膜下腔出血和出血性休克。

3） 高血压：应定期监测血压变化。

4） 蛋白尿：应定期监测尿液，以防出现肾病综合症。

2. 注意事项：

1） 应加入NS250ml融合配制，现冲现配。

2） 首次使用在化疗后静脉滴注90分钟以上，如无输液相关不良反应，滴注时间在60分钟

以上。

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

第三节 肿瘤溶解综合征护理

肿瘤溶解综合征（ATLS）是恶性肿瘤患者在进行细胞毒性药物治疗时，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，其细胞内容物快速释放入血，导致代谢异常、电解质紊乱而发生的一组症候群。主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、低钙血症及急性肾功能衰竭。常发生于高化疗敏感性肿瘤、高增殖细胞群及肿瘤负荷较大的患者。血清LGH可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清LGH的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。在治疗开始及完成前应密切注意患者血清LGH的变化。肿瘤溶解综合征诊治关键是早期预防，早期诊断，及时治疗。

1.预防处理

1) 静脉水化：在开始治疗前24-48小时或治疗完成48-72小时补充低渗或等渗溶液

2500-3000ml/24小时，输液量和速度根据个人情况而定，特别是老年患者。必要时适当使用静脉利尿剂，保持尿量不应少于1500ml/24小时，并纠正高磷低钙血症等电解质紊乱和保持酸碱平衡。

2) 碱化尿液：大量输液可冲洗沉积在输尿管、集合管、肾盂或泌尿道中的尿酸盐及磷酸钙

结晶。同时可用 5%NaHCO3使尿液PH值保持在7.0左右，防止尿酸盐结晶引起肾脏的损坏。应注意碱化尿液可以预防尿酸沉淀，但不能预防黄嘌岭与磷酸钙结晶沉淀，PH值过高反而会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内的结晶。

3) 控制尿酸: 对于大量肿瘤细胞溶解或损伤引起的高尿酸血症,除了静脉水化和碱化尿液

以外,主要应用别嘌呤醇来降低高尿酸血症。别嘌呤醇是次黄嘌呤类似物，它竞争性抑制黄嘌呤氧化物，阻断黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸。可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾功能不全。目前有口服的别嘌呤醇300-600mg/d及静脉注射用别嘌呤醇制剂

40-150mg/m*8h。

4) 并发症的治疗与透析： 应注意预防感染和药物引起的过敏反应以及呼吸窘迫综合征的

发生，同时应积极预防和治疗代谢性酸中毒、氮质血症及急性肾功能不全。对出现严重的肾功能不全电解质紊乱及符合下列条件之一者应尽早进行血液或腹膜透析:①血钾≥

6.5mmol/L；②持续性高尿酸血症》0.6 mmol/L；③血磷≥0.1g/L；④血尿素氮21.4-28.6 mmol/L；⑤血清肌酐442 µmol/L以上；⑥少尿两天以上，伴有体液过多和血钙低者。

2.护理措施：

1) 心理护理：患者入院时以亲切的语言、和蔼可亲的态度迎接，建立良好的护患关系，同

时保持病室环境的清洁、安静、舒适、安全。根据不同年龄、性格、文化、经济状况及

2

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

社会背景，分别给予个性化的心理护理，提高患者及家属对疾病的进一步了解和认知适应力，减轻患者的心理负担、减少负面情绪，提前给患者讲解治疗过程中副反应的相关知识，可有效地减轻应激反应。

2) 基础护理：患者应注意休息,营造安静舒适的环境,避免劳累。持续水化碱化等使病人行

动不便,应注意多翻身。有水肿者更应加强皮肤护理,要保持床单位的整齐清洁,避免强行牵拉动作,防止损伤皮肤。

3) 饮食护理：化疗期间予低钾低嘌呤饮食,限制菠菜、橘子、香蕉、牛奶等含钾多的食物

以及含嘌呤丰富的食物,如虾、乌鱼干、大豆及其制品、香菇等。同时鼓励患者多饮水，保证患者尿量≥2500ml/d以上。

4) 病情观察： 化疗前常规检测血电解质、尿酸、肾功能、心电图情况,了解外周血白细

胞值,肝、脾、淋巴结大小,化疗后密切监测以上生化指标的变化,注意观察有无胸闷、心悸、乏力、精神异常，同时监测血压、脉搏、心律、呼吸。对化疗后白细胞急骤下降,肝、脾、淋巴结明显缩小者应高度警惕ATLS 的发生。应加强对患者24小时出入量、尿色、尿比重及全身水肿情况检测。

5) 症状护理：

a) 高血钾护理：血清钾＞5.5mmol/L为高钾血症。高钾血症是由于肾脏不能清除肿瘤细胞

溶解释放的大量细胞内钾而引起，血清钾突然快速升高可引起严重的心律失常和猝死.严密观察患者的各项生命体征及意识改变，持续心电监护，注意患者是否有高血钾相关表现，如全身无力、手足麻木、面色苍白、肌肉酸痛、心律不齐等。血钾较高的患者应注意观察其Ｓ－Ｔ段及Ｔ波的改变情况；及时监测血钾动态变化.为了确保血钾监测准确性，避免在输液侧肢体抽取。采血时保证采血针及试管的干燥，选用７号以上针头，避免止血带结扎时间过长及对采血肢体进行较多的拍打、屈伸运动。血标本抽出后，取下针头，不要震荡，立即送检，减少人为因素造成的溶血。如需输血，选用新鲜血液，避免输入库存较长时间的血液，输血时由专人负责，取血时注意平稳放置血袋，避免震荡，取回的血在复温后立即输注，输血过程中避免加压，以免造成红细胞破坏，大量钾离子释放入血，加重高钾血症。对于高血钾者要做到：①禁钾：严格控制钾的摄入，包括含钾的药物、食物、饮料等，禁用库存血；②抗钾：钙剂能对抗钾对心肌的抑制作用，对高钾抑制心肌者可用１０％葡萄糖酸钙加葡萄糖溶液缓慢静推；③转钾：应用葡萄糖胰岛素促进糖原合成或应用复方氨基酸促进蛋白质合成等都可以使钾离子进入细胞内；或用５％碳酸氢钠静脉输入，使细胞外液碱化，钾转入细胞内而暂时缓解高血钾。但化

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

疗病人常有食欲减退，如果输入大量胰岛素，极易出现低血糖，应加强观察。患者如出现心慌出冷汗、面色苍白等症状应密切监测血糖，调整胰岛素用量，并及时处理；④排钾：可静脉推注速尿强迫利尿排钾，但最有效的方法是透析治疗。

b) 高尿酸血症的护理： 高尿酸血症为ATSL的特征性表现之一，其发生主要是由于化疗后

肿瘤细胞溶解，释放大量的核酸进入血液，嘌呤代谢产物在血液中的浓度显著上升，超出肾脏的排泄能力。大多数患者无明显症状，主要表现为少尿、无尿及发展为氮质血症，还有可能导致严重的尿路堵塞而致急性肾功能不全，如处理不及时，可危及生命。因此，化疗前应充分的水化，化疗后加强尿量的观察，特别是化疗当天；嘱患者多饮水，保持肾脏的持续灌注，尿液应保持在2500ml/d以上，防止尿酸在尿液中过度饱和而形成结晶堵塞尿路；遵医嘱予口服碳酸氢钠片碱化尿液，同时加用别嘌呤醇减少尿酸的形成，提高尿酸溶解度，加强利尿，以达到降低血尿酸浓度。如患者尿量正常，遵医嘱给予充分水化。此时应加强患者出入量、尿色、尿比重及全身水肿情况的观察。化疗开始后7d检测血电解质和肾功能检查，避免治疗、护理过程中加重电解质紊乱和引起肾功能不全的因素，比如使用氨基糖苷类、造影剂及保钾利尿剂等。

c) 高磷血症和低钙血症的护理：高磷血症使尿中磷酸盐排出增多，导致尿液混浊，引起磷

酸盐肾病和继发性低钙血症。低钙血症常出现肌肉强行痉挛和强直、恶心、呕吐等，严重者可加重心肌损害。遵医嘱给予氢氧化铝凝胶口服可抑制肠道吸收磷，从而降低血鳞水平。若出现明显症状，遵医嘱给予10％葡萄糖酸钙20ml溶解于10％葡萄糖100ml缓慢静滴，症状很快缓解。护理时应密切观察患者尿液情况，如出现尿液混浊或结晶，及时报告医生。出现抽搐时立即让患者平卧、头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰或齿间放置压舌板防止舌咬伤，立即吸氧。密切观察患者意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化。防止低血压及心律失常等意外的发生。保护好抽搐关节和皮肤，避免强行按压肢体，注意安全，避免坠床，必要时拉上床挡，加强陪护管理。

第四节 噬血综合征的护理

噬血综合征（HPS）又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生，是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病。由于T细胞、NK细胞和巨噬细胞被异常激活，导致细胞毒蛋白高分泌引起细胞损伤及器官功能衰竭。EB病毒被认为是其主要的诱因。噬血综合征主要分为，1）原发性/家属性：少见的常染色体隐性遗传病，常见于婴幼儿)。2）继发性，包括①感染：强烈的免疫反应，出现淋巴组织细胞增生伴吞噬血细胞现

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002 象，最常见于婴幼儿；②肿瘤诱发：最常见于外周T细胞淋巴瘤和NK细胞白血病，如急性淋巴细胞白血病，NK/T细胞淋巴瘤。

噬血综合征的临床表现包括高热、骨髓涂片见噬血细胞、外周血细胞减少、血小板进行性下降、凝血功能障碍、 肝脾肿大、 肝功能及脂质代谢异常，其死亡原因通常见于出血、感染、DIC、多脏器功能衰竭。由于噬血细胞综合征发生时会产生大量细胞因子造成多器官功能衰竭，因此早期应用免疫抑制剂和激素抑制细胞因子。对威胁生命难以控制的高热、进行性全血细胞减少、多脏器功能衰竭和DIC进行对症的治疗和护理。

1. 高热护理：高热是噬血综合征主要的症状，表现38.5℃以上的持续高热，激素和抗生素治疗无明显疗效。

（1）在高热期间，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、意识等情况。

（2）嘱患者卧床休息，采取物理降温、冰袋敷头部及大动脉处、消炎痛栓肛塞退热后，加强巡视，观察降温效果，防止虚脱，大量出汗时，及时更换潮湿的衣被，防止着凉。一般不用酒精擦浴，防止血管扩张引起皮肤粘膜出血。

（3）保持床单位的整洁，干净，保持皮肤清洁干燥。患者降温后出汗多，应及时更换床单位，注意保暖。

（4） 鼓励患者多饮水，加强口腔护理。

2. 心理护理

（1）患者入院时以亲切的语言、和蔼可亲的态度迎接，建立良好的护患关系，同时保持病室环境的清洁、安静、舒适、安全。根据不同年龄、性格、文化、经济状况及社会背景，分别给予个性化的心理护理，提高患者及家属对疾病的进一步了解和认知适应力，减轻患者的心理负担、减少负面情绪，提前给患者讲解治疗过程中副反应的相关知识，可有效地减轻应激反应。

（2）患者家属面临家庭将要解体的危险，表现为极其急躁恐惧，提出种种要求与询问，作为医护人员要理解患者及家属的心理需求，并能解答家属的心理疑问。

3. 基础护理

（1）饮食上多予高维生素、易消化饮食，多食蔬菜、水果，多饮水。保持室内空气新鲜、流通，定时开窗通风。

（2）鼓励患者适当翻身，嘱家属予以肢体按摩，进行肢体的主动和被动运动，给与气垫床预防压疮。

（3）加用床栏，预防坠床。

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

（4）加强口腔护理。

（5）保持空气清新和流通，定期空气消毒，以减少机会性感染。

（6）及时给患者更换衣服，保持皮肤清洁,加强皮肤的护理，尤其是会阴和肛周等部位，避免成为潜在的感染灶。

4. 口腔护理

（1）指导患者养成良好的口腔卫生习惯，餐后、睡前漱口,避免进食辛辣刺激性食物，禁烟酒。

（2）使用软毛牙刷、含氟牙膏，每天至少早晚刷牙2次。

（3）经常用清水或茶水含漱，减轻口干症状。

5. 皮肤护理（癌性皮肤破溃护理）

（1）保持皮肤伤口清洁干燥。

（2）按时清创换药。

（3）穿纯棉、柔软、宽松的衣服，减少对皮肤的摩擦。

（4）洗澡时不用力搓皮肤，不用肥皂、酒精等刺激性液体，可用软毛巾轻轻沾洗。

6. 饮食护理

（1）患者长期高热，机体能量大量的消耗，故应指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的食物。

（2）少量多餐，清淡饮食，蛋白质可选择优质蛋白质如:动物性蛋白等。

（3）发热期间，适当的多饮水，以补充水分的流失。

7. 防止交叉感染的护理

① 密切观察各项生命体征。

② 患者免疫功能低下，抵抗力差，易发生感染，尤其是肺部感染，应给予高度重视。 ③ 压疮是发生感染的另一途径，切实做好压疮护理。

④ 注意呼吸道护理，有利于呼吸道分泌物咳出和ARDS的治疗。

⑤ 空气要经常流通，定时消毒。

⑥ 医护人员注意手卫生，杜绝各种可能的污染机会。

8. 预防出血的护理：噬血细胞综合征患者由于血小板进行性下降，肝功能受损，凝血酶原时间延长，极易发生全身广泛性出血，表现为皮肤粘膜出现瘀点瘀斑及消化道大出血

（1）静脉注射时注意扎止血带时间不宜过长，拔针后增加按压时间，防止出血。

（2）做好急救准备，有条件的可予深静脉置管。

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002

（3）一旦出现消化道大出血，立即建立静脉通路，配合医生做好抢救，吸氧；提高血氧分压、血氧饱和度和血氧含量留取血标本，了解肝肾功能电解质及血常规的变化；备血，做好输血准备；正确记录24小时出入量。

（4）使用心电监护，观察生命体征（BP）、意识和神志；皮肤情况：有无出血点、瘀斑、温暖度；血常规及肝肾功能电解质；尿量。

（5）呕血患者予侧卧位或头侧向一侧，防止误吸。

9. 病情观察：

（1）血象：多为全血细胞减少，以血小板减少为明显，表现为血小板进行性下降，几天内血小板可从正常值降至5万以下，血小板是了解病情好转和恶化的一个指标，病情缓解时首先见到血小板上升，病情恶化时则首先见到血小板下降，白细胞减少程度较轻。

（2）肝功能异常：表现血清转氨酶增高和胆红素增高铁蛋白升高，爆发性患者肝功能急剧恶化，血清转氨酶增高和胆红素比正常值高几十倍，患者可有恶心、呕吐、腹胀、黄疸、肝区疼痛和皮肤瘙痒。

（3）电解质紊乱：表现为低钾、低钠、低氯血症 ，严重的低钠血症可导致患者昏迷而死亡。

第五节 洁净屏使用常规

一、使用要求

当白细胞≤ 1.0 × 10/L，中性粒细胞≤0.5 × 10/L 时，对患者进行保护性隔离，安置使用洁净屏，以减少病原微生物侵入机体和减少患者发生感染的机会。

二、操作规范

1、 洁净屏使用前检查

护理人员接到患者入住洁净屏的医嘱, 首先检查洁净屏各部件是否完好, 如电源开关、支架、塑料围帘、粗效过滤器、出风网板的洁净度、电机声音是否符合要求。然后移动洁净屏到固定的病室或所需要的单人间。

2、 规范消毒

患者入住前洁净屏各部件包括病床及病室内用物均用500mg/L有效氯消毒剂擦拭进行擦拭消毒后铺好床上用品。

3、 患者保护

1）患者入住洁净屏前先沐浴更换清洁衣服, 剪指(趾) 甲。

2）严格遵守无菌操作原则，所有人员进入洁净屏前要先修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子、

99

2012-11 复旦大学附属肿瘤医院护理常规3.0版 HLB-HLCG-002 严格执行无菌操作规程及无菌操作技术，避免医源性感染的发生。

3）执行集体治疗护理时，应将洁净屏内患者放在首位，尽可能集中治疗和护理，动作要干脆利落，避免重复多次接触病人，所有治疗护理均在洁净屏内进行，操作后即把拉帘整理好，确保病人安全在层流床内。

4）生活护理：床单位隔天更换、予患者清洁饮食。

4、运行期间管理

洁净屏使用期间持续开机, 一般日间开关调至高速档, 因日间医疗护理操作多, 相对带菌、尘埃多,需风流量大才能及时除菌。夜间治疗护理减少, 避免风机声音影响患者休息, 开关调至低速档。责任护士应加强患者及陪护人员宣教, 勿将衣物、枕头等放置于出风口处, 避免挡住水平风流产生涡流或乱流, 降低除菌效果。

三、停用指征

1、WBC≥4.0 ×10 /L, 中性粒细胞≥2.1×10 /L; 患者无发热及其他感染症状时, 可解除隔离, 停用洁净屏。

2、遵医嘱停用洁净屏。 99

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/r0hi.html