11月质控简报

质 控 通 报

第十一期

质量管理委员会、质控科 二0一三年十一月 -----------------------------------★------------------------------ 依据《考评细则》，根据各质控组的检查、反馈。现将结果汇总如下： 一、医疗质量管理

1、11月4日、11月18日运行病历检查 外一科

主管医生钱新华 住院号1292070 病程记录书写不及时，10月21日后无记录。 住院号1292675 病历书写及时，各项记录规范，但病程记录中未对辅助检查结果进行分析。

外二科

主管医生刘崇奇 住院号1292439 医嘱多处涂改，患者输血后无输血记录。 住院号1291850 临时医嘱多处涂改，麻仁润肠丸及四磨汤口服液应下长期医嘱，注明用法用量，不应下临时医嘱“1盒口服”；临时医嘱“传染病四项”应明确项目；手术同意书眉栏处3处空项；家属签名未注明与患者关系。 主管医生陈振宇 住院号1292644 首次病程记录与二次病程记录时间与实际入

院时间不相符，入院时间为2013年11月15日22时30分，首次病程记录为2013年11月17日17时30分，二次病程记录时间为2013年11月17日17时50分；病情告知书及医患沟通患方未签名。（处罚20元）

外三科

主管医生张峰涛 住院号1292094 患者10月12日入院，病历完整，但上级医

师未签名。

住院号1292564 患者11月11日入院，检查时首次病程记录及病程记录已完成，但未打印，病历排序有误。

主管医生张广涛 住院号1292679 病历排序不正确。

主管医生侯海宇 住院号1292224 辅助检查阳性结果病程记录中未分析。

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住院号1292512 病历排序不正确 妇产科

主管医生罗瑞 住院号1292624 化验单粘贴页表头未填写 内一科

主管医生王 燕 住院号1292554 医患沟通无具体内容。

住院号1292011 病历、病程记录完整，医患沟通、病情告知

书无空缺；缺少重要辅助检查。

主管医生许德贵 住院号1292147 病历书写完整，但未及时打印。

主管医生梁 培 住院号1292559 医患沟通内容使用统一模板，应根据患者病情进行沟通。

主管医生常勇科 住院号1292579 首次病程记录未填写日期、时间。 内二科

主管医生张满菊 住院号1292589 患者入院时呈嗜睡状态应为代主诉；已在外

院留置尿管，查体时未显示；上级医师签名不及时。

主管医生任元吉 住院号1292170 会诊记录眉栏处未填写床位号。 主管医生王二娟 住院号1292386 上级医师签名不及时。 住院号1292089 诊断“肺炎”条件不足。

住院号1292628 病历、病程记录完整，医患沟通、病情告知书无空缺。 综合病区

主管医生郭幸伟 住院号1292654 字迹潦草难以辨认。 2、11月13日对9月份输血病历检查情况 外一科

主管医生钱新华 住院号1291676 输血指征明确，输血记录完整，输血治疗同意书项目填写齐全。

住院号1292675 输血指征明确，输血记录完整，输血治疗同意书项目填写齐全；但辅助检查结果未在病程记录中分析。 外三科

主管医生侯海宇 住院号1291655 输血记录未单独书写；患者输血量达到16单位，按照输血管理制度，应上报审批，但并未填写审批表。

2

主管医生赵明宇 住院号1292645 输血指征明确，输血记录完整，输血治疗同意书项目填写齐全。 外二科

主管医生刘崇奇 住院号1291511 输血记录未单独书写；输血治疗同意书输血前检查空缺。

主管医生陈振宇 住院号1291677 输血记录未单独书写；输血治疗同意书输血前检查空缺。

主管医生王晓磊 住院号1291568 输血记录未单独书写；输血治疗同意书填写完整。 妇产科

主管医生罗瑞 住院号1291622 住院病历首页上级医师未签名；病历中上级医师未签名；输血记录完整；输血治疗同意书项目填写齐全，输血指征明确。

主管医生常敏 住院号1291908 有明确的输血指征，输血记录详细，输血治疗同意书无缺项。

主管医生王慧玲 住院号1291871 有明确的输血指征，输血记录详细；患者多次输血仅签署一次输血同意书。 内一科

主管医生王燕 住院号1291809 输血记录完整；输血治疗同意书项目填写齐全，输血指征明确。 内二科

主管医生张方 住院号1291690 输血记录完整；输血治疗同意书项目填写齐全，输血指征明确。

3、各种申请单规范化书写情况检查

B超、彩超申请单：

陈喜平：用处方代替申请单，无主诉、体格检查及初步诊断。 张丽平：无初步诊断（印象）。

魏杰：多张申请单无体格检查情况及初步诊断（印象） 董振华：无初步诊断（印象）。 王燕：无初步诊断（印象）。

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杨华：无体格检查情况及初步诊断（印象）。

辛建涛：用处方代替申请单，无主诉、体格检查及初步诊断。 刘国强：用处方代替申请单，无主诉、体格检查及初步诊断。 CT检查申请单：

方云怀：用处方代替申请单，无主诉、体格检查及初步诊断。 杨永娜：仅有检查部位，无科别、主诉、体检情况。 魏杰：用处方代替申请单，无主诉、体格检查及初步诊断。 董振华：无体格检查情况。

张峰涛：仅有主诉、无体格检查及初步诊断（印象）。 许德贵：无体格检查及初步诊断（印象）。

刘国强：用处方代替申请单，无有主诉、无体格检查及初步诊断（印象）。 核磁共振检查申请单： 书写规范，未发现问题。 4、出院病历归档情况

本月各科上交病历及时，无迟交病历现象。 5、各项记录本11月完成情况 外一科无质控记录。

外二科无会诊记录、术前讨论记录。 外三科无质控记录。

内一科无抢救记录、会诊记录。 内二科无质控记录、抢救记录。 内三科各项记录本完整

妇产科无术前讨论、会诊记录、质控记录。（处罚质控医生20元） 综合病区无术前讨论记录，会诊记录格式不正确。 6、业务学习

11月14日内一科主任卢占峰主任主讲了《连续性血液透析在临床中的应用》。 7、三基三严笔试考核成绩

第一名 科室 手术室（奖励100元） 平均成绩 99分 宋宛露100分 刘琳琳98分

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第二名 科室 妇产科 平均成绩 98分 王慧玲94分 罗 瑞94分 张亚荣96分 韩飞碟100分 季 影100分 常 敏100分 秦二梅100分

第三名 科室 外一科 平均成绩 97分 钱新华98分 高 鹏96分 李 铮98分

第四名 科室 内二科 平均成绩 96分 任元吉98分 汪高伟84分 王二娟100分 刘盼盼100分 张满菊100分

第四名 科室 妇科门诊 平均成绩 96分 王 黎88分 寇 峥100分 张 佳100分

第五名 科室 社区中心 平均成绩 95分 徐冠医100分 陈喜平100分 巴 洋90分 李小慧86分 闫小妹98分 第六名 科室 内三科 平均成绩 93分 赫连高94分 党大高94分 秦俊英92分

第七名 科室 综合病区 平均成绩 92分 郭幸伟90分 张慧巧86分 辛建涛94分 常亚军98分

第八名 科室 内一科 平均成绩 91分 李 钱98分 王 燕86分 姚丽君96分 许德贵94分 常勇科72分 梁 培100分 汪秋芳90分

第八名 科室 外二科 平均成绩 91分 刘崇奇94分 代益博80分 曹会杰98分

第九名 科室 神经外科 平均成绩 90分 赵明宇94分 张峰涛90分 王 凯74分 张广涛98分 侯海宇94分 晁 召88分 张高飞94分

第十名 科室 口腔科 平均成绩 78分 魏 颖77分 何海龙78分 彭晶晶80分 尚华伟76分 邸 倩81分

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