美国ATSIDSA 2016年HAP/VAP新指南
更新时间:2023-10-04 03:20:01 阅读量: 综合文库 文档下载
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2016年7月14日美国HAP/VAP新指南在IDSA官方杂志Clin Infect Dis正式发表。
1. 全因病死率和VAP直接病死率
虽然几乎所有人对HAP/VAP造成的巨大疾病负担没有异议,但是对以往报道VAP病死率20%-50%大家还是有质疑,认为高估了VAP直接病死率。新指南引用了最近一项meta分析,结果显示VAP直接病死率为13%。
2. HCAP不再作为一个独立的疾病类型出现在HAP/VAP指南里
HCAP这个概念首次出现在2005年ATS/IDSA的HAP/VAP指南里,本意是指有接触医疗机构机会的患者发生的肺炎,目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者。但是,2005年以后大量研究者证实HCAP患者并不都是耐药菌感染者。因此,HCAP会高估耐药菌肺炎的风险,造成不必要的广谱抗菌素的使用。为此,2016年HAP/VAP新指南不再包括HCAP的内容。
指南推测:即使HCAP这个概念继续存在,也可能会专指一个特殊群体的社区获得性肺炎(CAP),并有可能出现在以后CAP指南里。
3. 疾病定义——HAP,VAP和呼吸机相关事件
为了避免混乱,在这部指南里,HAP专指没有插管上机的医院获得性肺炎;VAP指的是呼吸机相关性肺炎。因此,HAP和VAP是截然不同的两种疾病,不可能有交叉。为了疾病监测和预防的需要,美国CDC提出一个呼吸机相关事
件(ventilator-associated events)概念,但是,对VAP的临床诊断和治理没有帮助,在这部指南里面不推荐使用。
4. 新指南GRADE方法学彰显HAP/VAP研究证据“很”缺乏
按照GRADE评价原则,指南所有推荐以“强”或“弱”推荐加以区分。可是,纵观整部指南,能作为“强”推荐的意见很少。因为,作为高质量的临床研究证据非常少。这就是现在国际上HAP/VAP的研究现状,一句话:证据太少,太少。因此,读者在读这部指南的时候,一定要用“批评”的眼光去读指南,不能尽信指南所言。
5. 抗菌药物使用史是HAP/VAP多重耐药菌(MRD)感染最重要风险
90天内抗菌药物使用史成为MRD细菌性肺炎的最重要危险因素。这一条推荐意见与刘又宁教授牵头的全国多中心HAP/VAP流调结果不谋而和(刘又宁,等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.《中华结核和呼吸杂志》, 2012, 35(10):3-8)。
与2005版指南不同,2016年新指南不再强调晚发HAP/VAP是MDR最重要危险因素。因为,2005年以后,很多研究质疑这种把时间点作为区分MDR的做法。新指南认为,住院时间只是其中一个因素,判断MDR还有和其他更加重要的危险因素结合起来分析,比如:抗菌药物使用。
6. 6.1) VAP病原诊断不推荐侵袭性操作和定量培养
侵袭性操作指的是经纤维支气管镜灌洗(BAL)和保护性毛刷(PSB),以及盲插小灌洗(mini-BAL)。非侵袭性操作指的是:经气管插管吸痰。现有证据并没有发现侵袭性操作和定量培养可降低病死率、住ICU时间和机械通气时间。但是,侵袭性操作和定量培养能否减少抗菌药物使用,并进而减少耐药细菌发生风险,减少花费,新指南没有定论,只是说:可以作为今后一个重要的研究点。
6.2) VAP病原诊断推荐:非侵袭性操作,半定量培养
指南作者做出这条推荐意见是出于善良的一厢情愿:减少侵袭性操作的风险,降低花费。但是,这条推荐意见紧跟着一句话“弱推荐,证据等级非常低((weak recommendation, very low- quality evidence)”。非侵袭操作就是痰,这可以给中国读者一个肯定答案:HAP/VAP病原学诊断可以使用痰标本。
7. 诊断HAP和VAP,需不需要血清标志物和CPIS评分辅助?
答案是:不需要。血清标志物包括:降钙素原(PCT),C反应蛋白(CRP),可溶性髓系细胞表达触发蛋白-1(sTREM-1)。HAP和VAP的诊断还主要是结合胸部影像学和临床症状,做出恰当的临床诊断。
8. 呼吸机相关性支气管细支气管炎,是否需要抗菌药物治疗?
答案是:不需要。但是,同样这条推荐意见还是“弱推荐,证据等级非常低”。实际上,VAB如何明确诊断争议更大。
9. VAP经验性治疗是否需要覆盖MRSA?
如果有MDR危险因素(主要指的是抗菌药物使用史),加上当地MRSA分离率>10%-20%或者MRSA分离率未知,就推荐使用抗MRSA药物。可以选择的药物包括万古霉素和利奈唑胺。
但是问题来了,定10%-20%有什么客观证据吗?答案是:没有客观证据,只是专家意见。而且,指南还说:每家医院ICU可以自己定自己的标准。
10. VAP经验性治疗不特别推荐碳青霉烯类
碳青霉烯类使用确实能够获得短期疗效,但是,耐药菌感染风险增加,包括难辨梭菌和碳青霉烯耐药肠杆菌感染风险。这种风险既是患者个体层面的,也是医院整体层面的。因此,VAP经验性治疗慎重使用碳青霉烯类。
11.HAP和 VAP经验性抗菌药物选择是否需要当地药敏数据支持? 答案是非常肯定的。新指南推荐每家医院必须根据自己医院HAP病原谱和药敏数据制定自己的抗菌药物手册。
12.HAP和 VAP是否可以雾化抗菌药物治疗?
如果感染病原菌只对氨基糖苷类和粘菌素敏感,建议联合静脉用药和雾化给药(弱推荐,证据等级非常低)。
13. 针对病原学的治疗部分,证据最多
在这一部分里面,终于可以读到“强推荐,中等证据等级”的话了。 MRSA——可以选择万古霉素和利奈唑胺。
铜绿假单胞菌——常规检测粘菌素的耐药性;不推荐氨基糖苷类单药(肺泡浓度低,耳肾毒性大)。
产ESBL革兰阴性菌——推荐根据体外药敏用药,不推荐经验治疗。 不动杆菌(仅对粘菌素敏感)——推荐多粘菌素E(Colistin)或多粘菌素B;不推荐联合利福平;如果能用粘菌素,不推荐替加环素
14. 新指南推荐短疗程(7天),及时降阶梯。不推荐固定抗菌素处方直到停药为止。
15. PCT和CPIS评分虽然不能用于HAP/VAP诊断,但是可以结合临床指导停用抗菌药物。
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