医院感染管理工作制度

医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染委员会依据中华人民共和国《传染病防治法》及中华人民共和国《传染病防治法实施办法》、卫生部《医院感染规范(试行)》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和省、市各级卫生主管部门对医院感染工作的要求标准，认真做好控制医院感染作。

二、根据上级有关规定，组织制定各项管理制度，并监督实施，检查制度落实情况，提出奖惩意见。

三、组织制定年内工作计划，并做好总结。

四、定期召开医院感染管理委员会工作会议，分析现状，考评效果，研究和决策医院感染有关事宜，遇重大感染问题时应随时召开会议。

五、重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。

六、对医院新建、改建、扩建工程根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准提出前瞻性的预防医院感染要求。

七、对医院感染监测资料、实施步骤以及上级卫生行政部门的医院感染有关文件进行讨论和决定，并下达到各有关科室和部门。

八、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。

医院感染管理科工作制度

一、医院感染管理科在医院感染管理委员会直接领导下开展各项工作。根据有关的法规、标准要求，制定医院感染管理各项制度，有计划有目标的对医院感染病例、消毒灭菌效果、环境卫生学、消毒药械使用情况等进行监督、监测，并提出考评意见。

二、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按规定上报。

三、对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析，提出控制措施，并及时向医院感染管理委员会汇报。

四、参与药事管理委员会关于抗生素合理使用的监督管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

五、督促和要求检验科定期收集总结医院各临床标本细菌培养及药敏实验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素时参考。

六、配合医科、护理部做好医院感染管理质控工作，协调各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

七、开展医院感染的宣传教育及培训，每年组织对医护人员进2～3次医院感染、消毒隔离、传染病知识、医务人员自身防护以及相关法律法规的培训。

八、定期开展医院感染管理委员会会议，反馈感染监控中发现的问题，提出和完善整改措施。

临床科室医院感染管理小组工作制度

临床科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

一、根据本科室感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、负责监督检查本科室有关医院感染各项工作，对本科室可疑或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏实验及必要的

检查，以明确诊断，采取有效防治措施。

三、对医院感染散发病例由经治医生及时填写医院感染登记表，并在24小时之内报感染管理科。

四、发现有医院感染流行趋势或爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

五、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织实施，对法定传染病要根据中华人民共和国《传染病防治法》要求报告。

六、制定本科室抗菌药物合理作用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要浪费。

七、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训，不断提高管理水平。加强医德医风教育，严格监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

八、做好对卫生员、配膳员、病人及家属的卫生宣教及管理。

九、监测护士负责对本科室使用中的消毒剂浓度进行监测（含氯消毒剂、戊二醛每周监测），每半年进行紫外线强度监测，建立各种监测登记本并做好记录。

医院感染知识培训制度

一、在医院感染管理委员会领导下，组织全院各级人员进行医院感染的控制教育。

二、定期举办医院感染控制学习班，加强有关医院感染基础知识学习。

三、庭院继续教育主管部门必咖各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。

管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。

专业知识包括：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院的医院感染管理要点及相关管理知识；医务人员应熟练掌握无菌操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。

四、必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

五、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理人员与医务人员每年不少于6学时。

六、各科室指定一名护士长或护师以上职称的护士，一名总住院医师担任本科感染监护员，由感染办公室专职人员对他们定期进行业务指导及院感知识培训，每年1-2次。

医院感染病例检测制度

一、院感病例应严格按照卫生部《医院感染诊断标准（试行）》各科室发现医院感染病例时需在24小时之内报感染管理科。

二、感染管理科每月查阅发现的漏报病例通知相关科室医生，经治医生应在规定时间内及时进到病案室进行核对修正。修正内容包括补送“感染病例报告卡”及填写病历首页等。

三、医院感染管理科对重点科室及高危人群采取有针对性的目标性医院感染病例监测。各科室临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，-嘉即向科主任报告并在12小时内向感染管理科汇报；感染管理科应在12时内上报医务科、护理部及分管

院领导，同时积极调查发病原因，寻找感染途径，控制蔓延，采取有效控制措施。

四、感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向陡忙、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

五、在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。

医院感染病例报告与控制制度

一、医院感染流行、散发的报告与控制制度

(一)当出现感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时填报医院感染科。

(二)科室监控小组负责人应在医院感染科的指导下及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

(三)确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》及其有关规定报告和控制SARS病人引起的医院感染按照卫生部《医院预防与控制传染性非典型肺炎(SA_RS)感染的技术指南》要求进行。

二、医院感染流行、暴发的报告与控制制度

(一)出现医院感染流行趋势时，医院感染科应于12小时内报告主管院长和医务科并报相关部门。

(二)经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告当地卫生行政部门。

(三)确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

三、出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

(一)临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

(二)医院感染科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

2、查找感染源：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因。推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验检查结果和采取控制措施的效果做出判断。

6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

医院消毒灭菌效果监测制度

一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度监测一次，其细菌含量必须（100cfu/ml），不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进

行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。生物监测应每月进行；对采用的新包装、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。

三、紫外线消毒：应进行日常检测紫外线灯管照射强度监测个生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度100w／cm2,灯管不低于70W／CM2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到90.00%。

四、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。

五、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

六、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品:应符合《医院消毒卫生标准》中规定。

环境卫生学监测制度

参照《消毒技术规范》、《医院感染管理规范》（试行），加强医院环境消毒灭菌监测质量。

一、定期对相关的监督、监测项目（见附件）进行常规监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房(ICU)、产房、母婴室、新生儿、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。

二、当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关是，应及时进行监测。对出现的失控，及时以电话或书面的形式通知使用科室，采取必要的措施，并跟踪监测。

三、每月底消毒灭菌环境监测报告以书面形式反馈于各科室。

四、必要时下科室现场督促、指导、完整监控措施。

洗手制度

一、手卫生设施

1.洗手与卫生手消毒设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。

2.手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。

3.应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。

4.应配备干手物品或者设施，避免二次污染。

5.应配备合格的速干手消毒剂。

6.手卫生生设施的设置应方便医务人员使用。

7 卫生手消毒剂应符合下列要求：

应符合国家有关规定。

宜使用一次性包装。

医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。

二、外科手消毒设施

1.应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。

2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。

3.应配备清洁剂，并符合1．3的要求。

4.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷手应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。

5.手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。

6.手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。

7.应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

8.应配备计时装置、洗手流程及说明图。

三、洗手与卫生手消毒

1.洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

2.在下列情况下，医务人员应根据3．1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂： 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

穿脱隔离衣前后，摘手套后。

接触患者周围环境及物品后。

接触患者周围环境及物品后。

处理药物或配餐前。

3.医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：

接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

4. 医务人员洗手方法，见附录A

5.医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：

取适量的速干手消毒剂于掌心。

严格按照附录A医务人员洗手方法A3揉搓的步骤进行揉搓。

揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

四、外科手消毒

1.外科手消毒应遵循以下原则：

先洗手，后消毒。

不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

2.洗手方法与要求

洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。

取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意

清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。

流动水冲洗双手、前臂和上下臂下1/3。

使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

3.外科手消毒方法

冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min--6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB 5749 的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量，、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

4.注意事项

不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。

在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

五、手卫生效果的监测

应每季度对手术室、产房、、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 手消毒效果应达到如下相应要求：

1.卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝。

2.外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝。

医务人员洗手方法

一、在流动水下，使双手充分淋湿。

二、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

三、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

掌手相对，手指并拢，相互揉搓，

手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行，

掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，。

弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，

右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，

将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行,

四、4．在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

医院消毒灭菌与隔离制度

一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

二、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，在消毒或灭菌。所有医疗器械在检修钱应消毒或灭菌处理。

三、根据物品的性能选用物理或化学方法消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜要选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的物品选用化学方法。

四、化学灭菌或消毒时严格执行卫生部《消毒技术规范》，在根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

五、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化等器材，必须每日消毒，用毕中末消毒，干燥保存。湿化液。

手术部位感染预防与控制标准操作规程

一、手术前

1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。

3、尽可能缩短术前住院时间。

4、若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。

5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法。

6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。

7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。

二、手术中

1 、有预防用药指征者，应切皮前30 min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3 h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（＞1500 ml），术中应追加一剂。

2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。

3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。

4、术前皮肤消毒，2%氯己定乙醇优于碘伏。

5、术中应主动加温，保持患者正常体温。

6、手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。

7、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置

适当确保充分引流。

三、手术后

1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。

2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。

3、除非必要，尽早拔除引流管。

医院内肺炎预防与控制标准操作规程

医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。

1.对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2％的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2～6 h一次。

2.如无禁忌证，应将床头抬高约30°。

3.鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。

4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5.提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～1 10 mg／dl。

6.对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。

（1）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；

（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；

（3）有建议保持气管插管气囊压力在20 cmH20以上；

（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后医务人员应做手卫生；

（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1～2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；

（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

7.应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。

导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

一、置管前

1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。

2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。

3、宜采用2％氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。

4、宜选用内层含有抗菌成分的导管。

5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

二、插管后

1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。

2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

3、接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。

4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护．不要把导管浸人水中。

6、输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。

7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48 h内更换导管，选择另一穿刺＇点。

8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。

9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

10、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。

三、循证医学不推荐的预防措施

1、常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。

2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。

3、常规使用抗感染药物封管来预防CR—BSI。

4、全身用抗菌药物预防CR－BSI。

5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

6、为了预防感染雨常规通过导丝更换非隧道式导管。

7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR－BSI。

导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

一、插管前

1、严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。

2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。

3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16 F，女性宜选14 F。

4、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

二、插管时

1、使用碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下。

（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。

（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。

2、插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。

三、插管后

1、悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。

2、保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

3、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。

4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。

5、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。 ˉ

7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸人水中。

8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。

9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。

10、长期留置导尿管患者，定期更换导尿管（1次/周），集尿袋（2次/周）。

11、应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

四、其他预防措施

1、定期对医务人员进行宣教。

2、定期公布导管相关尿路感染的发生率。

多重耐药菌（MDROS）预防与控制标准操作规程

1、医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。

2、医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。

3、应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。

4、应建立多重耐药菌感染（定植）病例监测与报告制度。

（1）微生物实验室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌［h／DR（PDR）AS］和铜绿假单胞菌LNDR（PDR）－ PA］、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE），以及新出现的如万古霉素中介（耐药）金黄色葡萄球菌｜VISA（VRSA）］等多重耐药菌。

（2）应建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或临床科室主任。

（3）有条件的医疗机构应制定并完善微生物实验室，保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型，从而可以验证是否存在医疗机构中的传播或描述其流行病学特征。

（4）至少每年向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。

（5）各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染（定植）病例的监测工作，并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门。

5．预防和控制多重耐药菌的传播。

（1）设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。

（2）应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》。

（3）医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。

（4）强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。

（5）加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。

（6）患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。

（7）患者标本连续2次（间隔应大于24 h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方后解除隔离。

（8）在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。

（9）如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。

一次性无菌医疗用品管理制度

一、医院采购一次性无菌医疗用品，必须取得省级以上药监部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生

许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购用合格产品。进口的一次性导管等无菌用品应具有国务院要件管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

二、一次性无菌医疗用品统一由设备科采购，使用科室不得自行购入。药剂科每次购货必须按采购制度执行，严把质量关。

三、供应室负责每一批一次性注射用品的热源监测，并详细记录。

四、进院用品有专人负责建立登记造册，内容包括：供货单位、厂家、用品名称、数量、规格、批号、消毒灭菌有效期、相关证号、经办人、签名等。

五、用品存放通风干燥阴凉室内物架上，严厉用品包装破损、失效、霉变，严禁不合格用品发放使用科室。

六、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，报告药监管理部门，不得自行作退换货处理。

七、用品用后禁止重复使用和回流市场。

消毒药械管理制度

一、医院感染管理科具体负责对全院使用的消毒灭菌器械进行监督检查和管理，并定期向医院感染管理委员会汇报对上述物品监督、检查、执行情况。

二、感染管理科负责检查消毒剂、消毒药械的证件是否齐全。供货方应提供部颁卫生许可批件及相关权威机构实验检测报告复印件，复印件加盖持件人公章，由感染管理科监督、检查、审核、批准后购入。

三、感染管理科负责对上述物品饿购入、使用、储存、查验进行追踪监督检查，对存在的问题及时汇报医院感染委员会。

四、药剂科负责消毒剂成分的测定及质量把关。

五、药剂科、设备科应根据临床需要进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。

六、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

七、各使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、使用方法、使用中的注意事项；掌握使用浓度（强度）、时间、影响消毒灭菌效果因素等。使用中发现问题，及时书面报告医院感染管理科及有关科室，予以解决。

抗感染药物应用的管理制度

抗感染药物应用的管理应达到以下要求；

一、医院药剂科为主及感染管理科协助负责抗感染药物应用率的监测统计，力争控制在50%以下，并定期向全院公布。

二、药剂科与医院感染管理委员会负责组织全院有抗感染药物应用经验的医师，定期或不定期对全院使用抗感染药物进行指导、咨询工作。

三、检验科须履行定期公布主要致病菌及其药敏实验结果，药剂科须履行定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。

四、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（血、痰、尿、咽拭子等的涂片或培养），身不感染应送厌氧菌培养，根据细菌和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；

五、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求、准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

六、医生在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时，应在病程日志上注明原因。

七、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）及耐万古霉素肠球菌（VRE）等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。

八、药剂科对细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

九、药剂科负责全院医护人员的有关知识的培训。

常用化学消毒剂浓度监测制度

遵照《感染管理规范(试行)》、《消毒技术规范》要求制定：

一、常用化学消毒剂中含氯消毒剂、过氧乙酸等，应每日进行常规化学监测；2%戊二醛化学监测每周不少于1次，并做好登记。监测方法：按浓度试纸测定法进行。

二、浓度试纸应通过检测机构等有关部门检测与认可。使用时可按照说明书进行操作。

三、各使用科室应指定专人专项负责监测工作，并记录在册；记录内容包括：日期、厂家、消毒剂名称、监测浓度、责任人等。

四、实施情况或出现问题，应即时向医院感染管理科反馈。

传染病消毒隔离工作制度

一、医院各级人员都要认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病实施办法》、《消毒管理办法》等法规，认真执行我院制定的各项消毒工作制度，规范消毒隔离技术操作，杜绝因消毒、灭菌效果为达到要求标准，而造成的传染病发生。

二、进入人体无菌组织和器官的医疗用品必须做到一人一用一灭菌。一次性医疗用品不能重复使用，防止因医疗用品消毒效果为达到要求标准和使用不当，而造成的传染病传播。

三、各科室发现传染病患者，要及时做好消毒隔离工作，要根据传染病的种类的不同，采取不同的消毒方法，及时切断传播途径，防止疫情蔓延。

四、传染病人污染的物体表面、空气、医疗器械、等必须做好终末消毒措施。

五、认真执行上级部门对传染病管理的流程，按照污染区、半污染区、清洁区的要求做好管理。

六、发现传染病人应根据病情按照规定时限和程序及时上报。

七、对可以收治的传染病病人，传染病房应按照传染病的分类进行专病房收治、分类处置，防止交叉感染。

八、传染病病人使用的血压计、听诊器、体温计要专人专用，用后的血压计、听诊要用75%的酒精擦拭消毒；体温计用500mg／L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。

九、传染病人做完B超后，其探头应用消毒剂擦拭消毒后，再做其他人检查。

十、医护人员要增强个人防护意识，规范使用各种必要的防护用品。每次看过病人后要认真做好手的消毒（详见医务人员手的消毒）。

医院消毒隔离制度

一、医务人员必须严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

二、手术器具及物品、各种穿刺包等首选高压灭菌。不耐热物品如导管、内窥镜等可选用化学灭菌法。应用化学消毒剂应掌握其有效浓度、配制方法、作用时间与更换时间等。含氯消毒剂等应每日进行浓度监测，戊二醛每周监测1次，并记录浓度监测结果。

三、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，每日消毒1次，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液选用灭菌蒸馏水。

四、诊疗、换药、处置工作前后要洗手，按六步洗手法，时间不少于15秒，使用洗手液或肥皂，肥皂应保持清洁干净；备有擦手巾，用后清洗消毒。不便洗手时，应备快速手消毒剂。

五、治疗室、换药室等定时通风换气，每日清洁消毒，每周全面做卫生一次，每季度空气细菌培养一次。

六、有严重感染。传染性强及危重的病人应安置在单独病室，传染性强的病人其分泌物、排泄物等经消毒后排入下水道。病人用过的用具、物品等应先消毒后清洗干净，在消毒或灭菌。病人出院、转科、死亡应进行终末消毒。

七、地面采用湿式清扫，保持清洁；有血迹、粪便、体液等污染时，立即用含氯消毒剂拖洗。要求拖洗工具做到四分开，用后应先消毒、洗净、再晾干备用。

八、医疗垃圾与生活垃圾应分开放置。一次性输液器、注射器及其他一次性物品用后放置黄色垃圾袋，利器放入利器盒内集中收集，进行无害化处理。

九、对传染病患者按传染病管理的规定，采取相应的消毒隔离措施。

病房医院感染管理制度及措施

一、医务人员工作时穿戴工作服、帽、进行无菌操作时必须戴口罩。进入隔离病房，操作前应先穿戴好隔离衣裤与口罩（遇不同病种应更换隔离衣）。下班后就餐及开会时不应穿工作服。

二、非传染科病房应设有少数传染病病床（或传染病室），以便及时收治无法转科（或转院）的传染病人，防止交叉感染，隔离病室尽可能收治同种病人，病房定时进行消毒，病人出院或死亡后进行终末消毒。

三、住院病人在住院期间发现急性传染病应：

1、及时隔离与上报疫情，并严格执行隔离措施。

2、在病情稳定的情况下，尽快转送传染病院。

3、传染病人的血液、排泄物、分泌物与呕吐物，及时有效消毒处理。

4、凡传染病热播使用的医疗器械与生活用具应与普通病员分开，经消毒灭菌后备用，

四、做好病人的卫生宣教，定期召开公休座谈会。积极宣传院内规章制度和消毒隔离知识。

五、被脓、血与排泄物污染的布类直接头放入隔离污衣袋内，特殊细菌污染的布类应与欣榕公司联系并注明“污染”字样单独放置和专门处理。

六、一般病人的被服每周更换1-2次，污染时随时更换，换下的被服在洗衣房定点清点。有传染病可疑患者的毛毯、被褥、枕心等应日光暴晒。

七、做好住院病人的清洁卫生工作。

八、病房定时通风换气，空气消毒，保持病室清洁卫生，病床进行湿扫，一床一套，套用后消毒备用。病人床头桌一桌一抹布，擦后抹布消毒处理，床架、床椅每日湿擦抹布专用。地面每日湿拖2次。

九、病人餐具一用一消毒，隔离病人餐具单独双蒸法。

十、病人便盆、尿壶用后消毒液浸泡处理备用，专人专用，定期消毒。卫生员、护士熟知消毒方法。

十一、打扫厕所的清洁用具应定点放置，并定时消毒。

十二、病房所用医疗器具均应按规定进行消毒处理。

十三、空调器过滤膜定期清洁消毒。

十四、肥皂保持干燥，备有擦手巾。

注射室医院感染管理制度及措施

一、护理人员上班着装整洁，戴好口罩、帽子。

二、注射处置工作前后均应洗手，注射前用消毒液擦手或使用快速手消毒剂。

三、工作人员应了解常用药物的药理作用、配伍禁忌、毒性反应和发生药物过敏反应时的紧急处理，并有熟练的技术和严格的无菌观念。

四、注射室内各项物品、药品及急救药物应定点放置，严格执行查对制度，如有疑问，查清后方可执行，严防差错事故。

五、注射前向病人做好解释工作，注意观察病人情况，如发生反应或意外，应及时处理并报告医生。对易发生过敏反应的药物，必须事先询问病人有无过敏史，做好药物过敏试验，注射后嘱咐病人在指定地点休息，无异常后方可离开。

六、无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，并注明启用时间。打开后的敷料罐超过24小时应重新灭菌。安尔碘开启后，使用时间不超过7天，酒精瓶子每周高压灭菌2次。

七、注射室定时通风换气，保持注射室整齐、清洁，每日用消毒液擦洗各桌椅台面及地板二次，注射室应控制人流量，以免因过分拥挤影响空气清洁度，每日用紫外线空气消毒二次，照射时间每次1小时，每季度空气细菌培养一次。

八 肥皂应保持干燥，以免潮湿，防止细菌繁殖。

九、生活垃圾与医疗垃圾应分开放置，一次性输液器、注射器应置于黄色垃圾袋，锐利针头等置于有标识的密闭防渗透容器中，统一处理。

治疗室医院感染管理制度及措施

一、布局合理，分区明确，在相对的区域进行各项操作。

二、进入治疗室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩、帽子。非工作人员不得进入治疗室。

三、治疗室应保持清洁，每日上、下午各通风一次，每次至少30分钟，紫外线照射消毒二次，每次照射60分钟，并有记录。每日至少湿拖地面二次，每周大清扫消毒一次，每周擦拭紫外线灯管一次。

四、物品定位放置，专人负责，私人物品不得带人室内。

五、无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按灭菌日期依次存放在干燥消毒柜内。治疗护土每日检查各种无菌物品有效使用时间，确保无过期物品。

六、各种治疗操作应使用无菌盘，无菌盘应每4小时更换一次o

七、严格遵守无菌操作规程，认真做好查对工作。

八、无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，并注明启用时间。打开后的敷料罐超过24小时应重新灭菌。

九、安尔碘开启后，使用时间不超过7天，酒精瓶子每周高压灭菌2次。

十、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂或消毒巾。治疗车用毕及时整理，清洁塑料桶等用物清洗晾干备用。治疗车每日消毒液擦洗二次，每周车轮加油一次。

十一、每次操作前后应注意手的清洁和消毒。

十二、定期检查药品的有效期，外用药品或消毒剂不得与静脉输液药品等混放。 十三、生活垃圾与医疗垃圾分开放置，医疗垃圾放置在黄色垃圾袋内，利器放人利器盒内，及时倾倒并清洁污物桶。

十四、每季度进行空气监测一次，消毒后细菌计数应在≤4.0(5min)以下，不符合要求应查明原因，进行分析并再次彻底消毒后送空气培养。

换药室医院感染管理制度及措施

一、布局合理，分区明确，应通风、防蝇，配备洗手池及有盖污物桶。

二、进入换药室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩、帽子。非工作人员不得进入换药室。

三、换药室应做到环境整洁，每日上、下午各通风一次，每次至少30分钟，紫外线照射消毒二次，每次照射60分钟，并有记录。每日用含有效氯500mg／L消毒液湿拖地面二次，如遇有血液、脓液污染时应加大消毒液剂量，并延长作用时间。每周大清扫消毒一次，每周擦拭紫外线灯管一次。 ·

四、无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种容媒超过24小时不得使用，并著名启用时间。干燥持物钳每4小时更换一次，打开后的敷料超过24小时应重新灭菌。

五、严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人二碗、一盘、二钳的换药制度。换药时严禁做卫生及多余人员流动。换药所用溶液（外用生理盐水）开瓶后应注明开启时间。各种治疗、护理及换药操作应按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行。

六、重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于卦闭的容器中，集中回收处理；被阮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。

七、换药车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，防止交叉感染。

八、每次操作前后应注意手的清洁和消毒，对严重污染的伤口换药时应戴手套。

九、生活垃圾与医疗垃圾分开放置，医疗垃圾放在黄色垃圾袋内，利器放入利器盒内，及时倾倒清洁污物桶。破伤风杆菌、铜绿假单孢菌、耐药金黄色葡萄球菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后敷料直接放入防渗漏垃圾袋内，及时通知康泉公司专人运送集中处理。

十、每季度进行空气监测一次，消毒后细菌计数应在≤4.0(5min)以下，不符合要求应查明原因，进行分析并再次彻底消毒后送空气培养。

传染病医院感染管理制度及措施

（一）一般隔离消毒要求

1、传染病房与一般病房保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。小儿科门诊应设有专人预检，遇有传染病可疑者立即隔离。

2、手术室、产房、婴儿室、肠道门诊、感染性疾病科、肝病中心、隔离观察室：，输血科、重症监护病房、注射室、处置室、检验科、供应室、口腔科、内镜室、血液净化室、医疗废物暂存处等，均有严格的医院感染管理制度。

3、传染性病人的病房，应及时进行消毒，用过器械、物品、被服、餐具等用具必须经过严格消毒后再用。

4、传染性病人的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排人下水道。

5、工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，必要时应穿隔离衣，戴工作帽和口罩，但不得穿出传染病房。接触病员前后应及时洗手。

(二)门诊防止交叉感染

1、门诊发现传染性病人时，必须按规定上报疫情。

2、在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病医院或隔离病室。

3、传染病员离开或死亡后，科内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病中而定）。

4、引导病员在指定地区侯诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防止交叉感染。

5、肠道门诊，做到四固定，七分开，一专用厕所。

(三)医疗废物及一次性器具(输液器、输血器、注射器)

使用后按要求放置，做好交接及登记工作，由专人负责统一回收、集中放置密闭运送、无害化处理。

手术室医院感染管理制度及措施

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。严格限制手术室内人员数量。凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩；外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。

二、每周固定卫生日。手术间空气每日应用消毒机消毒2次，每次1小时，每日对物体表面进行清洁，地面每日湿拖1次。每台手术后用500mg/l的含氯消毒液对物体表面、地面等进行消毒。

三、干燥持物钳每4小时更换，酒精瓶子每周高压灭菌2次，安尔碘开启后，使用时间不得超过7天。

四、手术器具及物品必须一用一灭菌。手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌符合要求，加强消毒灭菌质量的监测。

五、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

六、感染病人手术的，应在手术通知单上注明感染。感染手术必须在指定的感染手术间做，同时必须按感染手术常规处理手术间及一切物品。

七、重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于卦闭的容器中，集中回收处理；被阮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。手刷应一用一灭菌。洗手池每日清洁和消毒。手术室使用的抹布、拖布必须严格分区使用，不得混用。

八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

九、监测：对部分灭菌物品、消毒液、物体表面、工作人员手及空气等采样作细菌总数监测。

十、所有手术后的垃圾，必须按照《医疗废物管理办法》进行规收集、转运处置。 十一、空调过滤网定期清洗消毒。

重症监护室医院感染管理制度及措施

一、对工作人员的要求

1、进监护室必须穿好工作服，戴好帽子，更鞋或套一次性鞋套。

2、严格执行无菌技术操作及医院感染管理制度。

3、严格执行洗手制度，要求在各种检查、治疗、护理后，应用消毒液擦手或洗手为第二个患者进行操作。

二、物品的消毒

1、氧气湿化瓶、接湿化瓶的管道、呼吸机管道等每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌蒸馏水，每日更换。各种引流袋、引流瓶按需要进行更换。 ，

2、雾化吸人器接触患者的喷雾面罩、管道和装药液的容器，使用后用含氯消毒剂：500mg／L浸泡30分钟后洗净备用。

3、换药及治疗用过的器具用消毒液浸泡清洗，经高压灭菌后备用。

4、凡特异性感染患者用过的敷料直接放人医疗垃圾，康泉工人专人负责密闭运送，统一无害化处理。

三、环境的消毒

1、室内应严格控制人员流动、禁止陪护。

2、室内空气消毒：

紫外线照射监护室、治疗室每日二次，每次60分钟。

室内无患者时，用0．5％过氧乙酸喷雾或加热熏蒸消毒

3、每日用含氯消毒剂500mg／L擦拭门窗、桌、椅、床、柜一次。每周用消毒液擦墙壁二次，每月大消毒一次。

4、各种装备、仪器的表面、空调过滤部分，定时擦拭，保持清洁。

5、病人转出Icu后，以消毒液擦拭床、桌、椅，被褥用日光暴晒或紫外线照射，更换床单等按病室医院感染管理制度执行．

四、每季度进行空气微生物监测一次，空气中细菌总数不超过≤4.0(15min)．每半年进行紫外线灯强度监测一次，对检测结果进行评价。

产房医院感染管理制度及措施

一、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。

二、医务人员进入产房必须穿戴定期清洗消毒的专用工作衣、鞋，保持手的清洁。非本室工作人员未经许可不得进入，外出时穿外出衣。

三、产房须保持清洁卫生，每日空气消毒机消毒二次；每个孕妇分娩后用含有效氯500mg／L消毒液擦拭手术间床、桌、台、椅、用具、门窗，并以消毒液拖地面，经常保持医疗器械、物品清洁整齐，每周大扫除一次。

四、产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋，做到臀垫一人一用。产房每次使用后，应清洁消毒后才能重复使用。

五、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，在隔离产房待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品放入黄色塑料袋内，胎盘放入专用塑料袋内密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

六、胎盘归产妇所有，当产妇放弃或捐献胎盘时可以由医院处置。有传染性的胎盘应告知产妇，按医疗废物处置。接生后所产生的医疗垃圾，必须按规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

七、重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于卦闭的容器中，集中回收处理；被阮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由供应室单独回收处理。手刷应一用一灭菌。洗手池每日清洁和消毒。产房使用的抹布、拖布必须严格分区使用，不得混用。

八、空调过滤网定期清洗消毒。每季度行空气微生物监测、医务人员手细菌培养1次，每月行物体表面菌落监测一次。

内窥镜室医院感染管理制度及措施

一、 内镜的清洗消毒应在清洗消毒室进行，保证通风良好，定时开窗通风。

二、 不同部位内镜诊疗操作分室进行，不同部位内镜清洗消毒工作设备应分开。

三、 清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

四、 做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

五、 对内镜进行清洗后，消毒的内镜采用2％碱性戊二醛消毒时，胃镜肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用的内镜浸泡不少于45分钟。需要灭菌的内镜采用2％碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

六、 活检钳使用压力蒸汽灭菌法，细胞刷、造影导管等内镜附件必须用一灭菌，用2％碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

七、 注水瓶及连接管用500mg／L含氯消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水为无菌水，每日更换。弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌。

八、 消毒剂浓度每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。

九、 每日诊疗工作结束，用75％酒精对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内，镜体应悬挂。储柜内表面应每周清洁、消毒一次。

十、 每日诊疗工作结束，用500mg／L的含氯消毒剂对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。

十一、 当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2％碱性戊二醛消毒30分钟。每日诊疗工作开始前，用2％碱性戊二瞪浸泡消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，用于病人诊疗。 ，

十二、 消毒后的内镜每季度进行生物学监测并分析评价。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu／件，不能检出致病菌。灭菌后的内镜及活检钳每月进行生物学监测及分析评价。灭菌后内镜合格标准为：无细菌生长为检测合格。

十三、 医疗废弃物分类放置，废弃的锐利针头、刀片等应置于有明显标识的防渗漏容器内，传染病患者的医疗废弃物放人双层黄色垃圾袋中，并及时密封，统一收集处理。

检验科医院感染管理制度及措施

一、 工作室、操作台，每日消毒一次，有感染时随时消毒。

二、 采血针、佃吸管、取血玻片要做到一人一针一管一带一垫一擦手。对每位病人操作前洗手或手消毒。

三、 对肝炎或疑为肝炎的病人抽血应与一般病人分开，抽血后的针简直接放人医疗垃圾筒后再集中统一焚烧。

四、 无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

五、 使用合格的一次性检验用品和剩余标本应进行无害化处理。

六、 检验报告单应尽量保持清洁，避免与标本、容器接触，经微波炉消毒处理后再发出。不能用电脑打印的报告单经消毒后方能交给病人。

七、 保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。紫外线照射30分钟，要有登记，一周用95％酒精擦拭灯管一次。

八、 凡传染或感染病人都要采取隔离消毒措施，防止交叉感染。

九、 检验科、病毒室、用后的病原体培养基、标本和菌种保存液、废弃的板架，应高压。灭菌或用1000—2500mg／L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，再按照要求倒人指定

的容器中。

输血科(血库)医院感染管理制度及措施

输血科(血库)的医院感染管理应达到以下要求：

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成分室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

二、管理要求：

1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

2、必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法(执行)》和小临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗。定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

8、废弃的一次，陛使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

营养科医院感染管理制度及措施

一、 饮食卫生要做到：由原料到成品实行“四不”：不采购腐烂变质的原料，保管员不收腐烂变质的原料，厨师不煮腐烂变质的原料，饮事员不卖腐烂变质的食品。食品存放实行“四隔离”：生与热、成品与半成品、食物与杂物、食物与药物。餐具实行“四过关”：一洗刷、二过净、三消毒、四保护。

二、 环境卫生采取“四定”方法，定人、定物、定时间、定质量，划片分工，包干负责，做到餐厅天天扫，桌面三餐擦，厨房日日洗，食堂及餐厅每星期大扫除一次，做到环境清洁卫生无垃圾，水沟畅通，洗莱、洗碗池、台无青苔、杂物、橱无灰尘，食品要加盖或放人纱橱、冰箱。

三、 工作人员个人卫生做到“四勤”：勤理发、剪指甲、换衣服、洗澡。

四、 送病人饮食应使用医院配备的专用送餐车。

五、 接受医院保健科及卫生部门监督营养科工作人员每壹年进行一次体检，有传染者不能参加饮食部门工作。

洗衣房医院感染管理制度

一、布局合理，洁污分开，通风良好。分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺利通过，不得逆流。

二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日用含氯500mg/L消毒剂清洗消毒。

三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯500mg/L消毒剂，消毒时间不少于30分钟。煮沸消毒为20－30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先用含氯1000mg/L

消毒剂消毒、浸泡30分钟以上后清洗。

四、清洁被服专区存放。

五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。

常用护理用具的清洁消毒

一、体温表

腋表、肛表：在清洁的基础上用75％L醇或含有效氯500mg／L消毒剂浸30分钟，清水冲净擦干备用，体温表一用一消毒。消毒液每周更换二次。

二、各种玻璃接管

将接管分类浸入含有效氯500mg／L消毒剂溶液中，浸泡30分钟后用清水冲洗，有血污的玻璃管须浸泡2小时，清水冲净，烘干后分类装入容器内，经高压灭菌后备用。

三、呼吸治疗装置

①湿化瓶：放人含有效氯500mg／L消毒剂浸泡30分钟后，用无菌水冲净，晾干，清洁干燥保存。湿化瓶内用灭菌蒸馏水，每日更换。

②鼻导管：每天更换一次，必要时随时更换。

③呼吸机管道：每人使用后需更换消毒灭菌处理；长期使用需定期消毒灭菌处理。 ④超声雾化器：雾化器管道每人使用后消毒处理。

四、血压袖带、橡皮布、止血带、气圈、冰袋、热水袋等，用含有效氯500mg／L消毒剂浸泡10分钟，清洗冲净，干燥后备用了一用一消毒(血压袖带定期更换)。

五、各类引流瓶各类引流瓶倒去引流物，将瓶和瓶塞连接管先浸泡在含有效氯1000mg／L消毒剂中30分钟，用清水彻底冲净，，消毒或灭菌后备用。

六、便器

将便器放在含有效氯1000mg／L消毒剂内浸泡30分钟，每日更换消毒液1次，彻底消毒擦洗一次，一用一消毒。

物体和环境表面消毒措施

一、范围：

1、Ⅰ类环境包括层流洁净手术室、层流洁净病房；Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、新生儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、烧伤病房、导管室、血液病病区、重症监护病房。Ⅰ、Ⅱ类环境要求物体表面的细菌总数≤5cfu／cm2。

2、Ⅲ类环境包括母婴同室、消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区、血液透析中心(室)、各类普通病房和房间。Ⅲ类环境要求物体表面的细菌总数≤l０cfu／cm2。

3、Ⅳ类环境包括普通门(急)诊及其检查、治疗(注射、换药等)室、传染病科门诊及病房，Ⅳ类环境要求物体表面细菌总数≤10cfu／cm2。

二、地面消毒：

1、当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1次-2次。

2、当地面受到污染时，通常采用有效氯500．-1000mg／L的消毒液拖地或喷洒地面。

3、对烈性传染病病原体污染的表面，可用有效氯1000-2000mg／L作用30分钟消毒。

三、墙面消毒：

医院墙面在一般情况下，通常不需要进行常规消毒。当受到污染时，可采用化学消毒剂喷雾或擦洗，墙面消毒一般为2-2.5m高即可。

四、台面消毒：

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