医疗机构变更申请书

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项

项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 类 别 服 务 对 象 服 务 方 式 一 诊疗科目 床位(牙椅) 备注 1

提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更登记提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意见 年 月 日 （章） 设置地的 区（县）卫 生局意见 年 月 日 （章） 2

受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日

3

核准变更登记事项

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 分管局长 意 见 局 长 意 见 签字: 年 月 日 签字: 年 月 日 4

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 联系地址 发证人签字 登记文件、 发证日期 领证日期 电话 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 5

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 联系地址 发证人签字 登记文件、 发证日期 领证日期 电话 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 5

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