医疗机构校验申请书

附表14

批准文号： 字[ ]第 号

医疗机构校验申请书

申请单位： （章） 法定代表人： （主要负责人）： （章） 登

记

号

：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期： 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

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附表14—1

填 表 说 明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码；按照卫统发[2002]第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表14-2 所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。 5. 附表14-2 服务对象；填写要求同4。

6. 附表14-2 法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的

□内用划“ √ ”方式填报。

8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11. 附表14-4-1 职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12. 附表14-4-1 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。

14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15. 附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。

16. 附表14-4 其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科

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研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18. 附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19. 附表14-6 出院人数；措所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数

20. 附表14-6 平均开放床位数；以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。

21. 附表14-6 实际占用的总床日数；措各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。

22. 附表14-6 实际开放病床数；措本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

23. 附表14-6 出院者占用的总床日数；措出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 24. 附表14-6 出院者平均住院日计算公式：

[出院者占用总床日数] / [出院人数]

25. 附表14-6 床位周转次数计算公式：

[出院人数] / [平均开放病床数]

26. 附表14-6 床位使用率计算公式：

[实际占用总床日数] / [实际开放总床日数]

27. 附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

[上一年全年门诊医疗费用总数(元)] / [上一年全年门诊诊疗人次总数] 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等住院收入。 28. 附表14-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

[上一年全年出院者医疗费用总数(元)] / [上一年全年出院总人数]

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 29. 附表145-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

[平均每一出院者住院医疗费(元)] / [住院者平均住院日]

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附表14—2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：登 记 号（医疗机构代码）：开业日期： 年 月□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式：⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ）⑴.中央属 ⑵.省、自治区、直辖市属 ⑶.直辖市区、省辖市、地 区(盟)属隶属⑷.省辖市区、地辖市属 ⑸.县(旗)属 ⑹.街道办事处属 ⑺.乡(镇)属关系⑻.村属 ⑼.其他 （ ）主管单位名称：服务对象： ⑴.社会 ⑵.内部 ⑶.境外人员 ⑷.社会＋境外人员 （ ）医疗机构地址：邮政编码：□□□□□□电话：传真：姓名： 性别： □男 □女主要出生年月： 专业：负责职务： 职称：人最高学历：2姓名： 性别： □男 □女法定出生年月： 专业：代表职务： 职称：人最高学历：占地面积（m）2建筑面积（m）建筑面积中业务用房面积（m）2资金总计（万元）固定资金（万元）流动资金（万元）服务方式： □门诊 □急诊 □住院 □家庭 □巡诊 □其他床位数：备注：牙科诊椅数：

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附表14—3—1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”代码□01.□02.□03.□03.01□03.02□03.03□03.04□03.05□03.06□03.07□03.08□03.09□03.10□03.11□04.□04.01□04.02□04.03□04.04□04.05□04.06□04.07□04.08□04.09□05.□05.01□05.02□05.03□05.04□05.05诊疗科目预防保健科全科医疗科内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他外科 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不孕症专业备注代码□05.06□06.□06.01□06.02□06.03□06.04□06.05□06.06□07.□07.01□07.02□07.03□07.04□07.05□07.06□07.07□07.08□07.09□07.10□07.11□07.12□08.□08.01□08.02□08.03□08.04□08.05□08.06□09.□09.01 其他诊疗科目备注妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业 小儿神经外科专业 其他儿科保健科 儿童生长发育专业

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附表14—3—2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”代码□09.02□09.03□09.04□09.05□09.06□10.□11.□11.01□11.02□11.03□11.04□12.□12.01□12.02□12.03□12.04□12.05□12.06□13.□13.01□13.02□13.03□14.□14.01□14.02□14.03□14.04□15.诊疗科目 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他眼科耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 其他口腔科 口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业 其他皮肤科 皮肤病专业 性传播疾病专业 其他□21.医疗美容科 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科精神科□23.□23.01□23.02□23.03职业病科 职业中毒专业 尘肺专业 放射病专业□22.运动医学科康复医学科□20.急诊医学科□18.□19.地方病科肿瘤科□17.结核病科□16.□16.01□16.02□16.03□16.04□16.05□16.06□16.07传染病科 肠道传染病专业 呼吸道传染病专业 肝炎专业 虫媒传染病专业 动物源性传染病专业 蠕虫病专业 其他备注代码□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□15.07□15.08诊疗科目 精神病专业 精神卫生专业 药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 司法精神专业 其他备注

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附表14—3—3 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”代码□23.04□23.05□23.06□24.□25.□26.□30.□30.01□30.02□30.03□30.04□30.05□31.□32.□32.01□32.02□32.03□32.04□32.05□32.06□32.07□32.08□32.09□32.10□32.11□50.□50.01诊疗科目 物理因素损伤专业 职业健康监护专业 其他临终关怀科特种医学与军事医学科备注代码□50.02□50.03□50.04□50.05□50.06□50.07□50.08□50.09□50.10□50.11□50.12□50.13□50.14□50.15□50.16□50.17□50.18诊疗科目 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针炙科专业 推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业 其他民族医学科 维吾尔医学 藏医学 蒙医学 彝医学 傣医学 其他中西医结合科重症监护室（综合）管理科室 感染（管理）科备注麻醉科医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床生化检验专业 临床免疫、血清学专业 其他病理科□51.医学影像科 X线诊断专业 CT诊断专业 磁共振成像诊断专业 核医学专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业□51.01□51.02□51.03□51.04□51.05□51.06□52.□61.□99.□99.01 神经肌肉电图专业 介入放射学专业 放射治疗专业 其他中医科 内科专业

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附表14—4—1 人 员 情 况职工总数卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员放射技术人员口腔技术人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士中西医结合医师其他技师其中:营养师。助产士其他技士其中:营养士。其他卫技人员其他中医其他初级卫技人员其中:中医学徒、一技之长。

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附表14—4—2 人 员 情 况研究人员教学人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教授副教授讲师助教主任中医师副主任中医师主治中医师（中医类）中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师（西医类）主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士助理医师管理人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中:高级、中级、初级。无职称人员工程技术人员财会人员其他人员高级工程师工程师助理工程师技术员高级会计师会计师助理会计师会计员高级职称中级职称工人康复诊疗人员乡村医生村卫生员

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附表14—5 仪器设备情况设备名称⑴.伽玛刀⑵.核磁共振成像仪(MRI)⑶.全身CT⑷.头部CT大型设备仪器⑸.钴—60治疗仪⑹.直线加速器⑺.500mAX光机⑻.800mAX光机⑼.1000mA以上X光机⑽.r—照相机⑾.体外循环机1234普通设备567891011注：普通设备栏如不够，请填至附页。1213141516171819202122数量⑿.腹腔镜⒀.碎石机⒁.彩色多普勒成像仪⒂.自动生化分析仪(10W以上)⒃.血液透析机⒄.环氧乙烷消毒设备⒅.PET⒆.X刀⒇.超高速CT(UFCT)(21).眼科准分子激光治疗仪设备名称数量

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