医疗机构健康体检申请书

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附件1

医疗机构健康体检申请书

申请单位名称： （章）

法定代表人： （章）

医疗机构执业许可证登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 年 月 日

北京市卫生局制

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填表说明：

1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。

2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。

3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。

4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。

5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。 6、表3-1、表3-2、表4可复制。

7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。

8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。

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表1 健康体检基本情况

医疗机构名称

医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 □全民 □集体 □民营 □中外合资合作 □其它 医疗机构级别 隶 属 关 系 主管部门名称

医疗机构地址 邮政编码 □□□□□□ 电话

传真

□三级 □二级 □一级 □门诊部 □诊所 □其他 □中央属 □市属 □区属 □其他

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表2 健康体检工作人员情况

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表3－1 健康体检项目目录

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表3－2 委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表

生 化 类 外 送 项 目

其 他 外 送 检 验 项 目

其 他 外 送 健 康 体 检 项 目

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表4 健康体检仪器设备情况

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表5 提交文件、证件及主管部门意见

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