仁济中医诊所医疗机构设置申请书

医疗机构设置申请书

大慈县卫生局：

我叫宋荣台，1966年4月生，毕业于山东中医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。经过一年多的考察，并与退休执业医师刘锡文先生（主治中医师。医师资格证号：199837141372527451011203）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：仁济中医诊所）。并聘请药剂师、护士各一名。该诊所拟租赁鼓楼东路328号创新小区小区18号商铺为执业地点。该商铺为楼房结构，实用面积约128.5平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。该诊所预计投资3万余元，有宋荣台一次性投入并担任法定代表人。我们以为，该区域常住人口1万余人，大多为中低层次收入家庭。周围100米内无学校、托幼机构及食品加工企业，500米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。

特此申请

申请人：

宋荣台

二○一二年五月十六日

合作协议书

甲方：宋荣台（以下简称甲方）男 1966年4月19日出生。 身份证号：370122196604190736联系电话13561222817 乙方：刘锡文（以下简称乙方）男 1945年10月11日生人。 身份证号：372527451011203.联系电话：13406343478. 本着“公平公正，诚实守信”的原则，甲 乙双方经友好协商，达成如下聘用协议：

一、甲乙双方共同筹建并经营“仁济中医诊所”，筹建诊所所需费用由甲方负担。

二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人，履行法定义务，承担法定责任。

三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。 四、乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规，自觉遵守诊所的各项规章制度。

五、诊所的营余，按甲方6乙方4的利润分配方式分配。 六、本协议自签订之日起生效，有效期为五年。

其他未尽事宜，甲乙双方另行协商。

甲方： 乙方签字：

2012年5月16日

2012年5 月 16 日

仁济中医诊所选址报告

大慈县卫生局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称： 大慈仁济中医诊所 ； 拟设置医疗机构地点： 大慈县鼓楼东路328号创新小区18 号商铺

一、机构选址的依据：

依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《聊城市医疗机构设置条件》的要求，符合大慈县区域卫生规划。

二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：

距离本地址1000米内无国有医院和社区卫生服务中心，500米内无卫生院、社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的中医内科诊疗服务。

三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻100米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位， 四、选址建筑面积和使用面积：

建筑面积200平方米，使用面积128.5平方米，可满足开展 报告单位（签章）： 大慈仁济中医诊所 报告人（签名）：宋荣台 报告日期：2012年5月16日

符合卫生要求

中医内科诊疗工作的需要。

大慈仁济中医诊所内部设置平面图

候 诊 区 诊 室 中药房 治疗室 观察室 设置医疗机构申请书

被申请机关:大慈县卫生局 设置单位（人）：宋荣台 地址：大慈县鼓楼东路328号创新小区18号商铺 联系人：宋荣台 联系方式：13561222817 类 别 诊所 名 称 大慈仁济中医诊所 选 址 大慈县鼓楼东路328号创新小区18号商铺 所有制形式 私人 申 核 定 经营性质 营利性 床位（牙椅） 0 请 服务对象 社会 诊疗科目 中医内科 项 目 投资总额 3万元 其 他

10000多人。该区域500米内无门诊部、社区卫生服务中心（站）及医院。经济收入为社会中等阶层，年龄阶段分布呈多层次，该区域居民多数为健康人，无重要疾病及自灾害的发生。常见病、多发病占发病率的90%。交通便利，有急、危重及疑难病人可随时转诊，能够保障患者的生命安全，有利于医疗资源的利用。能及时让患者享受到快速与便捷的医疗服务。

三、拟设门诊名称、选址、功能、任务、服务半径 名称：医疗机构拟取名“大慈仁济中医诊所” 选址：大慈县鼓楼东路328号创新小区18号商铺

功能：诊所将实行全方位，24小时服务，能够对常见病，多发病 进行及时诊断和治疗。

任务：为小区、社区及附近居民提供基本的医疗保障及健康教育服务。在政策允许地情况下，将长期或不定期聘请具有丰富经验的名老中医专家来诊所坐诊指导，让辖区居民享受到简、便、验、廉的中医药服务。据业务发展需要，拟聘请中药师1名，护士一名，建立起一个合理的医疗组织机构，诊所将认真遵守并宣传国家卫生法律、法规、政策，实施初级卫生保健，开展常见病、多发病的防治，协同疾病防控部门做好各种传染病的预防与控制工作。提供院外急救服务并及时向有抢救条件的医疗机构转诊；接受卫生行政部门的行政管理、监督与业务指导，承担卫生行政部门交办的各项工作。

服务半径：拟设诊所与服务半径区域内的医疗机构将和谐共处，共同发展，学习别人长处，补己之短，以利于更好地为社会居民服务。

拟定业务用房128.5平方米，窗及隔离屏障使用铝合金材料。 科室设置：诊疗室、观察室、治疗室、药房，各室独立，并配备空调、暖气等冷暖设备。

诊所配备：规范的诊桌、诊椅、检查床、资料柜、电脑、听诊器、体温计、血压计、压舌板、康复器材、出诊箱等。治疗室内配备无菌橱、无菌器械、紫外线灯管、污物桶、无菌方盘、消毒缸、高压灭菌设备、操作台等。观察室内观察床2张，不锈钢输液架，健康教育器材、配备常用急救药品及供养设备 。药房设药品柜及相应的药品。 诊所对医疗废物和污水的处理方法：损伤性废物，为防止刺伤或割伤人体，针头放置于利器盒内，各种锐器、安培等放于硬纸盒内，在放于有医疗废物标示字样的黄色塑料袋内。以上盛有废物的黄色塑料袋都放置在医疗废物标示的塑料桶内，诊所将定期联系环保部门统一处理。对于污水的处理将采取购买消毒桶（两个带盖子的塑料桶，桶上注明“消毒桶”标示），用不低于50mg/L的有效氯来杀菌消毒，消毒半小时后排入下水道。诊所将设置固定电话、手机各一部保证24小时畅通。

供电采取小区商业用房统一供电设施：能够保证24小时全天候电力供应，上下水道通畅，就是由下水道堵塞，将随时请专业人员及时疏通。

消防设施：在诊所内部有经过消防部门检验的消防栓，室内将设有1个干粉灭火器，并达到能够熟练操作。

四、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况

诊所资金的来源主要为个人投资，计划向拟建诊所投入3万元人民币一次性到位，以保证诊所从筹建到营业能够平稳有序的进行。

附表5

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）

组建负责人

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 2012

批准文号

大慈仁济中医诊所 宋荣台 年7月16日

（章） （章） 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表5-2服务对象：填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：为划分二级学科的（专业组），指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。

14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写 “ 研究人员”、“ 教 学人员”中相应项目。“其他中医 ” 指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

16. 附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

消毒隔离工作制度

1、医务人员应严格执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》。

2、保持各室空气清新，定时开窗通气，必要时进行空气消毒。治疗室、处置室、注射室等室每日紫外线空气消毒一次，每次30-60分钟；每日用250mg/L的含氯消毒液擦拭物表一次、拖地两次，被血液、体液污染后及时擦拭、消毒；器械消毒使用500mg/L的含氯消毒液根据情况浸泡30-60分钟，并做好登记工作。

3、严格遵守无菌技术操作原则。凡侵入性诊疗用品必须做到一人一用一灭菌，不能用高压灭菌的器械，可用2%戊二醛（每周更换一次，有可见污染物随时更换，并每日用专用试纸测试浓度）浸泡10小时后，用无菌水冲洗干净后使用；与未破损皮肤粘膜直接接触的物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

4、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。可重复使用的医疗器械和用品应彻底清洗干净，再消毒灭菌。

5、无菌物品与非无菌物品应分开放置，标识清楚。消毒物品、消毒液及无菌液一经打开，须注明启用日期、时间，在规定的时间内使用。

6、使用中消毒液要保持有效浓度，一般使用500mg/L的含氯消毒液浸泡，消毒液每日更换，并进行消毒液浓度测试。特殊感染者参照相关标准。

7、诊室、治疗室、观察室、处置室等地使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标识清楚，分别清洗消毒，不得交叉使用。

8、诊室、治疗室、处置室应配置流动洗手设施，医务人员在操作前后均要按“六步法”洗手或手消毒。

9、发现传染病，进行暂时隔离，及时上报转诊，对其用物按传染病管理的有关规定采用相应的消毒隔离和处理措施。

10、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、无害化处理。

仁济中医诊所

处置室工作制度

1、处置室内保持清洁、整齐，清洁区、半污染区、污染区划分相对合理。每天紫外线消毒一次，每次30-60分钟（湿度＞60%或气温在20-40℃时，需延长照射时间），并做好记录。非换药人员不得进入。

2、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

3、严格执行无菌操作规定，操作前后按“六步法”洗手或手消毒，操作时戴口罩、帽子。

4、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。保证消毒液浓度，含氯消毒剂每日更换，2%戊二醛每周更换一次，有可见污染物随时更换。

5、换药时除固定用敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。无菌溶液超过3日要重新消毒。

6、持物镊、持物钳的消毒浸泡液每周更换2次。 7、换药操作应处理清洁伤口，后处理感染伤口。 8、医疗废物严格按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理，并做好处置记录，保存3年备查。

仁济中医诊所

医疗废物管理制度

1、认真贯彻实施卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物的管理。诊所法人为第一责任人。

2、医疗废物实行分类收集。感染性废物使用黄色专用塑料袋盛放，损伤性废物（使用后的针头，刀片等）使用利器盒盛放。严禁医疗废物混入生活垃圾。盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当及时封口。容器外表被污染时，应增加一层包装。

3、市辖区医疗卫生机构的医疗废物全部实行集中定点处置。

4、医疗废物不得转让、买卖。医疗废物应日产日清。 5、医疗机构产生的医疗废物应在48小时内处置，并做好处置记录。医疗废物处置记录保存3年。

6、对感染性废物污染区域应进行消毒，消毒从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。

仁济中医诊所

清洗消毒室工作制度

1、清洗消毒室严格划分污染区和清洁区，必须配置流动水洗手设施或手消毒剂。无菌物品与污染物品不得交叉混放。

2、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，并接受医院感染相关知识培训。每台灭菌器应有年检合格证。

3、消毒人员要熟练掌握各种器械、物品的清洁消毒、灭菌方法，严格执行各项规章制度及各种操作规程。

4、除特殊感染外，污染物品、器械按先清洗后消毒（灭菌）原则进行，并确保清洗、消毒（灭菌）效果。消毒液浓度按要求配置，定期进行浓度检测。消毒（灭菌）后器械不得有污渍、锈迹等。

5、清洗消毒室每日用消毒液擦拭桌面及工作台面，地面湿式清扫，每日紫外线空气消毒一次。

6、压力蒸汽灭菌器消毒每锅必须进行消毒效果监测，记录压力、温度、时间、监测结果及物品件数，并签名。如发现消毒物品未达到消毒效果，必须重新消毒并查找原因予以解决。

仁济中医诊所

诊 所 管 理 制 度

大慈仁济中医诊所

二○一二年五月

医务人员医德医风规范

（一）救死扶伤，全心全意为人民服务 1、加强学习，牢记宗旨，热爱本职。 2、工作认真、负责、细致，责任心强。

（二）尊重患者的人格和权利，为患者保守医疗秘密 1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。 2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。

（三）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系

1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。

2、着装整洁，举止端庄，语言文明规范。

3、认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流沟通，自觉接受监督，构建和谐医患关系。

（四）遵纪守法，廉洁行医

1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。

2、坚持廉洁行医，自觉抵制各种形式的商业贿赂，严格执行《十不准》规定。

3、不开具虚假医学证明，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及有关资料。

4、遵守规定，不私自外出行医。 （五）因病施治，规范医疗服务行为

1、坚持合理检查、合理治疗、合理用药。 2、认真落实有关控制医药费用的制度措施。

3、严格执行医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。

（六）顾全大局，团结协作，和谐共事

1、服从指挥、调配，积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。

2、团结同志，互相

尊重，互相学习，互相帮助，互相勉励，互相配合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。

（七）严谨求实，努力提高专业技术水平

1、积极参加在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故的发生。

仁济中医诊所

医师工作职责

1．必须依法执业，严格执行各项规章制度及技术操作规程。

2．坚守工作岗位，穿工作服，戴帽子，操作时戴口罩。诊室环境应保持清洁整齐。

3．文明礼貌服务，关心、体贴患者，仔细询问病情、用药情况及药物过敏史等，细致地为病人检查，耐心解答患者提出的问题，详细交代注意事项。对需要转诊的患者及时转诊。

4、做好门诊日志登记；按照《病历书写规范》要求，认真书写门诊病历。

5、严格掌握药品的适应症、用法、用量、不良反应和注意事项等，合理选择药物。按照《处方管理办法》要求，正确开具处方。

6、做好居民的卫生防病知识宣传，开展健康教育。 7、做好传染病的登记、报告工作，做到早发现、早诊断、早报告。

8、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。

仁济中医诊所

门诊日志登记制度

1、在门诊日志上逐一登记前来就诊的病人，不得漏登，登记日志数与处方数符合率要达95%以上。

2、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭（现）住址、病名（诊断后）、初诊或复诊等九个基本项目。14岁以下的儿童要填写家长姓名及联系方式。

3、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、地址不详细、症状代替病名等现象。

4、在诊治过程中发现确诊或疑似传染病患者，应立即完整、准确填写传染病报告卡，并按规定时间以最快的方式向疾病控制机构报告，并在门诊日志上作“疫情已报”标记。

消毒药械使用管理制度

1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。

2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。 3、注意影响消毒效果的因素。

4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓度）。

5、加强消毒效果监测。 6、防止消毒液的再次污染。

7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。

仁济中医诊所

注射室工作职责

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。

2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用该药。

3、严格执行三查七对制度。

4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意外应及时进行处理并通告医生。

5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。

6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及时补充更换。

7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。

8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

仁济中医诊所

治疗室工作制度

1、进入治疗室要穿工作服，戴帽子，非工作人员不得入内。操作时带口罩，每次操作前后都要用流动水按“六步法”认真洗手或手消毒。

2、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，治疗结束后随时清理用品，保持治疗室清洁整齐。除医疗用品外，其他物品一律不得进入治疗室。

3、各类医疗器械放置有序；无菌物品专柜保存，与非无菌物品分开放置，定期检查，避免失效。

4、药品要与器械分开放置。各类药品分类明确，标签清楚、字迹醒目，避免使用错误。抢救设备和药品应放于固定位置，定期检查、保养，及时补充更换。

5、严格执行三查七对制度，防止差错、事故发生。严格执行无菌技术操作规程，一人一针一管执行率100%。

6、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。使用后的各种诊疗器械要按要求清洁、消毒或灭菌。凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒。

7、按处方或医嘱配药，如是外带药物要持正规医疗机构的注射证明。抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。对易过敏的药物，必须询问过敏史，无过敏史按药

品说明书做过敏试验，皮试阴性方可注射，且严密观察用药后的反应，发生反应或意外应及时进行处置，并报告医师。

8、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如含氯消毒液每日监测，2%戊二醛每周监测不少于1次），监测结果不合格者不得继续使用。含氯消毒液每日更换，有可见污染物及时更换。

9、保持治疗室清洁、通风，每日紫外线空气消毒，每次30-60分钟，并做好记录。每日使用含氯消毒液擦拭物表一次，地面湿式清扫1-2次。

仁济中医诊所

查对制度

1、严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、用法、时间、浓度）。

2、操作前严格检查药品质量、名称，如标签是否清楚、有无变质过期。使用无菌物品前认真检查有无失效、破损、污染等。

3、严格执行操作常规。严格按医嘱或处方给药，不得执行口头医嘱（抢救除外）。抢救病人时执行口头医嘱，必须复述一遍，确认无误方可执行。

4、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，无过敏史按药品说明书做过敏试验，并做好发生过敏反应的抢救准备。多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。

5、使用溶媒时，标签要注明开瓶日期和时间，超过2小时不得继续使用。

仁济中医诊所

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ylef.html