医疗机构校验申请书（村级）

附件2

批准文号： 字（ ）第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 （章）

法定代表人 （章） （主要负责人）

登 记 号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 年 月 日

中江县卫生和计划生育局 制

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1服务对象：填写要求同4。

6、表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表2在每项空格中填写相应项目的人数。职工总数为各项人数的合计数。 11、表2普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡镇属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 姓名 性别□男□女 主要出生年月 专业 负责职务 职称 人 最高学历 建筑 面积 平方米 固定资金 万元 建筑面积中 业务用房面积 平方米 流动资金 万元 姓名 性别□男□女 法定出生年月 专业 代表职务 职称 人 最高学历 占地面积 平方米 资金总计 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 1

牙科诊椅数 医疗机构诊疗科目申报表

请在（ ）中划“√”

代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 （ ）01 预防保健科 （ ）05 儿科 （ ）02 全科医疗科 （ ）06 口腔科 （ ）03 内科 （ ）07 中医科 （ ）04 外科 （ ）08 中西医结合科 （ ） （ ） （ ） （ ） 人 员 情 况

职工 乡村医 执业医师人数： 总数： 生人数： 类别： 执业范围： 执业助理医师人数： 类别： 执业范围： 护士人数： 已注册： 未注册： 其他 人员： 仪 器 设 备 情 况

名 称 仪 器 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

数量 名 称 数量 上一年度业务工作概况 精神病管门诊诊疗 急诊诊疗 服务 数量 疗人次 人 次 案 病 床 数 其 他 维修 其他 健康档慢病管理 理 健 妇幼保计划免疫 其他 收入 来源 业务收入 专项补助 （万元） 门诊收 入分类 （万元） 支出 （万元） 药品费 人员开支 诊疗费 乡医津贴 检查费 药品零差率补公共卫生补助 其他 消耗品购置 助 检查费 设备购置 药品购置 平均每一门诊诊疗人次医疗费 （元） □门诊病人管理 □医疗统计 □药品管理 □公共卫生服务管理 计算机 □新农合结报 □财务管理 □绩效考应 用 核 □其他 （请在□打√）

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