医疗机构健康体检申请书

附件1

承德市医疗机构健康体检申请书

申请单位名称：河北承德县医院 （章）

法定代表人：吴家辅 （章）

医疗机构执业许可证登记号

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申请日期: 2014 年 4 月 10 日

填表说明：

1、填写表1时，请在相应的栏目前划√。“专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外。

2、填写表2时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员。

3、填写表3-1时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。

4、填写表3-2时，委托体检项目包括但不限于检验项目。

5、填写表4时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况。 6、表3-1、表3-2、表4可复制。

7、《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。

8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸。

表1 健康体检基本情况

医疗机构名称： 承德县医院门诊部（体检中心） 医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 □全民 □集体 □民营 □中外合资合作 □其它 医疗机构级别 隶 属 关 系 □三级 □二级 □一级 □门诊部 □诊所 □其他 □中央属 □市属 □区属 □其他 主管部门名称 河北省承德县卫生局 医疗机构地址 承德县下板城镇迎宾路花都底商 邮政编码 □□□□□□ 电话 0314—3019411 姓名 吴家辅 法 定 代表人 职称 正高职 传真 性别 男 学历 本科 身份证号130821196205087976 电话 13513145599 业 务 □健康体检 □专项体检 □门诊服务 □急诊服务 □病房服务 内 容 收 费 □政府定价 □自主定价 □特需定价 标 准 健 康 姓名 张金叶 性别 女 学历 本科 体 检 负 责 职称 副主任医师 身份证号130821196801117965 电话 15133838771 人 健康体检服务□社会 □内部 □境外人员 □社会+境外人员 对 象 健康体□独立 □相对独立 □医疗机构内设 □医疗机构外设 检场地 健康体检 开展时间 2013 年 3 月 健康体检 2建筑面积 680 m 健康体检业务 2用房使用面积 600 m 牙椅数 2个 健康体检上 床位数 无 一年工作量 1.5—2万 人次

表2 人 员 总 数 主 检 医 生 内 科 医 生 外 科 医 生 妇 科 医 生 眼 科 医 生 耳鼻咽喉医 生 口 腔 医 生 放 射 医 生 B 超 医 生 心电图 医 生 中 医 医 生 38人 健康体检工作人员情况 3人 其中卫生 其他技行政后23人 12人 技术人员 术人员 勤人员 内科主任医师 内科副主任医师 外科主任医师 外科副主任医师 1人 1人 1人 1人 1人 1人 1人 2人 1人 1人 1人 1人 2人 1人 1人 师 医 师 医 师 医 师 医 师 医 师 医 师 医 师 医 师 医 士 士 士 士 士 士 士 士 士 士 主任医师 副主任医师 主治医师 医主任医师 副主任医师 主治医师 医 1人 1人 1人 1人 1人 主任医师 副主任医师 主治医师 医主任医师 副主任医师 主治医师 医主任医师 副主任医师 主治医师 医主任医师 副主任医师 主治医师 医主任医师 副主任医师 主治医师 医主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医主任医师 副主任医师 主治医师 医主任医师 副主任医师 主治医师 医检验生化 人免疫 员 其他 合计 护 理 人 员 其他卫 技人员 质量控 制人员 1人 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检 验 士 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 临检 2人 3人 2人 技 师 医1人 1人 1人 营2人 1人 5人 2人 养 生 护理人员 1人 生 护理人员 1人 程1人 师 技 2人 1人 6人 4人 2人 士 营养士 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 院感控 医制人员 信息技 术人员 高级工程师 工师 助理工程师 技术员 统计员 表3－1 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 诊 疗 科 目 内科 外科 妇科 口腔科 五官科 眼科 耳鼻喉科 心电图 健康体检项目目录 价 格（元） 免费 免费 15元 免费 免费 15元 免费 19元 54元 25元 10元 42元 5 元 28元 20元 34元 14元 34元 43元 43元 43元 55元 55元 100元 55元 100元 86元 7 元 127元 备 注 按国家收费标准执 行，单位优惠价格6—8折扣。 项 目 内科常规检查 外科常规检查 常规检查 常规检查 常规检查 眼底检查 常规检查 心电图 颅脑多普勒 血球分析 尿十项 肝功能 血糖 血脂四项 肾功能 乙肝六项 甲肝抗体 离子五项 血流变 癌胚抗原 甲胎蛋白 甲状腺彩超 乳腺彩超 腹部常规彩超 前列腺彩超 妇科常规彩超 胸片 胸透 颈椎片 10 化验 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 彩超 23 24 25 26 27 放射 28 29

表3－2 委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表 受委托单位名称 受委托单位地址 法定代表人 负责人 生 化 类 外 送 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 受委托单位名称 受委托单位地址 法定代表人 负责人 其 他 外 送 检 验 项 目 1 2 3 4 5 受委托单位名称 受委托单位地址 法定代表人 负责人 其 他 外 送 健 康 体 检 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 电话 电话 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 电话 电话 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 电话 电话 表4 健康体检仪器设备情况 名 称 (1) 500mA X光机 (2) 800mA X光机 (3) 1000m A以上X光机 (4) 数字化摄影CR 尿液分析仪 血液分析仪 免疫分析仪 生化分析仪 离心机 (5) 数字化摄影DR 数 量 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 1台 45IP G2B—200 中国 KX—21 日本 Access2 美国 Unicel dxc 800 美国 B320A SSD—3500 ECG—9620P 上海光电 XE—58 APS—B CANON TX—f 型 号 备 注 主 (6) (7) (8) 要 (9) (10) 仪 (11) 彩色多普勒成像仪 (12) 彩色超声检查仪 黑白超声检查仪 医学影像工作站 超声热敏打印机 多导联心电图机 裂隙灯 器 (13) (14) (15) 设 (16) (17) 备 (18) 眼底彩色照相机 (19) 非接触眼压仪 (20) (21) (22) (23) 普 通 设 备 信息化体检系统 体检信息化程度 □单机版 □网络版 □其他 目前未使用信息化管理系统正在准备 使用软件名称 (如无名称，请注明开发商名称)_______________________________ 软件设计 □自主研发 □委托开发 □购入软件 □与HIS系统打包采购、实施 □其他_____________________________ 受检者标识方式：□条码 □IC卡 □磁卡 □手工编号 □其他 其他信息系统数据共享情况： □检验系统接口 □财务系统接口 □HIS系统接口 □影像系统接口 网站地址：____________________________ 表5 提交文件、证件及主管部门意见 1、《医疗机构健康体检申请书》一式四份 （ ） 2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件 （ ） 申请执业登记 提交文件、证件 3、健康体检从业人员花名册及相关执业资质材料 （ ） 4、健康体检场地及科室布局建筑平面图 （ ） 5、健康体检设备质检合格材料 （ ） 6、委托开展健康体检项目合同及受委托医疗机构执业资质 等文件 （ ） 医疗机构申请开 展健康体检意见 法定代表人（印章） 年 月 日 主 管 部 门 签 署 意 见 法定代表人（印章） 年 月 日

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