临床应用解剖作业

南京医科大学2013—2014学年 临床应用解剖学试卷2013.11

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一、名词解释（30%）

1、腰上三角

即superior lumbar triangle，又称列氏四角，其内侧界为竖脊肌外缘，外下界为腹内斜肌，上界为下后锯肌(和12肋)，底为腹横肌，其深面有肋下N、髂腹下和髂腹股沟N。腰上三角是肾手术入路，也是腰薄弱区，可能发生腰疝。

2、腋鞘

有称腋腔，椎前筋膜（颈深筋膜深层）延续至腋窝，包裹腋动脉、腋静脉和臂丛的锁骨下部分所形成的筋膜鞘。

临床上作臂丛锁骨下部麻醉时，可将药液注入腋鞘内，麻醉上肢。

3、危险三角

是两侧口角至鼻根联线所形成的三角形区域，颜面部的浅静脉包括面前静脉及颞浅静脉，面前静脉的瓣膜发育不良，少而薄弱，同时封闭不全，通常在肌肉收缩下，可使血液转而逆行。当面部发生炎症，尤其在这三角区域内有感染时，易在面前静脉内形成血栓，影响正常静脉血回流，并呆逆流至眼上静脉，经眶上而通向颅内蝶鞍两侧的海绵窦，将面部炎症传播到颅内，产生海绵窦化脓性，血栓性静脉炎等严重并发症

4、颈动脉鞘

由颈深筋膜形成，在鞘内，颈内静脉居外侧，颈总动脉或颈内动脉居内侧，静脉和动脉之间的后方为迷走神经。

5、肘窝（围成及内容）

位于肘关节前面，呈三角形，其上界为肱骨内外上髁的连线，外侧为肱桡肌内侧缘，内侧缘为旋前圆肌的上缘。其内容物由内向外依次为正中神经、肱动脉及其两分支——桡尺动脉以及与其伴行的静脉、肱二头肌腱、绕神经浅支与深支。

6、股环

股管的上口为股环，呈卵圆形，由腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带和股静脉内侧的纤维隔所围成。

7、腘窝（围成及内容）

腘窝为膝后区的菱形凹陷。外上界为股二头肌腱，内上界主要为半腱肌和半膜肌，下内和下外界分别为腓肠肌内、外侧头。腘窝顶（浅面）为腘筋膜，是大腿阔筋膜的

延续，向下移行为小腿深筋膜。腘窝内含有重要的血管和神经，由浅至深依次为：胫神经、腘静脉和腘动脉。其外上界还有腓总神经，血管周围还有腘深淋巴结。

8、动脉导管三角

动脉导管三角位于主动脉弓的左前方，前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是手术寻找 动脉导管的标志。

9、胆囊三角

由胆囊管、肝总管和肝下面围成，手术中在此区内寻找胆囊动脉。

10、系膜三角

血管、淋巴管和神经在小肠的系膜缘处进出肠壁。

系膜缘处的肠壁与两层腹膜围成系膜三角，此处肠壁无浆膜，小肠切除吻合术时应妥善缝合，以免形成肠瘘。

二、问答题（70%）

1、试述腹股沟管的位置、四壁的围成、两口的位置及形成、内容及临床意义。（10分）

答：腹股沟管：位于腹股沟韧带内侧1/2的上方由外向内下斜行的肌肉筋

膜间裂隙。长4～5cm，有精索或子宫圆韧带通过。腹股沟管有4个壁及内外两个口。管的前壁为腹外斜肌腱膜，在外侧1/3处有腹内斜肌的起始部，后壁为腹横筋膜，在内侧1/3处有联合腱，上壁为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带，内口为腹环，外口为皮下环。

四壁的围成：前壁为腹外斜肌腱膜，后壁为腹横筋膜和腹股沟镰，上壁是腹内

斜肌和腹横肌的弓状下缘，下壁为腹股沟韧带。

两口的位置：内口称为腹股沟管深（腹）环，位于腹股沟韧带中点上方约一横

指处，为腹横筋膜向外突出而成；外口即腹股沟管浅（皮下）环。

临床意义：腹股沟管是腹壁下部的薄弱区。在病理情况下，若腹腔内容物经股

内管环，进入腹股沟管经皮下环突出下降入阴囊，形成腹股沟斜疝；若腹腔内容物不经腹环，而从海氏三角处膨出，则形成腹股沟直疝；若腹腔内容物经股环、股管，隐静脉裂孔脱出到大腿根部皮下，则形成的是股疝。斜疝多发于青壮年男性，直疝多发于老年男性，股疝多见于女性

2、试述甲状腺的位置、形态、动脉供血及其来源及与神经的关系、静脉回流。甲状腺占位病变会引起哪些症状并说明原因，并说明在颈下部作横切口行甲状腺手术所经过的层次，手术时应注意哪些？（15分） 答：1.形态：“H”形—左、右叶和峡部,锥状叶(60%).

2.位置：两叶—喉与气管前外側 上极平甲状软骨中点 下极至第6气管软骨环 峡部—第2-4气管软骨环

3.动脉及其与喉的神经关系：颈外A→甲状腺上A；与喉上N外支先伴行再分开；甲状颈干→甲状腺下A；与喉返N在下极后交叉(N在A后方38.2%,前方13.7%,分支间45.2%,无直接关系2.9%)；结扎A原则:“上靠下离” 4.静脉：甲状腺上V→颈内V；甲状腺中V→颈内V；甲状腺下V→头臂V甲

状腺最下V(峡部)→头臂V；甲状腺奇静脉丛:由甲状腺下V和甲状腺最下V吻合而成.

5.甲状肿大的压迫征状:后—呼吸困难、吞嚥困难、声音嘶哑等.

后外—Horner综合征.

原因：甲状腺邻接前—皮肤、浅筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群和气管前筋

膜.后内側—喉与气管、咽与食管、喉返N.后外側—颈动脉鞘、颈交感干. 6.切口和层次 在颈静脉切迹上方两横指，沿皮纹方向作横向切口，两侧可达胸锁乳突肌。由浅入深经过的层次为：皮肤、浅筋膜和颈阔肌、封套筋膜、舌骨下肌（主要为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）及其深面的甲状腺假被囊。皮肤和浅筋膜的皮瓣可上下翻开，封套筋膜则在中线上分离，胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌应在其上1/3切断，以保护颈袢的分支，分离甲状腺假被囊后即可显露甲状腺。

注意事项：结扎甲状腺上、下动脉并保护喉的神经 喉上神经外支通常在甲状腺上极上方1cm离开甲状腺上动脉，转向前内侧，因此结扎甲状腺上动脉应紧靠甲状腺上极。偶有神经与动脉紧密伴行或行于动脉分支间，这时如在甲状腺囊内结扎甲状腺上动脉，就可避免损伤神经。由于甲状腺下动脉与喉返神经在甲状腺侧叶后方有着比较复杂的交叉关系，在环甲关节后方应避免盲目过深地分离甲状腺侧叶后面和内侧部分，并在离甲状腺侧叶较远处结扎甲状腺下动脉。依据“上靠下离”的原则，即紧靠甲状腺上极结扎甲状腺上动脉，远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，可妥善保护喉的神经。

3、试述胃的动脉供血、静脉及淋巴回流；并说明胃癌晚期病人左锁骨上淋巴结肿大的原因，如行胃大部切除手术作上腹部正中切口，其手术层次如何？（20分）

答： 1.胃的血液供应主要来源于腹腔动脉的分支。分布于胃小弯的是胃左、胃右动脉；分布于胃大弯的是胃网膜左、右动脉；分布于胃底的是胃短动脉。此外，胃底还有左膈下动脉的小分支供应血液。胃的静脉是伴随胃的动脉

而分布的。

2.胃左，右淋巴结位于胃左，右动脉周围，收纳胃小弯近侧2/3邻胃前，后壁的淋巴；幽门淋巴结位于幽门上，下方，引流胃幽门，胃小弯远侧1/3胃壁等处的淋巴；胃网膜左，右淋巴结及幽门下淋巴结，沿胃网膜左，右动脉排列，收纳胃大弯远侧2/3胃前，后壁的淋巴；脾淋巴结及胃网膜左淋巴结，收纳胃底大部或胃大弯近侧1/3胃前，后壁的淋巴；以上四组淋巴结收纳的淋巴最后均注入腹腔淋巴结。

3. 淋巴系统是有些癌症转移的途径,癌症患者中期到晚期临床表现较明显的就是淋巴节肿大,就是癌细胞脱落后进入淋巴管内。如胃癌细胞扩散时由胃淋巴管→腹腔淋巴结→乳糜池→胸导管→径颈干到左锁骨淋巴结,而引起淋巴结肿大(即魏尔肃氏淋巴)。

4. 腹部正中切口手术层次由浅入深分别是皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜。

4、试述阑尾的位置、根部的体表投影、尖端的常见部位、手术时寻找阑尾的方法、动脉供血及静脉回流；小儿阑尾炎为什么容易穿孔，并说明化脓性阑尾炎引起膈下脓肿和肝内脓肿的原因（15分）

答；1. 是细长弯曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，它的根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离并闭锁。根部体表投影约在脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，称为麦氏点。尖端常见部位有回肠前位，盆位，盲肠后位，盲肠下位，盲肠外侧位，回肠后位。阑尾的动脉多起自回结肠动脉的回肠支，在回肠末端之后经阑尾系膜游离缘行向阑尾，沿途发

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