份跌倒坠床持续改进

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2012年11、12月份跌倒、坠床汇总分析及持续改进前言：跌倒、坠床是住院患者容易发生的护理不良事件，对患者的病情恢复及心理等各方面均带来不良影响，不利于患者的整体情况向好的方向发展，因此，预防跌倒、坠床的发生成为临床护理工作的重点。纵观全院，2012年11、12月份共发生四例，内一科2例，内二科1例，外科1例。（附2012年11、12坠床汇总分析图表）。

目的：我院于2012年8月份制定跌倒、坠床危重患者入院评估制度，虽有一定成效，但仍存在不足。针对2012年11、12月份跌倒、坠床发生情况，对造成跌倒、坠床的危险因素进一步分析，明确高危人群和重点对象，并提出相应干预措施，切实减少跌倒、坠床发生率，保障患者安全。

2012年11、12月份跌倒、坠床汇总分析

2012年11、12月份跌倒、坠床汇总分析（柱状图）原因分析：

1、患者入院后未及时对患者进行跌倒、坠床高危风险评估。

2、护士专业知识掌握不全面，对患者的评估不准确。

3、护士评估后未履行告知义务或告知不全面，未引起患者及家属的重视。

4、护士仅机械的对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，但评估后未积极采取相应干预措施或仅采取部分干预措施。

5、未按照评估等级对患者进行相应护理及巡视。

6、患者发生病情变化时，未及时进行再评估。

7、患者及家属不重视或不配合。

改进措施：

1、加强入院时的风险评估，患者办理入院时即及时评估，严禁因评估不及时对患者造成伤害。

2、加强业务学习，熟练掌握专业知识。科室要针对不同层次的护士进行培训，提高护士素质，尤其是低年资护士及新入职护士。

3、做好健康宣教，对高危患者除科室做好相应的防范措施外，还应强调家属陪护的重要性，反复强调应重点注意的问题，使家属真正掌握，得到患者及家属的重视，并告知如何配合。

4、加强对高危患者的管理，对有跌倒史或评分大于3分的患者应悬挂警示标识，加强巡视。积极采取相应的护理干预措施，严防患者跌倒、坠床事件发生。

5、责任护士加强责任心，给予必须的预防措施，重点做好轮换陪床的教育。按照风险评估等级巡视患者，夜班护士加强巡视，及时发现患者的安全隐患，保障患者安全。

6、病人发生病情变化时及时再评估，以便及时了解患者的病情，正确采取相应护理干预措施。

7、制定住院患者发生跌倒、坠床后的伤害程度分级认定程序，有利于医护人员对患者病情的全面了解及对跌倒、坠床患者采取正确的治疗和护理措施，尽量减少对患者的伤害。

护理部

2013-1-12

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