护理常规、压疮护理常规等

压疮护理常规

【观察要点】

1.有无压疮风险因素：长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等。

2.患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。

3.压疮分期情况。

【护理措施】

1.避免局部长时间受压。

（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。 （2）定时变换体位，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。 （3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。 2.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。 （1）保持床单位平整、干燥、无屑。

（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。 （3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。 3.根据压疮的分期给予护理。

Ⅰ期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。 Ⅱ期：用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。 Ⅲ期：以清除坏死组织，促进组织生长为主。

Ⅳ期：护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。

4.改善营养状况。纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

心跳呼吸骤停病人护理常规

【观察要点】

迅速、准确的判断病人有无心跳呼吸。

一看：病人神志丧失，呼吸停止，面色青紫，瞳孔散大。 二摸：大动脉搏动消失。 三听：心音消失。

【急救护理】

1.开放气道，人工呼吸。

清除口鼻腔异物，解开衣领，有义齿者取出，用CE手法开放气道，用简易呼吸器辅助呼吸，必要时行气管插管术并连接人工呼吸机。

2.建立有效循环

按2010版心肺复苏指南行心脏按压术，同时准备心肺复苏仪并使用。 3.建立有效静脉通道，迅速准备按医嘱用药，并观察用药效果。

４.进行心电监护，如出现室颤，立即协助行电除颤术，单相波首次和系列电击能量为360焦耳，双相波为150~200焦耳。

５.及早使用冰枕、冰帽，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。 ６.做好基础护理，防止继发感染。

７.严密监测生命体征变化，及时填写抢救病人记录单。 ８.病情稳定后遵医嘱护送入ICU。

【护理评价（复苏有效指证）】

１.自主心跳恢复，能触到心尖搏动。 ２.能摸到大动脉搏动。 ３.呼吸改善，或出现自主呼吸。

４.散大的瞳孔再度缩小，对光反射、角膜、睫毛反射出现。 ５.面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。 ６.上肢收缩压>60mmHg。

感觉障碍

【观察要点】

1.感觉障碍的类型及部位。 2.患者对感觉障碍的反应。 3.感觉障碍部位皮肤的完整性。

【护理措施】

1.听取患者对感觉异常的描述，向患者及家属讲解感觉障碍的原因，消除焦虑、烦躁情绪。 2.床单位整洁，无渣屑，无坚硬的物品，避免感觉障碍的身体部位受压。翻身调整体位时缩短患侧肢体受压时间。

3.环境安全：走廊、卫生间有扶手，光线充足，预防跌倒和外伤。

4.每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，促进血液循环，促进感觉恢复，并防止烫伤。

5.进行肢体的被动运动，按摩、理疗和针灸。偏瘫侧肢体可使用低频脉冲治疗仪刺激肌肉收缩，促进肢体功能恢复。

【健康教育】

1.告知相关注意事项。

2.避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋。

吞咽障碍

【观察要点】

1.引起患者呛咳的食物形态。 2.有无误吸。

【护理措施】

1.评估患者心理状况，做好相应心理疏导。 2.床边备吸引器，以备误吸食物时急用。 3.鼻饲患者：按鼻饲护理常规。

【健康教育】

1.指导患者健侧进食。食物形态的选择。

2.糜烂食物容易下咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液体食物易误吸

脑梗塞护理常规

【观察要点】

1.神志、瞳孔、生命体征、肌力。

2.有无突然失语，肢体偏瘫程度加重、意识障碍加深、头痛呕吐等。 3.合并症先兆（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、压疮）。 4.溶栓抗凝疗法期间观察有无出血倾向等。

【护理措施】

1.按神经内科一般护理常规。

2.急性期卧床休息，取平卧位，以利于脑部血流供应。

3.病情危重者24-48小时内禁食，不能进食者48小时给予鼻饲流质；神志清而无吞咽困难者给予半流质或软食；有高血压、心脏病病人给予低盐低脂饮食。 4.如有脑疝先兆，及时通知医生，做好降颅压的抢救工作。

5.脑梗塞应用抗凝、溶栓药物治疗者，如有口腔粘膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等，及时汇报医生。

6.保持瘫痪肢体功能位置，指导患者及家属有计划的进行肢体功能锻炼;失语者鼓励病人进行早期语言功能锻炼。

7.加强基础护理，保持口腔、会阴及皮肤清洁。 8.保持大便通畅。

9.安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒、坠床、拔管、烫伤等意外事件。 10.心理护理:对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。

【健康指导】

1.积极治疗原发病，如高血压、高血脂、糖尿病等。 2.以低脂低胆固醇、高维生素饮食为宜，忌烟酒。

3.老年人晨间睡醒时安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。 4.正确摆放肢位，被动关节运动，适当主动运动，康复训练循序渐进、持之以恒。 5.冬季注意保暖，尤其头部，外出时需戴帽防寒。

癫痫（EP）护理常规

【观察要点】

1.生命体征及意识、瞳孔变化。

2.癫痫发作类型，发作的持续时间及发作频率。

3.发作过程有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。 4.发作停止后病人是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及行为失常。

【护理措施】

1.按神经内科一般护理常规。

2.一般护理：保持病房安静，避免声光等刺激。间歇期可下床活动，出现发作前驱症状即刻卧床休息。卧床时床栏拉起，嘱家属24小时陪护。

3.饮食宜清淡易消化为主，高热量高蛋白、富含维生素，忌辛辣食物、戒烟酒。不能进食者遵医嘱给予鼻饲。

4.床边备吸氧、吸引装置、压舌板或舌垫；及时清除口腔分泌物，必要时做好气管切开准备。 5.了解病人发作前的先兆症状，如感觉异常、浑身不适、心慌、头晕等。病人癫痫发作时予以平卧，头偏向一侧，解开领扣、腰带，取出假牙，上下臼齿间放置缠有纱布的压舌板或手巾，避免用力按压病人肢体以防骨折、脱臼。

6.心理护理：鼓励患者保持情绪稳定，以良好的心态正确对待疾病。 【健康指导】

1.讲解本病的主要诱发因素：激动、疲劳、受凉、感染、饥饿、饱食等。 2.告知预防癫痫发作的措施： (1)生活规律，充足睡眠。 (2)避免剧烈活动、过度劳累。 (3)饮食清淡，少吃辛辣，忌过饱。 (4)避免情绪紧张、受凉、感染。 (5)戒烟、酒。 3.安全提示

(1)不攀高，不游泳，不驾驶车辆。

(2)患者不宜单独外出，并随身带有卡片，注明姓名、诊断、用药情况以便急救时参考。 4.讲授用药知识：

(1)说明药物剂量、用法和副作用，加强监督服药到口，不随意停药，在医生指导下更换药物、调整剂量。

(2)说明长期服药的重要性及意义，定期检查血药浓度。

痴呆护理常规

【观察要点】

1.生命体征、意识、言语、肌力、肌张力。

2.智能损害情况：记忆力、认知、情感、睡眠情况，了解精神量表（如MMSE：简易精神状态量表）评定结果。

3.日常生活自理能力：穿衣、洗漱、上厕所等

【护理措施】

1.按神经内科一般护理常规。

2.一般护理：关心患者，鼓励和引导患者多与家属或陪护人员、同病室病友、医护人员进行交流，尽可能地进行日常生活活动，适当进行散步等运动。

3.饮食宜给易消化、营养丰富且患者喜欢的食物（有糖尿病等基础疾病者，根据疾病而定）；防止呛咳、窒息；必要时予鼻饲。 4.症状护理：

(1)有记忆障碍的患者，日常生活自理下降，应耐心倾听和解释患者的疑问，细心协助生活护理。 (2)有语言障碍的患者，注意交谈技巧要直接简单，语速缓慢，一次只说一件事。必要时借用手势、文字、图片等进行沟通。

(3)有精神障碍的患者，应注意安全，去除病室内刀、绳等危险品，防止自杀和伤人。

(4)有情感障碍的患者，须安慰同情患者，建立良好护患关系，可以指导开展一些适宜、有趣的游艺活动，如读报、下棋、玩牌等。 5.加强基础护理，防止并发症。 6.用药注意事项:

(1)告知患者及家属药物作用、用法与用药注意事项，注意药物不良反应。 (2)协助患者服药，并确认患者已服下药物。

【健康指导】

1.加强营养，多进食高蛋白、富含维生素的食物，多吃新鲜蔬菜、水果和补脑益智的食物。 2.鼓励参加适宜的社交活动和体育锻炼，如散步、打太极拳等。 3.按医嘱正确用药，并确保患者服药到口。

4.日常生活中加强安全意识，防止烫伤、坠床、跌倒等意外情况。

5.平时随身携带写有患者姓名、住址、联系电话等的卡片或布条，外出时有人陪护，防止走失。晚期

精神智能障碍明显时，需专人看护。

6.定期门诊复查：血压、血糖、血脂、肝肾功能等。

脑出血护理常规

【观察要点】

1．意识、瞳孔、生命体征、肌力。

2．头痛、呕吐、意识障碍加重、视乳头水肿等脑疝先兆。 3．病人有无呕吐、黑便等消化道出血的症状。

4．使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。

【护理措施】

1．按神经内科统一般护理常规。

2．床头抬高15-30°，绝对卧床2-3周，头部制动，保持环境安静，避免各种不良刺激。

3．饮食：清醒患者给予高热量、高蛋白、易消化食物，不能进食者遵医嘱鼻饲流质，保证营养供应。 4．发现脑疝先兆，及时通知医生，并配合抢救。

5．维持静脉通畅，遵医嘱快速给予脱水剂、降低颅内压药，并控制液体摄入量。 6．保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时配合医生做气管切开。

7．保持大便通畅，指导患者避免颅内压增高的诱因如：屏气、用力咳嗽、用力排便等。 8．加强基础护理，做好口腔、会阴及皮肤护理，防止护理并发症。 9．鼓励早期进行肢体、语言康复锻炼。

10．心理护理：向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归，消除顾虑。

【健康指导】

1．讲解本病的病因及主要诱发因素。

2．指导病人积极配合医生控制血压，避免情绪激动和不良刺激，戒烟、忌酒，给予低脂高蛋白、高纤维素饮食，保持大便通畅。 3．保持心情愉快，注意劳逸结合。

4．强调肢体功能锻炼和语言功能锻炼的重要性，并予以指导。

静脉炎

【观察要点】

1.局部皮肤、血管情况。 2.局部肿胀、疼痛情况。 3.心理状态。

【护理措施】

1.合理使用药物，正确掌握药物给药的方法、浓度和输注速度。 2.合理选择血管，避免选择下肢静脉，建立系统使用静脉的计划。

3.局部治疗：50%硫酸镁热湿敷、外涂喜疗妥软膏、安普贴外贴、碘伏湿敷或微波治疗等。

附 静脉炎分级：

0级：没有症状。

1级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿。

2级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉。

3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索样物形成，可触摸到条索状静脉＞2.5㎝，有脓 液渗出。

胸腔闭式引流护理常规

【观察要点】

1.水封瓶压力管中水柱的波动情况。 2.引流液的量及性质。 3.生命体征变化。

【护理措施】

1.病人取半坐卧位，便于胸腔引流液流出。

2.引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm-100cm水封瓶长管应置于液面下3－4cm，并保持在直立位。 3.保持胸腔引流管通畅，定期检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等，观察水封瓶压力的波动情况，定时挤捏引流管。

4.注意观察引流管水柱波动情况，一般术后水柱波动较大，是由于肺没有完全扩张，当肺完全扩张后，水柱波动变小。

5.注意观察胸腔引流液的颜色、性状，详细记录单位时间内引流液的量，如每小时流出100ml以上者通知医生。

6.对于下床活动的病人，要注意防止引流管移位脱出等意外，防止气体进入胸腔，勿使引流瓶和连接管高出胸壁引流口水平，以免引流液逆流。搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。

7.更换引流瓶时严格执行无菌操作，监测体温，预防胸腔感染。

8.拔管的护理：置管48~72小时后，24小时引流量少于50ml、脓液少于10 ml，胸部X线提示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难等，可考虑拔管。拔管24小时内，应密切观察病人的呼吸情况。注意观察局部有无渗血、漏气、皮下气肿等。

牵引术护理常规

【观察要点】

1.肢、趾（指）端血液灌注、活动情况。 2.牵引针孔有无感染。牵引带周围皮肤情况。 3.牵引是否有效。

【护理措施】

1.告知病人及家属牵引是通过持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位的治疗方法，取得配合。 2.牵引：保持牵引和反牵引力量，下肢牵引时应抬高床尾15—30厘米。骨牵引重量股骨骨折是体重的1/7～1/10,小腿骨折是1/10～1/15.皮肤牵引是体重的1/10.颌枕牵引重量不超过5公斤。 3.重锤：由滑轮垂下，勿落在床上或地上。牵引绳与被牵引肢体的长轴保持一致。观察牵引是否有 效。

4.牵引针孔皮肤：每日用安尔碘消毒换药一次，针孔如有分泌物或血痂应擦去，防止痂下积脓或感 染。任何操作均不能去掉重锤，如搬动病人时，须有一人拉住牵引绳，取下重锤后方可搬动病人。 5.并发症：

(1).神经损伤：观察患肢的感觉，手、手指或足、足趾的活动情况。避免石膏支具卡压神经。避 免肢体过度牵引。

(2).感染：观察骨牵引针孔有无红肿热痛，渗液，体温变化。及时换药， (3).窒息：颅骨牵引及颌枕牵引，要密切注意呼吸情况。

(4).肌肉萎缩、关节僵硬：早期进行肌肉收缩锻炼，根据患者的活动能力，在不影响骨折断端移位 的前提下，尽早进行肌肉收缩运动及未固定关节的各项运动。

(5).压疮：观察患者疼痛的部位，注意牵引部位或边缘皮肤有无破损或出现水疱。注意尾骶部皮肤情 况。卧床患者定时翻身、抬臀，及时调整牵引。

(6).便秘：评估患者的饮食结构、排便习惯、目前的排便情况、活动情况。鼓励多饮水，多食含有 粗纤维的食物及新鲜水果，预防便秘。

【健康指导】

1.保持牵引有效，不随意减少或增加牵引重量，达到治疗目的。

2.功能锻炼：早期行肌肉收缩，2周后开始关节活动，逐步增加活动量和范围，循序渐进，以不出现疲劳、疼痛为宜。瘫痪肢体应被动活动，以防肌肉萎缩和关节僵硬。若病情允许，进行全身活动，如抬臀、扩胸、深呼吸、用力咳嗽等。

石膏固定术护理常规

【观察要点】

1.病人周围神经、血管功能，末稍血液灌注情况。 2.石膏内有无渗血。 3.石膏周围皮肤是否完整。

【护理措施】

1.石膏未干固前在搬动病人时应予适当支托，以手掌支撑。 2.促进石膏干固，冬季可局部用烤灯、红外线照射，并注意保暖。 3.在搬运、翻身或改变体位时，需注意保护石膏，防止折断。 4.保持石膏清洁、干燥。

5.检查石膏的松紧度，帮助病人定时翻身，预防压疮，。

6.肢体置于功能位，抬高患肢，以利于静脉及淋巴的回流，促进肿胀的消退。

7.观察末梢血运，评估5P征(疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、脉搏消失)，若出现任何一种异常，则表明肢体末梢血运障碍和神经受压。应及时处理。 8.指导病人肢体主动及被动活动。 9.并发症护理

(1).石膏综合症:持续恶心、反复呕吐，腹痛腹胀等，石膏背心较常见。 (2).缺血性肌痉挛和肢体坏死。观察末梢血运，有无5P征发生。

(3).肌肉萎缩、关节僵硬：早期进行肌肉收缩锻炼，根据患者的活动能力，在不影响骨折断端移位 的前提下，尽早进行肌肉收缩运动及未固定关节的各项运动。 (4).压疮：保护骨隆突处，避免受压。

【健康指导】

1. 鼓励进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食，避免高脂、辛辣饮食。

2.石膏固定肢体处于功能位。保持石膏清洁干燥，避免大小便污染，防止局部受压断裂。石膏内皮肤有瘙痒感，不可用尖硬物品去挠，以免引起皮肤破损而导致感染。拆除石膏后，先用油脂涂抹石膏内皮肤，6～8小时后再用肥皂液清洗。 3.遵医嘱循序渐进行主动功能锻炼。

4.固定期间定期门诊复查，如有异常及时就诊。

四肢骨折护理常规

【观察要点】

1.生命体征和心理状态 2.患肢血液灌注、疼痛情况， 3.病人周围神经、血管功能。 4.皮肤是否完整。 5.排便情况。

【护理措施】

术前护理

1.按骨科一般护理常规及术前护理常规。

2.主动关心情绪多变的骨折病人，有针对性的进行心理疏导。

3.患肢抬高功能位放置，骨折处制动。可以行肌肉收缩锻炼和远端关节活动。以利于肿胀的消退。 4.有牵引者保持有效的牵引，做好牵引护理。石膏固定者观察石膏松紧度，避免皮肤和神经受压受损。 5.指导病人利用吊环进行抬臀活动，预防压疮。肱骨骨折者关注腋窝处皮肤，股骨颈、股骨粗隆间骨折者关注会阴部皮肤。

6.老年病人应重点关注心肺功能、生命体征监测、并加强生活照料。 7.术前协助做好各项检查及准备工作。 术后护理

1.按骨科一般护理常规及术后护理常规。 2.了解术中的情况，严密监测生命体征。

3.妥善固定引流管。保持引流管通畅，观察其量、性状及颜色的变化并记录。

4.功能锻炼：生命体征平稳后进行肌肉舒缩活动，包括双手抓握、临近关节的活动。踝关节的背伸、 跖屈活动，股四头肌等长、等张收缩训练。 5.髋关节置换者按全髋关节置换手术病人护理

6.加强营养，进食高蛋白、高维生素、高热量、高钙、易消化食物。多食新鲜水果、蔬菜。 7.并发症护理：

(1)出血：观察生命体征、神志、尿量、创面出血情况。补充血容量。

(2)神经损伤：观察患肢的感觉，手、手指或足、足趾的活动情况。避免石膏支具卡压神经。避免 肢体过度牵引。桡N损伤多见肱骨中下段骨折，表现为腕下垂，桡侧皮肤感觉和运动障碍，拇指不能外展。正中N损伤见于肘部和腕部，表现为猿手畸形，大鱼际肌萎缩，拇指不能对掌。尺N损伤表现为

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