27直肠癌(经腹腔镜会阴直肠癌根治术（Miles手术）)临床路径

直肠癌（经腹腔镜会阴直肠癌根治术（Miles

手术））临床路径

一、直肠癌（经腹腔镜会阴直肠癌根治术（Miles手术）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

1.第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20）

2.行经腹腔镜会阴直肠癌根治术(Miles手术)（ICD-9-CM-3:48.51001）。

（二）诊断依据。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。 1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。

2.体格检查：

（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；

（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；

（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。

3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA

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和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。

4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。

（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置。

（2）术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。

5.鉴别诊断：必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。

（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；

（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。

（三）治疗方案的选择。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。

1.直肠癌腹会阴联合切除手术。

2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

3.术前临床分期为cT3，或cN+的患者可接受术前放化

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疗（参考放疗临床路径）。

（四）临床路径标准住院日12-14天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C20直肠癌疾病编码。 2.行经腹会阴直肠癌根治术(Miles手术)（ICD-9-CM-3:48.51001）。

3.有手术适应证，无绝对禁忌证。

4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤3天。 1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、粪便常规+粪潜血；

（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；

（3）结肠镜；

（4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化； （5）盆腔MRI或盆腔增强CT，或直肠腔内超声。 2.根据患者病情可选择的检查：

（1）中上腹部强化CT/MRI或超声排除脏器转移。 （2）疑似膀胱或尿道受累者应行膀胱镜检查；疑似阴道受累者应行阴道镜检查，必要时取组织活检。

（3）疑似骨转移应行全身ECT骨扫描检查。 （4）高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心

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动图检查。

（5）合并其他疾病应行相关检查，如心肌酶、血糖等。 3.肠道准备。

（1）无肠梗阻病例：于术前12-24小时开始口服泻药，2-3小时内服完。

（2）不完全性肠梗阻病例：于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。

（3）完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。 4.签署手术及其他相关同意书。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。

预防性应用抗菌药物：术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。

（八）手术日为入院第≤4天。

1.麻醉方式：全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。 2.手术方式：经腹会阴直肠癌根治术(Miles手术)。 3.术中用药：麻醉常规用药，必要时腹腔化疗药物等。 4.输血：根据术中情况而定。

5.病理：术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检；术后切除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部《结

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直肠癌诊疗规范（2010年）》中病理评估的要求。

（九）术后住院恢复≤10天。

1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；（2）免疫组化；（3）必要时分子生物学指标；（4）分子靶向检测：KRAS、NRA、BRAF、MSI等。

2.选择复查的检查项目：血常规，肝肾功能、电解质、血糖、消化道肿瘤标志物、B超、胸片、CT等。

3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

4.根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物等。

5.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。

6.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。 7.观察伤口情况，定期换药，可酌情应用外用药促切口愈合。

（十）出院标准。

1.手术切口愈合良好（或者门诊可以处理的情况可酌情出院）。

2.可进食半流食，肛门（或肠造口）排气排便，无需依赖静脉营养支持。

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