BiPAP和BIPAP的区别

BiPAP & BIPAP

先哲曾经说过：世界就是由矛盾组成的统一体，不得不承认，这个论断，在机械通气领域基本也是靠谱的。复张--过度膨胀，PEEP--血流动力学，纠正缺氧--氧中毒......似乎呼吸治疗就是在种种的矛盾之中寻找平衡。而其中最根本、最重要的矛盾，个人认为应该就是机械辅助与自主呼吸之间的矛盾了。

病人的自主呼吸不能维持了，才需要机械通气的辅助支持；但在机械通气的时候，最好又能尽可能保留和促进患者的自主呼吸能力。你说，这不是强人所难、吹毛求疵么？没办法，谁让咱干这一行呢？有困难要上，没有困难创造困难也要上那到底有没有办法让这一对矛盾和谐共存呢？现在看来，似乎是有的，它就是双水平气道正压通气--BIPAP。

话说得好象缺乏点底气，不着急，我们共同来认识一下这位“善变”的人物......

一、万变不离其宗----BIPAP的工作原理

初次接触BIPAP的人，往往会感到一种疑惑：这究竟是一种什么模式？为什么有时候看起来像是一个吹风机，可实际上却是刮胡刀呢？确实，BIPAP给我的第一印象就是“变”，根据不同的设置、不同的病情，可以表现出不同的结果。但是只要搞清楚它的工作原理，就会发现其实还是万变不离其宗。

先看看老前辈给BIPAP的定义，Benzer等的描述是：让病人的自主呼吸在双压力水平的基础上进行，气道压力周期性的在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可以独立调节，以两个压力水平之间转换时引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。

这话容易理解吗？老实说我第一次看到这段话的时候颇有种把书扔出窗口去的冲动，完全处于晕菜状态，所以还是试着用我的方式来解读这个定义。其实我们可以拿最基础的压力控制通气作为对比，在PCV模式下，只要我们设置了PEEP，那么整个通气过程中就存在两个压力水平（PC和PEEP），而且气道压力周期性的在高压力（吸气时的PC）和低压力（呼气时的PEEP）之间转换，病人能够得到多少潮气量或者说通气辅助是由这两个压力转换时的差值（PC above PEEP）产生的。与BIPAP唯一不同的地方在于，PCV模式下患者的自主呼吸是无从发挥的，在高压相（也就是吸气相）患者如果出现吸气是无法得到额外的流量支持的；在低压相（也就是呼气相）患者如果有吸气则会触发另外一次辅助通气。而BIPAP则能够固定高压相和低压相的时间（Thigh和Tlow），并且允许患者在这两个压力水平上自主呼吸，这就是它的工作原理。 从对BIPAP定义的解读可以看出，不管它用的是什么名字，其本质与PCV一样，还是一种压力限制，时间切换的通气模式，去年全国重症会上来自宝岛的杜美莲老师就把它直接归入到P-SIMV中去了。只是由于自主呼吸在其中可以发挥的余地比较大，使得BIPAP看起来更像是多种压力目标型通气模式的总合，因此也被称为“万能模式”。

“万能”到底体现在哪里？来看看下面这张图

此主题相关图片如下：1.jpg

这是患者处在不同强度的自主呼吸状态以及不同参数设置下的通气情况。

1. 如果患者完全没有自主呼吸，那就如同第一道波形，就是传统的压力控制通气PCV（图中CMV的含义是Controlled Mechanical Ventilation，控制通气） 2. 如果患者的自主呼吸只出现在低压相，那就如同第二道波形所示，实际上是P-IMV（当然现在实际应用的BIPAP模式都存在同步功能，所以也就是P-SIMV，也可以叠加PSV）

3. 如果患者的自主呼吸能够同时出现在高压相和低压相，如同第三道波形所示，此时才是我们真正意义上所说的“双水平气道正压通气”BIPAP，如果此时高压时间设置的明显长于低压时间，那就用另外一种特有的名字称呼它---气道压力释放通气APRV（在欧洲有时候BIPAP和APRV是可以通用的）

4. 如果患者有稳定的自主呼吸能力，而我们又将BIPAP的高压水平和低压水平设置一致，如同第四道波形所示，就成了常见的CPAP模式，这种情况往往见于用BIPAP模式脱机的最后阶段。

从右边的示意图可以看到，从上到下，患者的做功在逐渐增加，而机器的做功则相应减少，模拟出了病人从完全控制通气到完全自主呼吸的整个过程，这也是为什么把BIPAP称为“万能模式”的原因。

二、双兔傍地走，安能辨我是雌雄---BIPAP和BiPAP的区别

看过《圣斗士星矢》的朋友一定对双子座的两位黄金圣斗士--撒加和加隆印象深刻，几乎一模一样的外表下面跳动着两颗完全不同的心，同样的情况也出现在BIPAP和BiPAP这两个概念身上，由于“长相”过于相似，两者往往非常容易混淆，甚至在一些专业书籍上也经常张冠李戴，这也使得“BIPAP和BiPAP有什么

区别”成为呼吸治疗领域出镜率最高的问题之一。

BIPAP的中文名字叫做“双水平气道正压通气”，而BiPAP的中文名字则叫做“双相气道正压通气”，有些专业书籍会出现相反的命名，个人感觉，既然BIPAP这个概念最早是由Drager提出的，那还是尊重Drager的命名规则，将BIPAP称为双水平气道正压通气为好，而且这样的称谓也比较容易让人理解。

两者的差异在哪里呢？还是从我的理解角度看，其实从名字上就可以看到最大的差别。“双水平”指的是两个不同的压力水平，与患者的呼吸状态无关，换句话说，在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；而“双相”的含义是两个呼吸相，即吸气相和呼气相，也就是说，在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，这就是我认为得两者内在的最大差别。

当然原版的解释，诸如BiPAP实际上已经是伟康公司的注册商标，特指伟康研发的无创呼吸机上的通气模式等等，这些在任何一本机械通气专业书籍上都有提到，不再赘述了，写着一段的目的是和大家分享一下我的理解和体会，有不妥之处还请各位指正。

三、谁是山寨，谁是正宗？---BIPAP的诸多马甲

专利法有时候也比较不靠谱，Drager最早注册了BIPAP这个名字，当然是保护了它的利益，但客观上也造成了一些混乱的情况，在其之后出现的诸多其他公司相近似的通气模式，都不得不冠以另外的名字，好比是PB的Bi-Level，MAQUET的Bi-vent，Hamilton的DuoPAP等等，倒是不禁让我想起了最近在驿站闹得正欢的“海边家族”这些命名上的混乱给临床应用带来了很多困扰：它们之间究竟有什么差别？对我们的临床应用究竟有什么影响？我想还是从接触最多的“三大品牌”---Drager、PB和MAQUET说起吧。

BIPAP的概念最早是由Drager公司提出的，在它目前的产品中，从最低端的Savina到最高端的Evita XL，都配备了这种模式。遵循先来后到的原则，还是把Drager的BIPAP奉为“正宗”，其他几位只好委屈一下做回“山寨”了

看一下在不同呼吸状态下典型的BIPAP波形图（上方是压力-时间曲线，下方是流速-时间曲线，第一个呼吸是没有自主呼吸的控制通气，类似于PCV，而第二个则是在高低压相都有自主呼吸的“真正的”BIPAP通气） 此主题相关图片如下：1.jpg

分析一下第二个呼吸波形，其实已经可以发现现在Drager机器上的BIPAP已经比其最初的设计更进一步了。在低压相患者存在自主呼吸的时候，可以得到压力支持（ASB），而高压相则没有。请注意这个细节，因为这就是不同呼吸机上BIPAP模式的主要区别之一。同时，为了保证人机能够最大程度实现同步，在从低压相切换到高压相的时候采用了类似于SIMV模式中的触发窗设定。 好，接下来是山寨一号登场，PB840上的Bi-Level模式。本质上来讲Bi-Level与BIPAP相同，只是在某些方面做出了一些改进。最大的区别在两个方面：第一，Bi-Level允许在高低压相都给予压力支持，但这两个压力支持的水平是相同的（可以比较高压相的PS和后面低压相那个PS的呼吸）；第二，Bi-Level不仅在低压相向高压相切换时存在触发窗，在高压相向低压相切换时也存在触发窗，在同步转换方面更进一步。

此主题相关图片如下：1.jpg

最后是山寨二号，Servo i上的Bi-vent模式，又是一个大同小异的作品。Bi-vent与Bi-level唯一的区别在于，Bi-vent模式中的压力支持是可以分别设定的，也就是说，高压相和低压相的PS幅度可以不同，具体可见下图。

其实对于在BIPAP模式上叠加压力支持，这种做法本身还是存在争议的。一般来说，在低压相合用PS基本得到大家的认可，可以增强自主呼吸的幅度，减少呼吸功；但在高压相是否应该再加压力支持分歧很大，支持意见认为高压相的PS仍然能够获得与低压相时相同的效应，反对意见认为在高压相肺已经处在相对扩张的情况下再增加正压支持有导致过度膨胀的危险。孰是孰非现在也没有明确的依据可以证实，不过我个人观点，在没有最终结果之前，多一点选择余地总是好的，最多把PS设置成0就OK咯 此主题相关图片如下：1.jpg

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