ICU护理常规(1)

ICU内科一般护理常规

1. ICU病人，均按照重症监护级别予以监护、24小时内完成卫生处置，佩戴手腕带，制定

监护计划。

2. 进行基础监护，如心电、血氧、血压、脉搏、呼吸、体温，并记录。 3. 根据病情选择供氧方式。

4. 保持呼吸道通畅，建立人工气道者，按人工气道护理常规护理，机械通气者按机械通气

护理常规护理。

5. 建立、维护有效静脉通道，保证药物应用。如进行CVP监测，严格按照深静脉穿刺护

理常规护理。

6. 加强全身营养，遵医嘱给予病人进食或鼻饲、静脉营养，记录入量，留置胃管，每两周

更换一次。

7. 保证大小便通畅，如需留置尿管，按无菌操作连接密闭式集尿器，每两周更换一次尿管，

大便硬结应以予通便。

8. 准确记录尿量4小时、12小时、24小时小结。 9. 注意各种仪器的正常运行，及时发现并排除故障。

10. 注意患者安全，做好坠床、跌倒风险评估，烦躁不安，谵妄的病人在病人或家属知情同

意的情况下使用约束带，上床栏，牙关紧闭者应用缠有纱布的压舌板放于上下臼齿之间。 11. 眼部护理，昏迷病人，特别是眼睑不能闭合的病人，遵医嘱涂擦金霉素或四环素眼膏保

护眼角膜。

12. 保持病人床单元的整洁，随脏随换，周一周四更换床单元，每天四次口鼻腔护理，三洗

脸，一擦浴，一冲洗（会阴）、二消毒（尿道口），周三洗头。

13. 预防压疮护理，根据病情制定翻身计划，并协助恢复肢体功能锻炼，酌情决定每日锻炼

次数。

14. 生命垂危，神志尚清的患者，针对不同的心理反应，情绪变化给予相应的心理护理。 15. 各专科疾病，按照专科护理常规护理。

16. 根据病情，为病人家属提供护理咨询和健康教育。

第一节 出血性脑血管疾病的护理常规

一、评估及观察要点

1. 症状：有无呼吸道梗阻，神经功能缺陷的程度及脑疝的前驱症状。 2. 体征：有无生命体征、意识状态、瞳孔变化。

3. 心理状况：有无焦虑、恐惧、担忧等心理改变，自理能力和生活习惯。 二、实施要点 症状护理：

1. 急性期卧床休息，减少搬动，头部抬高30°，头部置冰帽冰敷或用颅脑降温仪降温，

躁动着加用床栏。

2. 严密监测意识、瞳孔和生命体征，如有意识障碍加深、失语、肢体瘫痪程度加重、头痛

剧烈、瞳孔不等大、血压升高、呼吸、脉搏变慢，既有再次出血或脑疝的可能，应及时

通知医师，协助做好降颅压、止血等抢救工作。

3. 定时更换体位，注意保护管道，翻身时保护头部，转头时要轻，慢，稳。 4. 保持呼吸道通畅，监测呼吸情况，意识障碍者头偏向一侧，取下义齿，，清除呕吐物和

分泌物，给予氧气吸入，建立人工气道者按人工气道护理护理。

5. 病情危重者遵医嘱24~48h内禁食，48h后遵医嘱给予鼻饲流质；神清而无吞咽困难者

给流质或半流质饮食。

6. 建立深静脉通道，遵医嘱给药，静脉用脱水药时速度要快，并注意观察尿量及出入量的

情况。

7. 加强对各脏器衰竭的预防性护理，及时观察脑疝和消化道出血的症状和体征。

8. 使用冰帽或冰毯的患者，每小时观察头部皮肤及耳廓皮肤/冰毯处皮肤的情况，避免冻

伤，注意监测体温。 9. 保持良好肢体位置，处于功能位，做好早期瘫痪肢体的功能锻炼和语言训练等康复护理。 一般护理：

1. 饮食：给予低盐低脂易消化富含维生素的食物。

2. 保持大便通畅，便秘者可用缓泻剂或开塞露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠。 3. 皮肤护理：做好皮肤及会阴部护理。 三、指导要点

1. 介绍引起出血性脑疾病的危险因素和预防方法。 2. 养成良好的排便习惯以保持大便通畅 3. 指导病人及家属做好基础护理工作。

4. 指导家属协助病人进行瘫痪肢体的功能锻炼。

第二节 有创动脉血压监测护理常规

一、目的

观察患者动态血压变化 二、操作规程 1. 操作前准备 （1）物品 一次性留置针。（动脉留置针，无菌手套、无菌治疗巾），NS500ml+肝素钠6250°，加压袋，消毒用物、无菌敷料，压力传感器一套，监护设备等。

（2）病人准备 解释要做动脉穿刺的目的、意义、过程以及术后注意事项：协助病人清洗的皮肤，协助病人摆好体位。

（3）可选桡动脉、股动脉、足背动脉等。 2. 操作配合

(1) 检查无菌物品有效期。

(2) 核对病人姓名、床号，协用物至床旁，协助病人取合适体位。

(3) 监护仪调好动脉血压监测界面， 连接压力传感器，连接肝素盐水排气。00

(4) 消毒皮肤，使用动脉留置针时，铺无菌治疗巾。戴无菌手套穿刺部位铺无菌巾，使用一

次性留置针时可按常规进行穿刺。

(5) 进针后见有回血，退出内导管针少许，将套管针送入血管内，观察套管针内回血是否有

搏动，有搏动，即穿刺成功，再次消毒穿刺周围皮肤，待干，贴无菌敷料，固定、连接压力传感器，动脉测压管应用肝素盐水（0.9%NS500ml+肝素钠6250°），加压袋压力维持在150~300mmHg，观察加压袋肝素盐水滴数是否顺畅，再次确定留置针在动脉内后，仪器校零即可监测动脉血压。

(6) 整理用物，协助患者取舒适卧位，告知注意事项。 7.穿刺后护理

（1）严格无菌操作，操作前、后要洗手。校零街头处无菌治疗巾覆盖。与心脏在同一水平，每次更换体位需校零。

（2）保持管腔通畅，每班交接班时滴注肝素盐水检查是否通畅。

（3）保持穿刺周围清洁、干燥，每天换药。观察穿刺处有无红、肿、热、痛、血肿、淤血、渗血、渗液等表现。有则及时处理。

（4）固定好动脉导管，防止导管被拉出或滑出，系统各连接点必须妥善固定。 （5）监测动脉血压过程严密巡视，出现问题及时解决。 （6）每日更换肝素盐水。

（7）若管腔堵塞，应拔除留置针，局部压迫止血、更换部位进行再穿刺。 三、注意事项

1、 肝素盐水不可滴入过多，以免造成患者凝血功能障碍。

2、 穿刺处如有红、肿、热、痛、血肿、淤血、渗血、渗液等情况需拔除留置针。

第三节 重症肺炎的护理常规

一、评估及观察要点

1. 症状：咳嗽、咳痰的程度和性质及有无其他伴随症状，如胸痛、呼吸困难。全身酸痛、恶心、呕吐及食欲下降等。

2. 体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化。 3. 心理状态 二、实施要点 症状护理 1. 呼吸困难

（1）取半坐或者半卧位

（2）保持适宜温湿度，空气洁净清新，避免和去除诱发因素 （3）保持呼吸道通畅，遵医嘱给药

（4）观察呼吸的次数，深浅度和节律的变化以及水电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

（5） 除却紧身衣服和厚重被服，减少胸部压迫。

（6）给予吸氧，观察氧气治疗的效果以及动脉血气指标，并注意有无氧中毒症状，必要时，遵医嘱建立人工气道辅助呼吸。 ⒉ 高热时参照高热护理常规护理。 ⒊ 咳嗽、咳痰的护理 （1）鼓励病人多饮水

（2）指导病人有效咳嗽咳痰

（3）遵医嘱给予祛痰药和雾化吸入

（4）无力咳嗽者给予吸痰，并严格执行无菌操作 （5）给予拍背或者使用振动排痰仪协助排痰 ⒋ 胸痛的护理

? 协助病人取舒适体位

? 避免诱发或者加重疼痛因素

? 指导病人使用放松术或者分散病人注意力

? 必要时给予镇静镇痛 ⒌ 重症肺炎的护理

? 密切观察病情变化，注意意识状态、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮肤黏膜色泽以及温湿度、出血倾向

? 遵医嘱给予氧疗或者机械通气，并观察治疗效果，动脉血气指标，呼吸改善情况，气道分泌物的情况，气道分泌物培养结果以及呼吸机的运行情况

? 应迅速建立深静脉通道，以防出现末梢循环衰竭时，可以补充血容量，保证正常组织灌注。

? 注意呼吸道分泌物有效引流，保持呼吸道通畅，机械通气患者按机械通气护理常规护理。 ? 遵医嘱六区痰标本送检。 一般护理

? 基础护理：注意保暖，忌用暖水袋，急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要

? 饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。高热时给予清淡半流质饮食，鼓励病人多饮水，有利于毒素排出

? 用药护理：遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应 ? 心理护理：做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧情绪 三、指导要点

1. 避免受凉，过度劳累，天气变化时及时增减衣服，搞毛流行时少去公共场所，以预防上呼吸道感染

2. 减少衣物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟

3. 适当锻炼身体，多进食营养丰富的食物，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力。

第四节 高热的护理常规

一、评估及观察要点

1. 症状：热型和伴随症状。

2. 体征：体温、脉搏、呼吸、血压及体液平衡状况，皮肤弹性等。 3. 心理症状。 二、实施要点 症状护理

1、 卧床休息 有谵忘、意思障碍时应加床栏，必要时遵医嘱，在病人或家属知情同意的情况下适当约束，注意安全，并做好记录。

2、 监测体温 体温在37.5°C以上者，遵医嘱每1h测量体温一次或持续监测体温变化，体温超过38.5°C，给予物理降温或遵医嘱给药，30min后复测体温，冰敷降温15min，30min,1h,之后每小时要观察冰敷处皮肤情况，并做好记录，持续高热的患者给予冰毯降温，以每小时0.5~1.°C为宜，每小时要观察冰毯皮肤情况，及持续监测体温。 3、环境温度与湿度、室内温，湿度适宜，空气新鲜。 4、观察病情变化

（1） 在病人大量出汗时，及时更换衣裤；食欲不佳及呕吐时，应密切观察有无脱水现象等。 （2） 注意观察病人末梢循环情况，高热面四肢末梢厥冷，发绀等提示病情加重。

（3） 出现抽搐，休克等按抽搐，休克护理常规护理等。 一般护理

1．营养支持：提供高维生素、高热量、营养丰富易消化的流质或半流质饮食。 2．注意水、电解质及酸碱平衡。

3．基础护理：每日酌情口腔护理4次，进食后漱口，注意皮肤清洁卫生，保持干燥。 4. 心理护理：注意病人心理变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。 三、指导要点

1. 根据病情鼓励食用高碳水化合物、低蛋白的饮食，多饮水。 2. 指导病人多卧床休息。

3. 指导病人了解发热的危险性，预防与处理方法。 4. 切记滥用退热药及消炎药。

第五节 呼吸衰竭的护理常规

【评估】 ⒈ 症状：有无呼吸困难、咳嗽及呼吸衰竭的程度、类型。 ⒉ 体征：观察神志、血压、呼吸、脉搏、尿量的变化等。 ⒊ 生化和动脉血气指标 ⒋ 心理状态 【观察要点】

1.观察患者的神志.血压.呼吸.脉搏..体温.皮肤色泽等。 2.注意观察有无肺水肿性脑病症状及休克。 3.监测动脉血气分析和各项化验指数的变化。

4.观察用药情况：药物的作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 【护理措施】 一． 症状护理 1、呼吸困难的护理。 1）取半坐或半坐卧位。

2）保持适宜温湿度，空气洁净清新，避免和去除诱发因素。 3）保持呼吸道通畅，遵医嘱给药。

4）观察呼吸的次数，深浅度和节律的变化及水、电解质、酸碱平衡情况准确记录出入量。 5）去除紧身衣服和后厚重被服、减少胸部压迫

6）给予吸氧，观察氧气治疗的效果及动脉血气指标，并注意有无氧中毒症状，必要时遵医嘱建立人工气道辅助呼吸。合理用氧：对II型 呼衰病人应予低浓度（25%-29%）流量（1-2L/min）鼻导管持续吸氧。 2、保持呼吸道通畅

（1）鼓励患者多咳嗽，咳痰，更换体位，多饮水。

（2）危重患者每2~3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理。必要时机械吸痰。

（3）神志清醒者可做雾化吸入，每日2-4次，每次10-20min

3、咳痰的护理

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