三甲医院评审细则目录

4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.8.1.1 【C】

实行麻醉医师资格分级 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2 对麻醉医师有 【C】

定期执业能力评价和再 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 授权制度。 2.麻醉医师均能知晓。

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【A】符合“B”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4.8.1.3 【C】

麻醉医师经过严格的专 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

业理论和技能培训，完成 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟 踪最新指南，继续教育。 3.及时更新心肺复苏流程。

【B】符合“C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【A】符合“B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

4.8.1.4 【C】

手术麻醉人员配臵合理。 1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例＞2:1。

2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.8.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。 【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括: （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并

评估与讨论的病历记录完整性 100%。 4.8.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 【C】

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。 【B】符合“C”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 【B】符合“C”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性100%。

4.8.4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 4.8.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单 【C】

1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。上得到充分体现。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 【A】符合“B”，并

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。 4.8.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

【C】

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 【B】符合“C”，并

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。 4.8.4.3

有麻醉效果评定。

【C】

有麻醉效果评定的规范与流程。 【B】符合“C”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 【A】符合“B”，并 麻醉效果优良率高。

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