功能失调性子宫出血诊治中常见的困惑与误区

功能失调性子宫出血诊治中常见的困惑与误区

　　功能失调性子宫出血(简称功血)是妇产科门诊和急诊的常见病。指非传统概念的器质性病变引起的子宫出血。近年来,随着妇科内分泌研究的进展,对月经的调节有了进一步的认识。对功能性子宫出血诊治的要点是:(1)正确的诊断(异常出血的鉴别诊断、合理必要的检查项目)。(2)合理有效的止血。(3)止血后治疗方案的选择。

　　以上3点看似简单,但是在临床上能做到“合理”、“正确”、“恰当”,仍存在不少问题。现就在功血诊治中常见的困惑与误区进行讨论分析,希望对临床医生有所帮助。

　　1　诊断方面的常见问题

　　功能失调性子宫出血的诊断是排除法,即首先要排除各种生殖道和全身性的其他疾病,如生殖道肿瘤、炎症、损伤及血液病等;此外,还应排除妊娠相关问题及医源性出血[1]。以下拟对进行出血原因的鉴别诊断过程中常见的几个问题进行讨论。

　　1·1　末次月经史对功血鉴别诊断的价值　功血患者的月经常常不规则,但不规则的“月经”不一定是功血。正确询问和分析末次月经史对功血的鉴别诊断很重要,尤其对排除妊娠相关问题尤为重要。有些妊娠早期不规则出血使停经史显得很不明确,常常误诊为功血,所以一定要仔细询问末次出血的时间和特点。不仅如此,还要仔细询问前次出血的时间和特点,出血量与以往的月经是否相同,以鉴定哪次是真正的末次月经,从而正确判断是功血还是妊娠早期不规则出血。当然,性生活史、避孕史以及妊娠试验将有助于最后确诊。

　　1·2　未婚少女功血的鉴别诊断　青春期功血是妇科门诊的常见病,因绝大多数为未婚,无性生活史,一般不方便做盆腔内诊,往往直接用内分泌药物止血。对那些长期淋漓出血而反复用孕激素撤退法不能完全止血的患者,在排除血液系统疾病后应考虑做阴道检查,不要一味姑息下去,因为有可能是宫颈或阴道的赘生物甚至恶性肿瘤。通常未婚女子宫颈或阴道的肿瘤通过肛诊和经腹部超声往往不易发现。

　　1·3　盆腔超声在功血鉴别诊断中的应用及其价值　盆腔超声在妇产科中的应用是妇产科疾病诊断学上的划时代进步,它能无创地看到盆腔里的器官和肿物的位置、大小和内部质地,也是唯一的
无创地了解宫腔内情况的检查方法。功血患者进行盆腔超声检查的目的是希望除外盆腔的器质性疾病。这种检查有助于查出子宫外的占位病变和妊娠相关问题,但对于与出血关系更密切的宫腔和子宫内膜病变却常常爱莫能助。这是因为当出血时,宫腔内会有血或血块,由于血或血块与子宫间界面密度的反差会在超声图像上反射

出强回声光团或不规则回声,极易误诊为宫腔内器质性病变,进而错误地、过于积极地作出立即刮宫的决策。事实证明,在这种情况下所作诊刮的结果绝大多数未能发现器质性病变。其结果,导致了一次过度治疗。

　　为使每项检查发挥其真正诊断价值,避免滥用,建议对正在有出血的患者行盆腔超声检查时应考虑以下几点:(1)若病史或其他辅助检查不支持妊娠相关问题或宫腔内器质性病变,盆腔超声检查不是出血患者的首选。可待血止后进行,以排除盆腔其他病变。若经内分泌方法不能止血,应参考盆腔超声的检查结果行诊断性刮宫。(2)若出血患者的盆腔超声检查结果报告了宫腔内强回声光团或不规则回声,应仔细询问超声检查时是否正在出血。如果是正值出血,可不急于行刮宫术,先用药物止血,止血不成功再考虑刮宫。

　　1·4　性激素测定在功血诊断中的价值　临床上实施的各种检查目的是为诊断和治疗作出临床决策提供有价值的依据。性激素测定对一些生殖内分泌疾病的诊断和鉴别诊断有十分重要的意义,主要用于闭经的诊断,当雌二醇(E2)低下时,进行卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、泌乳素(PRL)的测定是为对闭经的原因作出诊断,是卵巢性闭经(FSH、LH升高)还是下丘脑-垂体性闭经(FSH、LH正常或低下),或是有高泌乳素血症(PRL升高),作出闭经的诊断是为了判断预后和决定治疗方案。若临床有高雄激素表现可测定血睾酮(T)水平以排除是否有引起高雄激素血症的其他疾病如肾上腺疾病或分泌雄激素的肿瘤等。不是任何月经不调患者都必需测定性激素6项〔E2、孕酮(P)、LH、FSH、PRL、T〕。绝大多数功血有卵泡发育,只是无排卵,因此不缺雌激素,只缺孕激素。对功血患者的性激素6 项测定结果一般是除孕激素低下外,其他5项常常在正常范围。而孕激素低下正是意料之中的,无须测定也知道。如此分析,对已明确的功血患者行性激素6项测定不能为临床诊断和治疗提供更有价值的信息,反而造成不必要的花费,因此不应当是功血的检查常规。

　　2　止血方法的困惑

　　功血止血包括手术止血和药物止血两方面[1-4]。当需要排除宫腔器质性病因时应采用手术(刮宫)方法,以达到止血和获得病理诊断的目的。但临床上大多数功血不需要刮宫,可以用药物止血。常用
的内分泌药物止血方法有3种:孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法及内膜萎缩法。“绝经过渡期功血首选刮宫”是在功血止血方法方面常见的问题之一。

　　首先,明确选择刮宫的目的是什么。刮宫是止血的一种手段,是一种不得已而采取的手段。若仅仅为了止血,刮宫不是唯一,更不是止血方法的首选。刮宫的

首要目的是除外器质性病因:这应当是决定实施刮宫最有意义的理由。对出血的患者除外器质性病因是很重要的,但绝对不能草木皆兵。事实上,对诊刮结果的研究表明,近90%的出血原因是非器质性的。只有当需要排除以下问题时,实施刮宫是有意义的:除外妊娠相关问题,除外子宫良、恶性器质性疾病。若既往病史、妇科检查及盆腔超声结果没有提供任何器质性疾病的证据或疑问,大可不必首选刮宫止血。先用内分泌药物止血,正确的内分泌药物方法不能完全止血时应当考虑诊断性刮宫。

　　可按以下原则选择止血方案:无严重贫血者用孕激素撤退(药物刮宫),用法见本期有关文章;贫血严重或较严重者用内膜萎缩法,如对无高血压不吸烟的妇女可用口服避孕药每日2~3片,血止后可酌情减至每日1片维持,待贫血纠正后停药撤血。


3　止血后治疗的困惑

　　为避免再次发生功血,对功血患者血止后制定合理的调经方案是非常重要的。止血后的治疗策略主要包括调整周期和减少出血。调整周期的方案有周期性孕激素撤退、诱导排卵(有生育要求者)或口服避孕药(有避孕要求或需要同时治疗高雄激素血症者),可根据患者的病情和愿望分别选择不同的治疗方案[1,5]。在止血后的治疗策略方面的常见困惑有以下几种。

　　3·1　对长期用周期性孕激素撤退的顾虑　常见的观点是“黄体酮不能长期用,总用会产生依赖,以后不用黄体酮就不能来月经。”显然,这种观点表明对孕激素在月经周期中的作用还不清楚。黄体酮是一种孕激素。孕激素是在月经周期中排卵后由黄体分泌的。孕激素使子宫内膜发生分泌期变化。若没有受孕,黄体萎缩导致子宫内膜缺血坏死后脱落形成月经。因此,孕激素是每个妇女每次正常月经必需的激素。没有孕激素的周期是无排卵的,所以无排卵功血是孕激素缺乏的疾病,当然应当用孕激素来调节。再者,众所周知,长期缺乏孕激素,会增加发生子宫内膜增生及子宫内膜癌的风险,因此对缺乏孕激素的功血患者用孕激素治疗无疑是一种保护。既然孕激素是每个妇女每次正常月经必需的激素,也就不存在“依赖”和“发胖”的问题了。不是“依赖”,而是需要!而且这种需要是每个月的需要,不是一劳永逸的。只要哪个月没有排卵,就是缺乏孕激素,就需要应用黄体酮。

　　3·2　人工周期的不恰当应用　正如前面阐述,无排卵型功血是孕激素缺乏的疾病,只缺孕激素,不缺雌激素,甚至有些患者雌激素水平相对偏高。若有雌激素缺乏,则不能使子宫内膜生长,应当表现为闭经,而不是出血,更不会是大量出血。因此,对功血患者的调经不一定要用人工周期(即雌、孕激

素周期序贯)。

　　3·3　促排卵药物的不恰当应用　虽然无排卵型功血是因无排卵而发生的,诱导排卵是调经的有效方法,但并非人人需要诱导排卵。对功血患者血止后是否用促排卵药物调经要根据患者的意愿,有生育要求的患者应积极诱导排卵。而对没有生育要求者,如青春期或已生育过的妇女不一定用促排卵药物,因为有研究提出滥用促排卵药物可能增加卵巢癌风险。从患者的长期利益考虑,不需要用的就不用,这些患者可根据她们的意愿选择其他调经方法。

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