医院评审支撑材料目录

目录

第一章 医院功能服务

（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.3.1 相关材料

1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。 2、莱西市市立医院花名册。

3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。 4、2013年手术和住院前10大病种目录。 （二）科学规范的内部管理机制 1.2.2.1 相关材料

1、住院医师培训各项管理制度。 2、住院医师规范化培训细则

3、住院医师规范化培训计划，考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。 1.2.4 相关材料

1、医疗服务流程中存在问题的调研。

2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。 3、缩短住院天数整改措施。 1.2.5 相关材料

1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。

2、《国家基本药物临床应用指南》。 3、《国家基本药物处方集》。

4、国家基本药物优先使用督查体系。 5、国家基本药物优先使用规定。 6、附检查反馈表（统一装订） 1.2.6相关材料

莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。

（三）承担政府指令性任务

1.3.1 相关材料

1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。 2、《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》, 卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知（卫医发[2005]165号）。卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知(卫医发[1997]第4号)。

3、对口支援工作计划。对口支援工作制度及实施方案。 4、选择内科，普外科为人才培养及帮扶重点。 5、对口支援纳入各级人员晋升考评内容。

（四）应急管理

1.4.1 相关材料

1、《突发公共卫生事件应急条例》；《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。

2、莱西市市立医院应急预案汇编（已经编辑成册）。

3、医院由突发公共事件医疗救援小组承担突发公共卫生事件防控工作、医疗救援，在整个过程中发挥功能（附：突发公共事件医疗救援小组名单）。 4、公共事件防控工作记录本。 5、莱西市市立医院应急响应机制。

第二章 医院服务

（四）住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1 相关材料

1、患者留观、入院、出院、转科、转院服务管理制度及流程。 2、由医务科、门诊部、急诊科相互协调，并由以上各部门负责人具体负责。

3、莱西市市立医院便民措施。

4、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。 5、转科时，医师在病程记录中记录转出、转入记录，护士填写转科交接单。 2.4.2 相关材料

1、急诊患者便捷入院制度与流程。

2、急、危重病人优先抢救入院制度及流程。 3、便捷的入院、出院、转院手续 2.4.3-2.4.4相关材料

1、医院双向转诊制度与流程。 2、转诊、转科服务流程

3、患者病情评估管理制度 4、知情同意告知制度 5、医患沟通制度

6、转科及转院病情病历资料交接制度 2.4.5 相关材料

1、出院患者健康教育制度 2、出院患者随访和预约管理制度 3、出院记录随访本(科室)

（六）保护患者合法权益

2.6.1相关材料

1、保护患者合法权益的制度 2、患者知情同意告知制度

3、保护患者隐私权、身体健康权等制度 2.6.2相关材料

1、患者知情同意告知制度见2.6.1.1。手术知情同意制度 2、莱西市市立医院知情同意书汇编

3、患者知情同意检查总结反馈及持续改进表（见医疗质量检查反馈表） 2.6.4相关材料

1、保护患者隐私权的制度及措施见2.6.1.1 2、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的制度 3、保护患者合法权益的协调机制

4、医疗质量检查反馈表 2.6.5相关材料

1、维护保护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训、考核（详见医务科培训计划本）。

2、医患沟通制度、医患沟通与交流的基本技巧 3、莱西市市立医院知情同意汇编

（七）投诉管理

2.7.1相关材料

1、院长接待日制度，院长接待日情况登记表。投诉电话66898782.

2、医务科统一受理、处理医疗纠纷投诉，投诉登记记录本。 3、医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训、考核（见医务科培训计划本）。

4、医院投诉管理制度与流程，首诉负责制，《医疗事故处理条例》、《信访条例》。 2.7.1.2相关材料

1、医院医疗纠纷处理制度与操作流程，医疗纠纷范围界定。 2、法律顾问、律师的聘用合同。法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。 2.7.2 -2.7.4 相关材料

1、医务科为医疗纠纷投诉管理部门。 2、投诉登记表，投诉处理档案。

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