二甲评审细则支撑材料目录第六章7-11

7、医德医风管理

6.7.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

6.7.1.1

医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。 【C】

1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。 2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。 3.有医德医风考评方案和量化标准。 4.定期对医务人员进行考评。 支撑材料：

1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件）

2、有职能部门与各科室协调机制 3、具体医德医风考评方案和量化标准。 4、定期对医务人员进行考评记录材料 【B】符合“C”，并 有完整规范的医德考评档案。 支撑材料;

1、完整规范的医德考评档案 【A】符合“B”，并

通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

支撑材料;

1、通过考评推动医德医风建设（督查表）， 2、改善服务质量。 6.7.1.2

将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。 【C】

1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。 2.有岗位职责与行为规范的教育培训。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 支撑材料;

1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。

2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。 3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求

【B】符合“C”，并

有各级各类人员履职督查和考核。 支撑材料;

1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料） 【A】符合“B”，并

根据监督检查结果，提出改进措施并落实。 支撑材料;

1、有根据监督检查结果，提出改进措施并落实记录材料 6.7.1.3

文明行医，严禁推诿、拒诊患者。 【C】

1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。 2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。 支撑材料;

1、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。（有医院下发文件） 2、医务人员熟悉相关核心制度与规范要求知晓率达100%

【B】符合“C”，并

对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。 支撑材料;

1、由纪检小组对上述工作督导检查（有督查表） 2、其结果纳入医务人员医德考评（有评分标准） 【A】符合“B”，并

根据监督检查结果，提出改进措施并落实。 支撑材料;

1、根据监督检查结果，提出改进措施并落实。有记录

6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 6.7.2.1

建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。 【C】

1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。 2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。

3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。 支撑材料;

1、由纪检小组制定医德医风建设、考评和奖惩等制度。（有具体制度）

2、医德考评结果在本院内公示，征求意见

3、.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

【B】符合“C”，并

有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。 支撑材料;

1、除纪检组外医院党办，医务科，护理部，保卫科共同参与的医德医风考评及结果共享机制。

【A】符合“B”，并

落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。 支撑材料;

1、医院制定的优秀科室及个人的奖励措施。 2、优秀科室及个人的宣传、表彰材料，照片

6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 6.7.3.1

有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 【C】

1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。

2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。 3.有廉洁自律工作的自查和督查。 4.有职能部门负责监管 支撑材料;

1、医院纪检小组制定廉洁自律的工作规范和相关制度。

2、对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育有记录

3、有廉洁自律工作的自查和督查的记录材料。 4、纪检小组负责监管 【B】符合“C”，并

1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。

2.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。 支撑材料：

【A】符合“B”，并

监督管理有成效，无违法违规违纪案例。 支撑材料：

监督管理有成效，医院两年内无违法违规违纪案例。

6.7.4开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 6.7.4.1

开展医院文化建设。 【C】

1.开展医院文化调研活动。 2.有医院文化建设方案或计划。 3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。 支撑材料：

1、两年内医院开展的各项医院文化调研活动记录。 2、有医院文化建设方案或计划。

3、医院文化建设纳入医院建设发展规划。（医院建设发展规划报告中有记录）

【B】符合“C”，并

有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。 支撑材料：

1、由医院院办安排人员负责文化建设工作（有医院文件） 2、制定具体落实措施。 【A】符合“B”，并

医院文化建设有成效，促进医院发展。 支撑材料;

1、两年内文化建设成效展示 6.7.4.2

建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 【C】

1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。

2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。 支撑材料：

1、医院内儿科、外科和妇产于201 年 月 开展优质护理服务（有医院文件）

2、开展优质护理服务的前期培训记录，教育员工知晓率达到90%。 3、开展志愿者活动（时间、主题、参加人员及医院文件） 【B】符合“C”，并

1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。 2.医院文化建设相关活动获得上级表彰。 支撑材料;

1、医院纪检小组制定员工行为规范

1、医院环境变化，员工行为规范体现医院文化特色。 2、医院优质护理服务活动获卫生局肯定 3、志愿者活动获相关上级部门肯定

【A】符合“B”，并 1.医院在该地区社会评价高。

2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。 支撑材料;

.医院在该地区社会评价高，获得各上级机关表彰的称号（如精神文明单位，物价诚信、优质护理示范单位等）

6.8.5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。 6.8.5.1

安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 【C】

1. 安全保卫组织健全。 支撑资料

1、江城县公安、医院安全保卫文件资料。 2、医院、保卫科组织结构及人员名单。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 支撑资料

1、医院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 支撑资料

1、保卫科人员配备结构图及人员岗位职责。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 支撑资料

1、保卫科人员知晓相关制度和岗位职责。

【B】符合“C”，并

安全保卫人员经过相应的技能培训。

支撑资料

1、保卫科人员有技能培训证书。 【A】符合“B”，并

有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 支撑资料

1、医院对保卫科、保卫科对各科室有安全保卫工作监管的原始及图片资料。经过监督有改进成效。 6.8.5.2

有应急预案，定期组织演练。 【C】

1. 有安全保卫应急预案。 支撑资料

1、医院、保卫科建立安全保卫应急预案。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。 支撑资料

1、医院、保卫科及科室的安全保卫人员知晓应急预案的相关内容和要求。

【B】符合“C”，并

定期（至少每年一次）组织演练。 支撑资料

1、医院保卫科组织，医院、科室层面的应急预案演练（应急预案演练方案、应急预案演练过程及应急预案演练后的总结文件和图片资

料）至少每年一次。 【A】符合“B”，并

有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。 支撑资料

1、依据急预案演练后的总结，提出的整改措施并得到落实。 6.8.6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 6.8.6.1

安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 【C】

1. 各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。 支撑资料

1、有各种安全保卫设备设施分布配置图，各种安全保卫设备定期检查的原始记录，各种安全保卫设备设施配置现场检查合格。 2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。 支撑资料

1、 建立全院安全网络信息管理制度及人员岗位职责。 2、 建立医院安全网络信息库，保存原始资料备查。 3、 设备设施清单表（有合格证书）。

2. 有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。

支撑资料

1、有视频监控系统分布配置图，有定期检查、维护制度，有定期检查、维护的原始记录。

2、定期检查、维护人员的岗位职责。

3、医院保卫科对检查、维护人员的定期考核记录和整改效果评议记录。

3. 视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。 支撑资料

1、 视频监控室符合相关标准，有公安局检查合格书。 2、 视频监控室管理制度。 3、 监控室人员的岗位职责。

5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》GA/T367-2001。 【B】符合“C”，并

1. 视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。 支撑资料

1、GA/T367-2001标准复印件。

2、数字硬盘录像机的清单、使用书及合格证。

2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。 支撑资料

1、医院维护人员名单、维护人员资格证书及岗位职责。

2、外包服务合同书。

3.有完整的监管记录和维护记录。 支撑资料

1、出现故障时原始记录，故障检修原始记录。 【A】符合“B”，并

监控设备设施完好率100%，监控安全有效。 支撑资料

1、医院保卫科对监控设备设施定期检查的原始记录。 2、公安部门定期检查结果。 6.8.6.2

合理使用视频监控资源。 【C】

1. 有视频监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。 支撑资料

1、视频监控室有视频监控资源使用有制度和程序。 2、有明确的隐私保护规定。

3、视频监控室人员对医院签定的保密协议书。 2.进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天。 支撑资料

1、视频监控室图像记录24小时和不少于30天的原料保存的图像（现场检查用）。

2、原料保存图像存放地点和保管人员。

3、图像资料保管人员岗位职责。

3.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。 支撑资料 1、现场检查。 【B】符合“C”，并

1. 严格执行视频监控资源使用权限管理规定。 支撑资料

1、医院保卫科对监控室定期督查的原始记录。 2、监控室视频监控资源使用审批程序及登记记录。 2.保护隐私的具体措施能到位。 支撑资料

1、医院保卫科对监控室定期督查的原始记录。 1、 有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。 支撑资料

1、监控室视频监控资源使用审批程序及登记原始记录。 2、医院保卫科对监控室定期督查的记录。

【A】符合“B”，并

1. 视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。 支撑资料

1、监控室视频监控资源保存完整、有效，现场检查。

2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。 支撑资料

1、医院保卫科对监控室定期督查的记录。 2、对存在问题通过整改得到落实并有成效。

6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6.8.7.1

消防安全管理。（★） 【C】

1. 有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 支撑资料

1、国家消防法、公安部门消防安全管理制度及宣传和学习文件。 2、医院、保卫科制定的消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 3、科室层面的制定的消防安全管理制度、学习制度和应急预案。学习内容有记录、学习人员有签名及图片。 4、医院与保卫科、科室签订的消防安全责任书。 5、医院建筑、设备安装和重要部门有公安消防验证文件。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 支撑资料

1、消防安全管理部门构架图和人员名单。 2、消防安全管理人员岗位职责。

3、各科室建立消防安全管理小组及小组名单。

2. 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 支撑资料

1、消防安全教育学习资料（图片影像资料）。

2、新员工培训学习材料，考核内容及考试分数（培训现场图片）。 3、定期进行全院职工的消防安全教育的学习资料（学习现场图片）及学习人员的签名。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 支撑资料

1、保卫科对各科室定期检查消防安全，有完整的原始检查记录。 2、各科室的消防安全管理小组定期自查消防安全，有完整的原始检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 支撑资料

1、保卫科、科室定期对消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）检查的原始记录。 2、现场检查。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 支撑资料

1、消防安全重点部门、重要部位名称及分布图。

2、消防安全重点部门、重要部位防范与监管制度及流程。 3、有监管原始记录。 【B】符合“C”，并

1. 定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 支撑资料

1、特殊部门名称及分布图。

2、消防演练方案、消防演练过程及消防演练后的总结文件和图片资料）至少每年一次。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 支撑资料

1、火灾发生后应上报流程。 2、医院发生火警处理流程。 3、发生火灾时你应注意的事项。 4、消防栓使用方法。 5、干粉灭火器的使用方法。

6、一旦发现火警，按《消防灭火疏散预案》的要求和分工对人员进行安全疏散。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 支撑资料

1、科室消防安全职责管理小组名单。

2、科室制定的消防安全管理制度、应急预案。

3、火灾时按照应急预案分工行动（值班医生负责初期灭火，值班护士负责疏散人员）。 【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 支撑资料

1、医院所有部门和建筑均有公安消防安全验收证书。

6.8.7.2

加强特种设备管理。 【C】

1.有管理制度和管理人员岗位职责。

2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。 3.有维护、维修、验收记录。 4.年检合格，并公示年检标签。 支撑材料：

1、制定管理制度和操作人员岗位职责。

2、每台设备具有操作规程和流程，操作人员要有资 质（附：操作人员的上岗证书）。

3、各种设备每天有开、关机及操作记录，并有操作者的签名。 4、有设备有维护、维修、原始记录本并有维护、维修者的签名。 5、验收设备要有完整手续、相关文件和设备的完整说明书。

6、公示年检合格证及标签（照片资料）。 【B】符合“C”，并

1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。 支撑材料：

1、医院定期培训时填写的三级安全教育卡（网络下载）。 2、定期培训时的教材、参加人员的签名，考试分数等（培训会的照片资料）。

3、设备科有完整的特种设备清单和档案资料，定期检查、监管原始记录。

【A】符合“B”，并特种设备完好100%。 支撑材料：

1、保证设备完好正常使用，有设备使用记录并有使用者的签名。 6.8.7.3

加强危险品管理。 【C】

1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。

2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。

3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。 4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。

支撑材料：

1、医院成立危险品安全管理委员会，有危险品安全管理部门，有组织构架和人员名单。(附国家危险品目录及上级部门相关管理文件和法规)

2、制定管理部门的制度和人员的岗位职责。 3、作业人员均要通过资质考试（附证书）。 4、作业人员知晓部门的制度、流程和岗位职责。

5、危险品采购、使用、消耗等均登记清楚无误（帐物相符备查）。 6、建立危险品安全事件处置预案和流程，相关人员熟悉预案及处置程序。

7、建立危险品安全事件上报制度和流程，相关人员熟悉上报制度和流程。

【B】符合“C”，并

1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。

2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 支撑材料;

1、易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施专人管理、专地点存放 、专项标志。存放地点分布图。

2、管理部门有定期巡查、检查的原始记录和签名（注意时间）。 【A】符合“B”，并

职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实

5、工程质量竣工核验证书。

6、建设项目竣工环境保护验收监测表。 7、机器机械定期检查校准资料。 8、机器剂量定期检查校准资料。 9、年度机器检验和检测报告。

2. 机房显著位置有规范的警示标识。 支撑材料：

1、机房显著位置有规范的警示标识（实检、图片）。

3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 支撑材料：

1、设备科与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施（检查时回

答）。

【B】符合“C”，并

医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 支撑材料：

1、设备科对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。

2、有定期自查和监测资料（备查）。

3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。 【A】符合“B”，并

有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。

支撑材料：

1、根据监测情况有改进机房安全的措施并取得效果（有文字记录、

图片资料）。 6.9.4.3

加强特殊装备技术安全管理。 【C】

1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 支撑材料：

1、有卫生行政部门核准的“特殊装备”诊疗科目。

2、“特殊装备”有生产、安装和验收合格证书。 2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。 支撑材料：

1、特殊装备操作人员名单。 2、特殊装备操作人员培训证书。

3、特殊装备操作人员上岗资格证书。 【B】符合“C”，并

装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 支撑材料：

1、设备科对特殊装备有定期自查和监测。

2、有完整定期自查和监测资料（备查）。

3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。

【A】符合“B”，并

有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。 支撑材料：

1、根据监测情况有改进特殊装备安全的措施并取得效果（有文字记

录、图片资料）。 6.9.4.4

加强计量设备监测管理。 【C】

1.有计量设备监测管理的相关制度。 支撑材料：

1、建立计量设备监测管理的相关制度。

2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。 支撑材料：

1、建立计量设备清单。

2、计量设备维修原始记录（维修时间、维修人员记录和签名）。 3、计量设备定期检测记录等相关资料。

3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。 支撑材料：

1、建立计量设备检测、合格清单。

2、计量设备有合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。 【B】符合“C”，并

为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。 支撑材料：

1、无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。

【A】符合“B”，并

医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。 支撑材料：

1、使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内（实际检查）。

2、计量器一览表，具有计量检测时间和合格标志。

6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 6.9.5.1

建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。 【C】

1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。 支撑材料：

1、 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与流程。 2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。

支撑材料：

1、设备使用人员操作培训和考核的原始记录(培训会、培训教材、参加人员签名和时间地点)。

2、操作培训人员名单和培训合格证书。

3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。 支撑材料：

1、建立设备科定期检查医疗器械使用、安全制度和流程。 2、有定期检查医疗器械使用、安全和提供技术支持、业务指导的原始记录。

3、医院与医疗器械售后服务的合同。 【B】符合“C”，并

1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。 支撑材料：

1、建立设备科医疗设备操作手册、存放的管理制度。

2、使用科室有兼职人员管理设备操作手册并有存放地点，方便查阅。 2.有设备操作人员的考核记录。 支撑材料：

1、设备科定期对设备操作人员考核并有考核记录（备查）。 3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。 支撑材料：

1、设备科定期对设备使用情况监管，同时提供技术服务和咨询指导

支撑材料：

1、医院对管理小组的工作进行监管整改及落实措施（用督查表）。 2、整改后可见的成效（上级部门检查结果）。

八、后勤保障管理

6.8.1有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心,为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。 6.8.1.1

后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 【C】

1. 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。 支撑资料

1、建立后勤管理科组织构架、人员名单。

2、建立后勤管理科规章制度、人员岗位职责和服务流程。 2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。 支撑资料

1、后勤管理科定期学习“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”（学习资料、人员签名）。

2、后勤人员知晓岗位职责和相关制度。

3、有定期教育培训活动（地点、时间、人员、培训内容）。 【B】符合“C”，并

后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 支撑资料

1、后勤管理科定期检查员工的服务流程，有考核原始记录。 2、督查后的整改效果。

【A】符合“B”，并

患者、员工对服务工作满意度高。 支撑资料

1、患者对服务工作满意度高调查记录表。 2、员工对服务工作满意度高调查记录表。

6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1

水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★） 【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 支撑资料

1、水、电、气等后勤保障岗位的操作规范和流程。 2、水、电、气等后勤保障岗位的人员合理配备表。 3、水、电、气等后勤保障岗位的人员的上岗证。 4、水、电、气等后勤保障岗位的人员知晓岗位职责。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。 支撑资料：

1、水、电、气等机房外有规范的国家警示标识。

2、水、电、气等机房内张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图。

3、作业人员24小时值班制度，24小时值班表。 4、值班人员的现场检查。

3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 支撑资料：

1、水、电、气等设备日常运行原始记录（人员签名）。 2、定期定级维护保养原始记录、人员签名和时间。 3、原始记录完整、清晰并现场检查。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 支撑资料：

1、建立故障报修、排查、处理制度和流程。 2、夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

3、值班表（人员、电话）。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 支撑资料：

1、建立后勤保障应急预案制度和流程。

2、后勤保障组织演练应急预案（应急预案方案、流程和总结）。 3、后勤保障组织演练应急图片资料等。 【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 支撑资料：

1、建立后勤节能降耗、控制成本的计划。 2、有具体措施与指标。

3、有相关科室与班组完成指标的资料。 【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 支撑资料：

1、根据演练效果总结，提出整改措施意见。 2、整改措施落实记录。 3、整改后的效果评价结论。

2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 支撑资料：

1、后勤保障安全上级部门的检查结果（安全无事故单位证明）。

3.节能降耗工作有成效。 支撑资料：

1、用数据资料证明节能降耗工作有成效。 2、上级部门检查节能降耗工作的成效表彰书。 6.8.2.2

有完善的物流供应统，物资供应满足医院要。 【C】

1.物流系统完善，有专职部门负责。 支撑资料：

1、专职部门负责物流系统，有组织构架和人员。 2、建立物流工作制度和流程。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 支撑资料：

1、建立物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程。

2、物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等环节的完整原始记录。

3、原始记录现场检查（备）。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 支撑资料：

1、适宜的物资存量表。

2、建立应急物资采购方案和流程。 【B】符合“C”，并

1. 依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 支撑资料：

1、制定物资采购计划制度和流程。 2、有使用部门业务需求、意见和调查记录。 2.有物资下送科室相关制度并严格执行。 支撑资料：

1、制定物资下送科室的制度和流程。 【A】符合“B”，并

定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 支撑资料：

1、制定定期物资下送科室征求各部门意见制度和流程。 2、定期下科室征求各部门意见的记录。 3、有整改措施并有整改后的成果表现。

6.8.3为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 6.8.3.1

有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 【C】

1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。

支撑资料：

1、医院成立膳食服务科，有组织架构和人员名单。 2、医院膳食服务科管理制度和流程。

3、膳食服务科的各种证书，服务人员的卫生上岗证。 2. 有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 支撑资料：

1、国家、上级相关部门各项食品卫生安全管理文件。 2、膳食服务科制定的食品卫生安全管理制度和人员岗位责任。 3、食品卫生安全管理制度和人员岗位责任上墙。

3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文件。 支撑资料：

1、符合国家食品卫生法规要求的膳食“服务外包”合同。 2、具有政府监管部门的证明文件。 3、满足上述1. 2.内容。

4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 支撑资料：

1、医院相关监管人员有学习食品安全相关法律法规和食品卫生知识的相关证明文件（如培训、考试、合格证书）。

2、相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识（现

场备查）。

【B】符合“C”，并

1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。 支撑资料：

1、医院相关科室建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与流程。

2、建立食品安全管理制度和监管流程。 3、开展定期监管，有评价原始记录。 2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 支撑资料：

1、相关科室建立送餐饮为医疗工作服务的制度和流程。 2、有专人负责送餐饮服务。 【A】符合“B”，并

定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。 支撑资料：

1、膳食服务科有定期开展膳食服务追踪调查表。

2、根据调查表，膳食服务科定期开展分析、评价会（参加会议人员签名、会议结论）。

3、会议结论整改表，整改过程和整改效果。 6.8.3.2

食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。 【C】

1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。 支撑资料：

1、膳食服务科根据卫生管理法，制定食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和流程。 2.有食品留样相关制度。 支撑资料：

1、膳食服务科根据卫生管理法，制定食品留样相关制度和流程。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 支撑资料：

1、相关人员学习本部门、本岗位的履职要求的会议（参加人员签名、考试分数等）。

2、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求（现场回答）。 【B】符合“C”，并

1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 支撑资料：

1、膳食服务科根据卫生管理法，制定保障食品卫生管理相关制度和规范的落实的监管制度和流程。 2.有监管评价及相关记录。 支撑资料：

1、有定期监管评价及相关原始记录。 【A】符合“B”，并

根据监管情况改进食品卫生管理。 支撑资料：

1、膳食服务科定期召开对监管评价及相关原始记录的分析、评价会（时间、地点、参加人员签名和会议结论）。 2、会议结论对食品卫生管理工作的整改效果。 6.8.3.3

有突发食品安全事件应急预案。 【C】

1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 支撑资料：

1、医院、膳食服务科制定的突发食品安全事件应急预案和流程。 2、突发食品安全事件应急小组架构和人员名单。 3、制定应急小组岗位职责。

2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 支撑资料：

1、相关人员学习本部门、本岗位的应急职责与应急流程的会议记录（学习教材、参加人员签名、考试分数）。

2、相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程（现场备查）。

【B】符合“C”，并

有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。 支撑资料：

1、定期开展应急演练（应急演练计划、过程和总结）。

【A】符合“B”，并 持续改进措施得到落实。 支撑资料：

1、根据应急演练总结提出的问题，进行整改。 2、整改记录和整改后的效果。

6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6.8.4.1

建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 【C】

1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 支撑资料：

1、有组成构成和人员名单。

2、建立医疗废物和污水处理管理规章制度和流程。 3、建立医疗废物和污水处理管理人员岗位职责。 2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。 支撑资料：

1、污水处理系统管理制度和流程。

2、污水处理系统管理人员的岗位责任。 3、上级相关部门定期检查的记录和达标数据。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 支撑资料：

1、负责医疗废物和污水处理工作人员上岗培训合格书。 【B】符合“C”，并

职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 支撑资料：

1、上级相关部门、医院职能部门对制度与岗位职责落实情况有定期监 管、评价记录（督查表）。 【A】符合“B”，并

有根据监管情况的改进措施并得到落实。 支撑资料：

1、根据督查表进行整改的成效。 6.8.4.2

工作人员的安全防护符合规定。 【C】

1.有安全防护规定。 支撑资料：

1、制定相关工作岗位的安全防护制度。 2.工作人员经过相关培训合格。 支撑资料：

1、工作人员经过相关培训的合格书。 【B】符合“C”，并

有安全防护的监管和完整的监管资料。 支撑资料：

1、建立安全防护的监管制度和流程。

2、定期进行安全防护的监管并有完整的记录资料（督查表）。 【A】符合“B”，并

有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 支撑资料：

1、根据督查表内容进行整改。 2、整改后的成果。 6.8.4.3

医疗废物处置和污水处理符合规定。（★） 【C】

1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 支撑资料：

1、建立医疗废物处置设施设备管理制度和流程。 2、有开、关机和日常运行的记录（时间、人员签名）。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 支撑资料：

1、建立污水处理系统设备管理制度和流程。

2、有开、关机和日常运行的记录（时间、人员签名）。

3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 支撑资料：

1、有定期环保部门对医疗废物处理和污水处理系统的评价资料。 2、有环保部门合格证书。 【B】符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。 支撑资料：

1、职能部门依据相关标准和规范建立定期监管制度和流程。 2、有定期监管的督查表记录。 【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 支撑资料：

1、职能部门依据定期监管的督查表内容，进行整改具体措施。 2、整改后成效。 2.无环保安全事故。 支撑资料：

1、环保部门合格证书。

6.8.8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6.8.8.1

遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。 【C】

1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。 支撑资料：

1、相关岗位操作人员名单。

2、相关岗位操作人员上岗证书、操作证书。 2.操作人员均掌握技术操作规程。 支撑资料：

1、相关岗位操作人员技术操作规程（SOP）。

【B】符合“C”，并

定期参加或举办相关教育培训活动。 支撑资料：

1、相关岗位操作人员定期参加相关教育培训（培训教材、时间、地点、人员签名和考试分数）。

【A】符合“B”，并有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。 支撑资料：

1、相关岗位操作人员定期监管考核制度。 2、相关岗位操作人员定期监管、考核记录。 3、相关岗位操作人员定期考核分数和试卷。

【B】符合“C”，并

1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。

2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。 支撑材料;

1、全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码。

2、医学装备的实行信息化管理档案，建立的医学装备分类、分户电子账目。单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则。 3、建立医学装备档案管理制度和人员岗位职责，要求档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确（现场检查）。

【A】符合“B”，并

有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。 支撑材料：

1、建立医学装备配置方案的全程中，监管和审计管理制度和流程。 2、医学装备配置方案的全程中，有监管和审计人员参与并有会议记录，参会人员的签名等相关原始资料。 6.9.3.2

有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。 【C】

1.有医学装备使用评价相关制度。

2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。 支撑材料：

1、设备科制定医学装备使用评价制度。

2、有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价报告。

【B】符合“C”，并

分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。 支撑材料;

1、设备科定期提供分析评价报告，给医院装备管理委员会和有关科室（签收记录）。 【A】符合“B”，并

1.分析评价报告涉及的问题得到改进。

2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。 支撑材料：

1、分析评价报告涉及的问题以督查表形式下达问题部门。 2、问题部门整改记录和成效。

3、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购的文件和会议记录。 6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

6.9.4.1

加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。 【C】

1. 有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。 支撑材料：

1、制定医院、设备科和使用科室的安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（备上级部门的相关管理文件资料）。

2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。 支撑材料：

1、医学设备的目录表和医学设备相关有效合格证明书。

2、医学设备定期上级部门，计量测定、安全防护和性能等项检测的合格证明（原始检查资料备检）。 3、有合格证的医学设备方可使用。

3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。 支撑材料：

1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床使用安全定期监测制度与报告流程。

2、定期监测和报告的原始数据资料（备查）。

4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。 支撑材料：

1、医院制定鼓励安全事件监测与报告的流程。

2、建立安全事件监测上报的奖励、处罚制度（鼓励多报）。

5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。 支撑材料：

1、临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓（检查时回答检查人员的提问）。 【B】符合“C”，并

1. 职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。 支撑材料：

1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度和流程。

2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估会。参加人员签名，会议记录（备查）。 3、会议结论反馈到设备科和相关使用科室（签收记录）。 4、设备科和相关使用科室有整改记录和成效（督查表回报）。 2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。

支撑材料：

1、医学装备管理委员会定期及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的上报信息资料（备查）。

【A】符合“B”，并

1. 有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。 支撑材料：

1、设备科有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核制度。 2、设备科有临床使用安全定期检查和考核的原始资料（备查）。 2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。 支撑材料：

1、设备科有监测与报告的追踪分析资料，使用科室的整改成效。 6.9.4.2

放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。 【C】

1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。 支撑材料：

1、机房建筑已取得国家的合格证书。

2、单位建筑工程竣工档案著录表。

3、单位工程质量综合评定表。 4、单位工程竣工验收证明书。

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