输血血液制品治疗知情同意书

输血/血液制品治疗知情同意书

病情介绍和治疗建议：

医生已向我告知，根据患者病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。 1.患者基本情况：

临床诊断： 输血目的： 血型： 输血史： 输血前检查：

□ALT U/L □抗—HCV □HIV □HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒 2.拟实施的输血方案：

□输异体血 □输自体血 □输异体+自体血 输血成分 □其他：

治疗潜在风险告知：

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血液/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染。

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患方特别注意的其他事项，如： ，等。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：

1.医生已告知我有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，我理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

2. 我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主愿意承担由此可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，我授权医院进行一切必要的处置。

患者（近亲属/监护人/代理人）签名 ，签名日期 年 月 日

医务人员陈述：

我已经告知患者有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。

医务人员签名_____________，签名日期 年 月 日

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