室上性心律失常的进展

ＣＣＭＥ粼

中国继续医学教育

第一篇中国心律学科发展现状

室上性心律失常的进展

马长生

首都医科大学附属北京安贞医院

本文主要简述房室结折返性心动过速

（ＡＶＮＲＴ）、房室折返性心动过速（ＡＶＲＴ）和房性

心动过速（ＡＴ）的进展情况。最常见的室上性心律失常——心房颤动（房颤）的进展将单独进行论述。

１房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速

这两类心动过速的机制清楚，导管消融的效果良好。最近的一项包含了７６９３例患者的荟萃分析表明一次手术成功率为９３．２％，ＡＶＮＲＴ的成功率略高于ＡＶＲＴ（９４．３％ｖｓ．９０．９％）；手术死亡率０．１％；并发症发生率２．９％，其中最常见的是房室传导阻滞（１．４％），需要安装起搏器（０．６％）和穿刺部位血肿（０．３％）［１１０

２００３年磁导航系统开始投入临床使用。术者

通过操作系统调控体内磁性导管的弯曲、旋转与进退方向。Ｅｒｎｓｔ等首先报道了４２例ＡＶＮＲＴ患者使用

磁导航系统进行消融的临床研究，平均手术时间（１４５±４３）ｍｉｎ，平均ｘ线曝光时间（８．９±６．２）ｍｉｎｉ２］。

该作者还报道了１例永存左上腔静脉患者的慢径消融手术，表明了磁导航技术在解剖复杂患者中

进行消融的优势【３】。随后的研究证实了该项技术在ＡＶＲＴ患者消融中同样安全有效”Ｊ。ＡＶＮＲＴ和ＡＶＲＴ导管消融治疗相对来说技术简单，传统导管

消融即可获得良好效果，磁导航辅助下的消融术除了减少ｘ线曝光时间外，在手术成功率等方面的优

势并不明显。

胎儿期和新生儿期发生的ＡＶＲＴ虽然很少见（患

病率约０．１％），但危害严重，缺少有效的治疗方

法。此类心动过速往往会在出生后的１个月内自愈。

最近一项研究表明，胎儿时房室间肌纤维的分离是一个渐进的过程，在胚胎晚期，房室间的肌纤维连

接主要见于右侧游离壁，构成了ＡＶＲＴ的基础，随着

房室间肌纤维连接的消失，心动过速不再发作口１。

２房性心动过速

三维标测技术是ＡＴ标测和消融术中有利的辅助手段，能使激动标测的空间定位更为准确，提高了手术成功率。该项技术的广泛应用进一步加深了我

们对ＡＴ机制的理解。房颤导管消融术后的ＡＴ很常

见，主要机制为折返，正确处理这类ＡＴ已经成为房

颤导管？肖融工作中重要的和必不可少的内容。

２．１局灶性房性心动过速

局灶性ＡＴ最常见起源部位是界嵴、三尖瓣环区域和肺静脉，其他部位还包括房室结周围和冠状窦。通过体表心电图能判定大部分局灶ＡＴ的起源部位。若ＡＴ时ｖ．导联的Ｐ波为负向或正负双向，则起源部位二般在右心房；若起源Ｖ，导联的Ｐ波为正向或负正双向，则起源部位一般在左心房【６】。

冠状静脉窦内起源的局灶性ＡＴ在窦性心律时可

在冠状窦内记录到冠状窦电位，位于Ａ波后；当心

动过速发作时冠状窦电位较体表心电图的Ｐ波提前

３０一５０

ｍｓ。此类房速在冠状窦内消融能取得良好的

效果［７１。无冠状窦ＡＴ近年来受到广泛的关注。国内

刘兴鹏等应用三维标测系统对这种ＡＴ进行了详细的

激动标测，并解释了这种ＡＴ激动传导特点的解剖学基础。ＡＴ发作时，大部分患者右心房希氏束旁的激动时间略早于左心房前间隔部位，相应的无冠状窦距右心房的距离短于距左心房的距离。通过对人类心脏的组织学检查发现无冠状窦内并无肌纤维，起源于前间隔心外膜的ＡＴ和无冠状窦的距离较心内膜更近，所以无冠状窦内消融较心内膜消融更容易毁损病灶【钉。

触发活动是局灶ＡＴ的主要机制，近些年的研究表明，微折返也是局灶ＡＴ的机制之一。证据主要包括ＡＴ起源部位的电激动时间接近心动过速周

长，局部可以对ＡＴ进行拖带。局部微折返性ＡＴ往

１８

２。。９．２。，。心律学科年度进展报告＿

往对腺苷治疗无反应，局部的心房波表现的较为碎裂‘９Ⅲ】。

部分ＡＴ患者在心动过速终止后伴有长的窦性停

搏，临床表现为晕厥和黑蒙，有时需要安装起搏器治疗。最近的一项动物试验表明，快速的心房激动可以通过基因表达的改变影响窦房结的离子通道的功能，主要包括Ｉ，和Ｉ…Ｉｆ的功能异常导致了窦房结功能不全“１１。

约１Ｏ％的局灶性ＡＴ患者会发生心动过速性心肌病，主要见于持续性和频繁发作的ＡＴ患者。８４％的心耳起源的ＡＴ表现为持续性，所以易患心肌病。相比无心动过速心肌病的患者，患心动过速心肌病患者的心动过速周长更长，心室率更慢。这两个特点导致患者症状轻，不易早期就诊和治疗，同时慢频率的ＡＴ易被误诊为窦性心动过速，延误治疗。９７％患者在ＡＴ成功消融后的３个月内心功能恢复正常ｍＪ。

２．２医源性房性心动过速

心电生理领域近ｌＯ余年最重要的进展是房颤导

管消融术的出现和发展。房颤导管消融术的主要

内容包括肺静脉前庭消融、左心房线性消融和电位消融。消融形成的解剖屏障（主要在左心房）和消融线上残余传导缝隙所导致的缓慢传导都为折返提供了条件。严格来说，心房内大折返ＡＴ称为房扑更合理。Ｄａｕｂｅｒｔ将这种主要发生在左心房的ＡＴ称为医源性左心房ＡＴ（ｉａｔｒｏｇｅｎｉｃ

ｌｅｆｔ

ａｔｒｉａｌ

ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａｓ）¨３１。环肺静脉消融＋二尖瓣峡部线

＋左心房顶部线消融术后左心房ＡＴ的发生率约为２０％一３０％１１４。”，单纯碎裂电位消融术后的发生率为８．３％【Ｉ６１。这种ＡＴ的周长接近典型性房扑的周长，心室率快，药物治疗效果差，症状重，往往需要进行再次的导管消融治疗。

Ｃｈａｅ等的研究表明，环肺静脉消融＋二尖瓣峡部线＋左心房顶部线消融术后发生的ＡＴ中８８％是折返性的，其中９６％的左心房ＡＴ和消融线上的传导缝隙有关。左心房ＡＴ最常见的三种类型是围绕二尖瓣峡部（左下肺静脉至二尖瓣环，占４２％）、围绕左心房顶部线（占２１％）和间隔部位

（占１４％）。经过消融后７７％的患者无ＡＴ和房颤发作，但间隔折返ＡＴ的手术成功率较低¨７１。另一项研究表明虽然肺静脉隔离和电位消融即可在术中终止部分慢性房颤，但是在以后的随访中大折返性ＡＴ发生率很高，往往需要进行左心房顶部线和二尖瓣峡部线消融。２８个月的随访结果表明，分别有９６％和８６％的慢性房颤患者需要进行左心房顶部线和二尖瓣峡部线的消融¨引。２００７年ＨＲＳ／ＥＨＲＡ／ＥＣＡＳ房颤导管消融专家共识指出，线性消融的终点应为双向阻滞【ｌ９１。但对于二尖瓣峡部来说，实

现双向阻滞并非易事。这是临床上房颤消融，尤其

是慢性房颤消融面临的挑战之一。

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ａｒｅ

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ａｎｄｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ．ＡｒｅｐｏｒｔｏｆｔｈｅＨｅａｒｔＲｈｙｔｈｍＳｏｃｉｅｔｙ（ＨＲＳ）Ｔａｓｋ

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/uxgi.html