1.抗心律失常药

第24章 抗心律失常药

心律失常：心脏活动的频率和规律异常的一类

疾病

解剖分类：窦性 房性 结性 室性 电生理分类：快速型 缓慢型 规 则 不规则 快 慢 传导速度

节律 频率 室上性

正常 异常 传导线路

1

抗心律失常药物大的分类：

1．治疗快速型心律失常的药物 2．治疗缓慢型心律失常的药物 （异丙肾上腺素，阿托品）

第一节心律失常的电生理学基础

一、正常心肌电生理

心脏以一定的频率有规律地活动。 两大类型的细胞 工作细胞 自律细胞 心房肌 窦房结 心室肌 房室结

房室交界（房室结区） 房室束及其分支 浦肯野纤维网

2

四种生理特征 兴奋性 自律性 —电生理持性 传导性 收缩性 —机械特性

工作细胞 自律细胞

兴奋性 + 执 + 控制收缩 自律性 ? 行 +

传导性 + 收 + 频率、节律 收缩性 + 缩 ? 1．心肌细胞的兴奋性

兴奋性：在一定的条件下，能产生动作电位的

能力。（引起跨膜电位的变化）

a．工作细胞的跨膜电位

静息电位：膜内比膜外低：约—90mv

3

动作电位：升支与降支组成

工作细胞的动作电位

0相-除极 —Na内流 1相-快速复极 —K外流

2相-缓慢复极-Ca2+内流，小量Na+内流，K+外

流

3相-快速复极未期-K+外流

4相-静息期—离子泵将离子的分布及浓度恢复

到静息电位水平

0相至3相的时程合称为动作电位时间（action potential duration）

++

50 0 -50 -100 mV 1 2 0 3 4

跨膜电位形成的机制

1．离子在胞膜两侧不均匀的分布

4

心肌细胞内外主要离子的浓度

离子 Na+ K+ Ca2+ Cl? 浓度mmol/L 细胞内 细胞外 30 140 10-4 30 140 4 2 104 1:4，6 35:1 1:20,000 1:3.5 内外比值 膜内外的离子浓度梯度、电位梯度：

膜外Na Ca

2+ +有向膜内流的倾向

Cl? 膜内K-有向膜外流的倾向 2. 离子通道对离子流的调控 Na通道? Na K+通道? K+ Ca通道? Ca Cl通道? Cl b. 自律细胞的跨膜电位

5

+

++

2+2+

??

（1）房室束和浦肯野纤维的自律细胞最大复极

电位约-90mV

mV 50 0相 1 2 1相

0 -50 与工作细胞

0 3 2相 类似

-100 4 3相 +

4相：K外流逐渐减少 Na自动内流 （2）窦房结、房室结的自律细胞 最大复极电位约-70mV

mV

+

引发 除极

50 2 0 3 4 0

-50 -100 0相—除极速度比较慢—Ca2+内流 4相—自动除极—Ca2+内流，K+外流减少

6

慢反应细胞：0相除极速度较慢的自律细胞

Ca内流引起、传导慢 窦房结、房室结

快反应细胞：0相除极比较快的工作细胞（心房、

心肌），自律细胞（房室束、浦肯野纤维）

Na内流引起 传导快

心肌缺血，快反应细胞会变成慢反应细胞 影响正常的传导速度 c．一次兴奋过程中，兴奋性的周期性变化 （1）有效不应期 （2）相对不应期

（3）超常期?兴奋性恢复正常

+2+

有效不应期：

从肌膜除极开始到膜电位恢复到-60-?50mV的

7

一段时间。

刺激多强，都不发生可扩布的动作电位。 周期性变化的意义：

（1）保证心肌舒张、收缩的规律活动 （2）影响兴奋性的产生和传导性 2．自律性

自律性：不需刺激、能自动发生规律性兴奋。

4相胞膜能自动去极化，使膜电位从最大复极电位达到阈电位水平。

窦房结 房室结 房室束

+

+

Ca内流-除极

2+

K外流? -除极

+

浦肯野纤维 Na 内流 ?

影响自律性的因素

（1）最大复极电位水平

8

其绝对值小 ?

与阈电位间的差距小 ?

除极化达到阈电位的时间小 ?

自律性高，反之即低 （2）阈电位水平

其上移 ?

与最大复极电位的差距大 ?

达到阈电位时间长 ?

自律性低、反之即高 （3）4相自动除极速度 其速度快 ?

达到阈电位时间短 ?

9

自律性高，反之即低

自律细胞的自律性：

窦房结>房室结>房室束>浦肯野纤维网 窦房结为正常起搏点

窦房结以外发生的起搏点为异位起搏点 3．传导性

心肌细胞膜产生的兴奋（动作电位） 可以沿着胞膜传播

也可以传递到另一个心肌细胞 引起整块心肌的兴奋和收缩 影响传导性的因素：

a．动作电位0相除极的速度、幅度 0相除极速度快 ?

局部电流形成快 ?

邻近未兴奋部位膜去极化快

10

?

兴奋传导快、反之则慢 0相除极幅度大 ? 局部电流强 ?

兴奋传导快，反之则慢

0相除极速度、幅度受离子通道影响 快反应细胞-Na通道开放的速度-数量 慢反应细胞-Ca通道开放的速度-数量

2++

心脏内兴奋传播的途径：

窦房结?心房肌 房室交界后?房室束和

左心房 右心房

左、右束支?浦肯野纤维网?引起心室兴奋 其传播的线路，时间先后不能随意改变，否则影响心脏各部分协调的收缩活动。 b．邻近未兴奋部位膜的兴奋性

11

（1）静息电位

绝对值增大

最大复极电位 阈电位水平上移 ?

前两者与后者的差距扩大 ? 达阈电位时间长 ?

传导速度减慢，反之加快 （2）兴奋部位形成的局部电刺激 ? ?

落在邻近末兴奋 落在相对不应期 部位有效不应期 超常期 ? ?

传导阻滞 动作电位升支缓慢

或产生幅度小

动作电位 ? 兴奋传导减慢

12

二、心律失常发生的电生理学机制

? 种类：如前所述

? 病因：药物—洋地黄、麻醉 心肌 缺血 缺O2 代谢障碍 心肌梗塞 水电解质紊乱 ? 电生理机理 （一）冲动形成异常

4相除极加快

（1）自律性 自律细胞 最大舒张电位负值

阈电位? 非自律细胞 -4相自发除极 离子流的变化 快反应细胞 4相Na+内流?

慢反应细胞 4相Ca2+内流?快、

4相K+外流?

（2）后除极与触发活动

13

后除极是指在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极

后除极（after depolarization）

早后除极 (发生在2或3相中) Ca内流?

迟后除极（发生在完全复极后）胞内Ca过多

诱发Na内流

后除极?膜电位不稳定?触发活动 A B C 0- -90 早后除极与触发活动

A B C 迟后除极与触发活动

+

2+

2+

14

（二）冲动传导异常

1．单纯性传导障碍 a. 完全不传导(阻滞) b. 传导减慢

c. 递减性传导 d. 隐匿性传导 e. 单向传导阻滞 节律? 频率?

a．完全不传导：局部心肌完全抑制，兴奋性明降低

任何强度的刺激均不引起反应，产生完全性传导阻滞。

b．递减性传导：冲动通过传导系统时，其刺激强度及除极速度不断下降，以致激动其邻近组织的动作电位幅度逐渐减低，除极速度逐渐减慢，引起进行性传导逐渐减慢或传导阻滞。

c．隐匿性传导：其传导抑制比递减性传导较重，其冲动最终通不过受抑制的部位而消失。 d．单向传导阻滞：正常心肌细胞可双向传导，即冲

动既可向前传导，又可向后传导，如，房室结只

15

2．传导性 （可使单向传导阻滞变成双向一取

消折返）

a．快反应细胞（心房、心室、浦氏纤维）传导速度?

∵0相上升最大速率? —Na内流抑制

b．慢反应细胞（窦房结），传导速度，高浓度时，

传导速度减慢

∵Ca内流受阻，0相上升最大速度?

3．不应期（0相Na+ 1相K+ 2相Ca2+3相K+） 能延长心房、心室浦氏纤维的不应期及动作电位时间。但延长不应期更显著，使病变时，心肌细胞复极不均一，趋向均一，取消折返。 4．心肌收缩力

大剂量时，有抑制作用，Ca内流? 5．对植物N的影响 抗胆碱

抗?受体

扩张血管、血压?

21

+

2+

2+

[临床应用]

1．复律（心房纤颤、心房扑动） ∵a．窦房结抑制弱 b．异位节律抑制强 c．减慢传导 延长不应期 取消折返

2．难以控制的室上性或室性阵发性心动过速 3．治疗频发性的早博 房性

房室结性 [不良反应]

室性

1．金鸡纳反应：呕吐、腹泻、头晕、耳鸣 2．心脏毒

a．窦房、房室传导阻滞，室性心动过速。 b．低血压（心收缩力?，血管扩张）

c．晕厥或猝死、昏迷、抽搐、呼吸停止，心室

纤颤而死亡。

（二）1B类药物

22

常用药物 利多卡因Lidocaine 妥卡尼tocainide

美西律mexiletine （口服） 苯妥英钠phenytoin sodium

本类药物的特点：

a．主要影响心室，浦肯野氏纤维的电活动 b．抑制心室及传导组织的作用大于心房 c．有轻度抑制Na的内流 较强的促进K的外流 代表药：lidocaine

局麻药，又是有效的抗室性心律失常的药 [药理作用] 1．自律性

a．选择降低浦肯野氏纤维的自律性（快反应细

胞）

b．窦房结等慢反应细胞的自律细胞不敏感 浦氏纤维 4相 K+外流增加 除极减慢 Na内流? 自律性 ?

+++

23

2．传导性

a．0相—Na内流轻度抑制—传导影响较轻。 治疗浓度影响—较轻 高浓度 —明显 传导正常 —较轻 传导阻滞 —较明显

K+、pH高（如心肌缺血） —明显 K低 —加快传导（超极化） 3．不应期 浦氏纤维 心室肌

不应期相对延长

∵a．动作电位时间，有效不应期均缩短 b．缩短动作电位时间更显著，ERP/APD增大 ∴ 有效不应期相对延长，使复极不均一趋向均

一，取消折返。

原因：（1）0相——Na内流轻度? （2）1相——K+外流? （3）3相——K外流? [体内过程]

24

+

+

+

+

1．口服易引起恶心、呕吐 2．iv，1~2分钟起效

3．t/2约2小时，心肌药浓度很快下降，作用持

续时间短

4．常用静脉滴注——维持疗效 [临床用途]

1

各种室性心律失常：

室性早搏 室性心动过速

心室纤颤（心肌梗塞、强心甙中毒）

预防室性心律失常：

心肌梗塞，心脏手术，电转律后 [不良反应] 较少较轻

（1）中枢神经系统：嗜睡、眩晕 大剂量：语言障碍，惊厥、呼吸抑制 （2）偶见：窦性心动过缓，房室阻滞等。

Phenytoin sodium

25

1） 与lidocaine基本相同 2） 口服可吸收，作用时间长 3） 改善强心甙中毒的传导阻滞 （三）IC类药物

常用药物：氟卡尼 flecainide 普罗帕酮propafenone

本类药的特点：Na??、 K+?、 Ca2+?

+

a．抑制0相的Na内流——传导? 4相的Na+内流——自律性? b．主要影响希一浦系统 c．有致心律失常，增高病死率 氟卡尼

[药理作用及应用] 1．希一浦系统的作用 0相Na内流?——传导? 4相Na内流?——自律性? APD缩短，ERP影响不大 2．心室肌的作用 0相Na内流??传导?

26

+

++

+

APD延长，ERP延长 用于：室性早搏 室性心动过速 效果良好

不良反应：

1．可引起治疗心肌梗塞后心律失常

（∵浦肯野纤维和心肌ERP，APD作用不同） 2．引起的死亡率为对照组的2倍，仅用于危及

生命的室性心动过速者。

二、II类药-?肾上腺素受体阻断药

普萘洛尔（心得安propranolol） 醋丁洛尔（acebutalol） 心得宁（practolol）

代表药：propranolol

一、propranolol是一个?受体阻断药。 二、?受体的生理作用

兴奋时：（激动）

27

a．自律细胞4相除极时

Ca内流?（慢反应细胞）

自律性?

+

K外流?（快反应细胞） b．3相 复极时K+外流?—不应期缩短 c．0相 (慢反应细胞)Ca内流?—传导? d．2相 心房肌，心室肌Ca内流?—细胞内

Ca?收缩力?

∵自律性个，不应期?，传导?，∴心率?

2+

2+

2+

2+

三、药理作用

主要作用于窦房结和房室结。除了阻断?受体的作用外，还有阻滞Na通道，K通道的作用。其表现有下列几方面：

1．减慢窦房结，房室结4相除极，降低自律性。

运动，情绪激动时，作用更明显。 2．减慢传导 浓度? 房室结明显 低浓度 作用? 3．延长不应期

28

++

高浓度 儿茶酚胺? 4．抑制心肌收缩力

作用明显

四、临床应用

甲亢、焦虑 1．窦性心动过速 精神激动 嗜铬细胞瘤

2．房性早搏、室上性心动过速，心房纤颤，心

房扑动

3．室性心律失常效果较差，除非伴有交感神经

兴奋。

三、III类药—选择性延长复极的药物

胺碘酮 amiodarone 分子中含两个碘原子 占其分子量的37.2% [药理作用]

特点：能抑制Na、Ca、K通道，

Na、Ca内流?，K外流?

?和?受体阻断作用

29

+2++

+2++

延长APD和ERP（抑制复极）

表现： K外流?

1．自律性 窦房结? ∵4相Ca

+

2+

+

内流?

浦肯野纤维?，∵4相Na内流? K外流? ?受体阻断有关 2．传导 房室结（窦房结）?

∵0相Ca2+内流?

浦肯野纤维（心室肌）?

∵0相Na内流?

3．不应期： 心房肌

心室肌 APD、ERP显著延长 浦肯野纤维 ∵0相Na+内流? 1相K+外流? 2相Ca+内流? 3相K+外流? [体内过程]

30

+

+

口服吸收缓慢 在肝中代谢

初步代谢成脱乙基物，仍有效。 且其阻滞钠通道的作用较强 胺碘酮阻滞钙通道作用较强 t1

/2平均约40天

全部消失需4个月 由胆汁经肠道排泄 肾排泄约1% [临床应用]

广谱抗心律失常药，可用于各种室性，室上性心律失常 心房颤动 维持窦性节律

阵发性室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动 iv给药，40%患者有效

[不良反应]

31

甲状腺功能亢进或低下约9% 损害肝功能?肝炎

胃肠反应，食欲?，恶心、呕吐、便秘 震颤，皮肤对光过敏 间质性肺炎?肺纤维化 心律失常 加重心功能不全 iv可发生

四、IV类药一钙拮抗药

常用的有维拉帕米verapamil 硫氮桌酮diltiazem 苄丙咯 bepridil 代表药：verapamil

（异搏定isoptin或戊脉安） [药理作用]

选择性阻断Ca通道 Na通道（?） 慢反应细胞

0相（去极）

1-3 相（复极） 影响

4相（自发除极） 32

+2+

快反应细胞 2相（复极）——影响

其表现有下列几方面：

1．自律性

a．降低窦房结，房室结等慢反应细胞自律性

房室结>窦房结，快反应细胞无效。 b．后除极的触发活动? 2．传导速度

慢反应细胞传导?（窦房结<房室结） 快反应细胞传导（?） 3．不应期（取消折返）

慢反应细胞

均延长，但前者显著（房室结）

快反应细胞

a．室上心动过速——折返 期前激动 心房 房室结（X） b．减少心室率（心房纤颤，心房扑动） [临床应用]

1．阵发性室上性心动过速。80%?窦性 2．室上性早搏

33

3．心房纤颤、扑动，减少心室率 4．窦性心动过速差?不敏感 5．室性心律失常差 硫氮桌酮 苄丙咯 基本与verapamil相同

34

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/t2q5.html