急性肾衰的预后及治疗

急性肾衰的预后及治疗方案

急性肾衰的预后：

ATN的结局高度依赖于合并症严重程度，例如无并发症的ATN死亡率为7%～23%，而手术后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死亡率高达50%～80%，死亡率并随衰竭器官数的增加而增加。尽管急性肾衰竭短期存活率差，但如果能存活出院，长期存活率则良好。

（一）少尿期的治疗：

本期常因急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发感染等导致死亡。故治疗重点为治疗原发病、纠正可逆的病因，调整水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症、供给适当营养和防止并发症。

1.休息、饮食和营养:所有ATN病人都应卧床休息；补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，急性肾衰竭病人每日每千克体重所需热量应为147kJ（1kcal=4.184kJ）。主要热量由碳水化合物和脂肪供应，蛋白质的摄入量应限/制为0.8克/（kg·d），对于有高分解代谢或营养不良以及接受透析的病人的蛋白质摄入量可放宽。尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。能进食者尽量利用胃肠道补充营养，不能进食者需静脉营养补充必须氨基酸及葡萄糖。

2.纠正可逆的病因，预防额外的损伤:急性肾衰竭首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行积极治疗，包括输血，等渗盐水扩容，处理血容量不足、休克和感染等。应停用影响肾灌注或有肾毒性的药物。

3.维持体液平衡:每日补液量应为显性失液量减去内生水量。由于非显性失液量和内生水量估计常有困难，每日大致的进液量，可按前

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一日尿量加500毫升计算。发热病人只要体重不增加可增加进液量。

4.高钾血症:血钾超过6.5mmol/升，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理，包括:

①钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20毫升）稀释后静脉缓慢（5分钟）注射。

②5%碳酸氢钠100～200毫升静脉滴注，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内转移。

③普通胰岛素10U加入50%葡萄糖溶液50毫升缓慢静脉注射，可促使钾离子向细胞内转移而降低血钾。

④口服离子交换（降钾）树脂（15～30g，3回/天）。由于树脂作用较慢，不作为紧急降低血钾的治疗措施。

此外限/制饮食中高钾食物、纠正酸中毒、不输库存血和清除体内坏死组织，均为防治高钾血症的重要措施。以上处理可使血钾暂时降低，应同时进行透析治疗，透析是最有效的治疗。

5.代谢性酸中毒:应及时治疗，如HCO-3低于15mmol/升，可选用5%碳酸氢钠100～250毫升静脉滴注。对于严重酸中毒病人，应立即透析治疗。

6.感染:是常见的并发症，也是主要死因之一。应尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按内生肌酐清除率调整用药剂量。

7.心力衰竭:临床表现与一般心力衰竭相仿，处理措施亦基本相同。但急性肾衰竭病人对利尿药的反应很差；对洋地黄制剂疗效也差，加

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之合并电解质紊乱和肾脏排泄减少，剂量调整困难，易发生洋地黄中毒。药物治疗以扩张血管为主，使用减轻前负荷的药物。容量负荷过重的心力衰竭最有效的治疗是尽早透析治疗。

8.透析疗法:透析疗法是抢救急性肾衰竭的最有效措施，可使病人度过少尿期、降低死亡率和缩短病程。凡有明显尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿治疗无效者都应是透析治疗指征。对非高分解型、尿量较多的病人，可试行内科保守治疗。重症病人应尽早进行透析治疗。其目的是: ①尽早清除体内过多的水分、毒素；

②纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境；

③有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入；

④有利于肾损伤细胞的修复和再生。

急性肾衰竭的透析治疗可选择间歇性血液透析（IHD）、腹膜透析（PD）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。IHD的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定，尤其是症状性低血压，且需要应用抗凝药，对有出血倾向的病人增加了出血风险。PD适合于血流动力学不稳定的病人，但其透析效率较低，且偶有发生腹膜炎的危险。CRRT包括连续性动—静脉血液滤过（CAVH）和连续性静—静脉血液滤过（CVVH）等，适用于多器官功能衰竭病人，具有血流动力学稳定，每日可清除水分10～14L，保证了静脉内高营养。但要注意监护，注意肝素用量，血流动力学不稳定的病人使用CRRT较为安全。

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（二）多尿期治疗：

多尿期开始时，由于肾小球滤过率尚未恢复，肾小管的浓缩功能仍较差，治疗仍维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，和防止各种并发症。已施行透析的病人，仍应继续透析。多尿期1周左右后可见Scr和BUN水平逐渐降至正常范围，饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，并逐渐减少透析次数直至停止透析。

（三）恢复期的治疗：

一般无须特殊处理，定期随访肾功能，避免使用对肾有损害的药物。

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