示范乡镇卫生院评审细则

江苏省示范乡镇卫生院评估标准(试行) 苏嘴序号 一、机构设置 评估内容 评估方法

总分920分值 得分

80查看机构设置批文及有关帐户,非独立法人不得 分。

1 2 3 4

乡镇卫生院具备独立法人资格并且独立建账。

20 20 20 20 120 15 15 15 15

20

分支机构并入管理,不再作为独立法人,主要提供基本医疗和公共卫生服务,可不设置住 检查机构设置规划及相关证明材料,分支机构未 院病床(交通不便的除外)。 纳入管理不得分。 乡镇卫生院提供融基本医疗、预防、保健、健康教育、计划生育技术服务、康复等为主 查阅资料和现场查看,未做到或工作不到位的按 要内容的综合服务,并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。 比例扣分。 区域内村卫生机构设置符合规划,房屋产权归乡镇卫生院或村集体所有,全面实行业务统 查看资料,抽查村卫生室运行情况,未实行村卫 一管理、人员统一调配、财务统一管理、工资统一发放、药械统一调拨。 生室统一管理的,每发现一个扣5分。

20

20

20

二、总体布局

5 6 7 8

建筑规模适度,业务用房使用面积≥2000平方米,其中预防保健房屋使用面积不少于200 实地查看,建筑规模过大或业务用房面积不达标 平方米。 不得分,预防保健房屋使用面积不达标扣10分。 院内环境整洁,绿化面积不少于占地面积的40%。 实地查看,一项未做到扣10分。

15

15

功能分区科学合理,有各部门、科室分布示意图,门牌规范,路标醒目,指向清晰。

实地查看,一项未做到扣5分。

15

洁污路线清楚,建有规范的废弃物处置场所,污水、污物进行无害化处理。

实地查看,一项未做到扣5分。

15

第 1 页

江苏省示范乡镇卫生院评估标准(试行)　　苏嘴 总分920

序号

评估内容

评估方法

分值

得分

9 10 11 12 13 14 15 16

有无障碍通道,主要出入口建有坡道,门诊和住院区域设有扶手,厕所设有方便残疾人、 实地查看,一项未做到扣5分。 老年人的设施和紧急呼叫装置,保持警铃24小时畅通。 地面平整光洁,儿童保健室、免疫门诊、康复室等采用pvc或板材非刚性材料铺垫,手术 实地查看,一项未做到扣5分。 间、产房墙面采用易清洗、消毒的材料。 急诊室、抢救室紧邻设置,均设在交通便捷处；急诊室有便于识别的醒目标牌,夜间有指 实地查看,一项未做到扣5分。 示灯；抢救室基本抢救设备完备,药品齐全。 上墙公布本院卫技人员基本情况,包括执业资质、职称、技术专长等信息。 实地查看,一项未做到扣3分。

10 10 10 5 5 10 5 5 190

9

10

10

5

各类管理制度规范上墙,视觉美观。设立群众意见投诉箱。

实地查看,一项未做到扣3分。

5

基本医疗设备配备齐全,符合《江苏省乡镇卫生院基本设备装备参考标准》。

实地查看,缺一项设备扣3

分。

10

消防设备齐全,高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备及区域有完备的安全 实地查看,一项未做到扣3分。 管理设施。配备应急照明设备,有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。 新农合等医保结报窗口设置醒目,方便群众结报、咨询。 实地查看,一项未做到扣3分。

5

5

三、科室设置

(一)门诊部

17

门诊设有预检问询台,挂号、收费、取药、检验等窗口实行开放式服务,装备电子显示屏 实地查看,未装备电子屏幕的扣8分,其他一项未 幕,动态公示服务信息。 做到扣3分。

15

15

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序号

评估内容

评估方法

分值

得分

18 19 20 21 22 23 24 25 26

内、外、妇(计生)、儿、中医等诊室齐全，也可根据需要设置综合诊室，各诊室使用 实地查看,一项未做到扣3分。 面积≥12平方米；创造条件开设慢病门诊、康复等诊室服务。 诊室单人设置,实行“一对一”服务,装有洗手池,检查床配有围帘, 候诊条件舒适。 实地查看,一项未做到扣5分。

15 10 5 5 10 5 10 10 5

15

10

设置可分可合的感染性疾病门诊,与其它诊室相对隔开。

实地查看,一项未做到扣3分。

5

康复治疗室独立设置,使用面积≥40平方米,有适量适用的康复器材。

实地查看,一项未做到扣3分。

5

观察、治疗、输液、换药等室齐全,门诊输液室使用面积≥50平方米。

实地查看,一项未做到扣5分。

9

观察室、输液室有电视及空调,输液室有躺椅,提供开水、轮椅。

实地查看,一项未做到扣2分。

5

设立X光室(相对处于盲端,房屋设施符合防护规定)、检验室(生化与常规分开)、B 实地查看,一项未做到扣3分。 超室、心电图室等。 按照合格药房规范设立西药房、中药房,药品存放整齐、有序。 未按规定分设中西药房扣6分,其他一项未做到 扣3分。 实地查看,未通过验收的不得分。

10

10

消毒供应室达到《江苏省医院消毒供应中心(室)验收标准》。

5

(二)住院部

27

床位数根据每千服务人口0.6-1.2张标准配备,总数原则上不超过100张(中心卫生院不 实地查看,一项未做到扣5分。 超过150张),每床净使用面积大于6平方米；根据需求及规划设置康复床位。

10

10

第 3 页

序号

评估内容

评估方法

分值

得分

28 29 30 31

按照国家及省规范要求设置手术室和产房,流程布局合理。

实地查看,流程不合理扣5分。

10 5 5 15

10

设有专用的传染病隔离留观室。

实地查看,未做到不得分。

5

床单元设施齐全。

缺少一项扣2分。 实地查看,一项不符合要求扣5分,每降低10%扣5 分。

5

病室内空调、供氧设备、紧急呼叫装置配备齐全；80%以上病房内设有卫生间。

15

(三)预防保健部

32 33 34 35 36 37

预

防保健部处于院内独立小区,有独立的健康人群通道,做到健康人群与疾病患者管理及 实地查看,一项未做到扣5分。 服务分离。 设立健康教育室、疾病控制室、接种登记室、免疫接种室、接种留观室、妇女保健室、 实地查看,一项未做到扣5分。 儿童保健室、健康档案室、疫情与卫生应急值班室,流程布局合理。 健康教育室使用面积≥30平方米,能安排不少于10人授课活动的桌椅设施,配有电视机、 实地查看,一项未做到扣5分。 DVD等健教设备。 免疫接种室分类设室(或一苗一隔),使用面积≥50平方米,配有冷链设备,达到预防接 实地查看,一项未做到扣5分。 种门诊要求。 妇女保健室、儿童保健室使用面积均≥20平方米。 实地查看,一项未做到扣3分。

10 10 10 10 5 5

10

10

10

10

5

候诊条件舒适,儿童保健及计免门诊有供儿童娱乐的设施。

实地查看,未做到不得分。

5

第 4 页

序号

评估内容

评估方法

分值

得分

38

卫生应急器材、物资齐全。

实地查看,未做到不得分。

5 80

5

四、人员配备

39 40 41 42 43 44 45

按照每万服务人口11-15人(最高不超过18)标准配备人员,卫技人员占职工总数的比例 ≥90%。

核对花名册,查看单位职工学历及职称证明汇总 资料,并实地抽查,编制核定不合理扣10分,卫技 人员比例每降低1%扣1分。

15 10 10 15 10 10 10 90 15

5

在岗卫生技术人员具有国家法定的相应执业资格,其他工作人员也具备相应的资质,卫技 查看卫技人员执业证书汇总资料,未做到不得分 岗位上不得使用非卫技人员。 。 卫技队伍中,50%以上人员有国家承认的大专及大专以上学历。 查看卫技人员学历证书汇总资料,每降低1%扣1 分。

10

10

卫技队伍中,配有2名副主任及以上职称的执业医师,中级职称以上人员≥45%,至少有1名 缺少一名副主任及以上医师扣4分,中级以上专 中医执业医师。 业资格的医师比例每降低5%扣3分。 按照实际开放床位每床不低于0.4人的比例配备护士。 护士配备比例每降低0.05扣2分。

7

5

按照服务人口1.5/万-2/万比例配备专业公共卫生人员。

未做到不得分。

10

2009年以后新补充的医师要具有国家承认的医学大专以上学历,其他卫技人员要具有正 未做到不得分。 规中专以上学历。

10

五、经济管理

46

业务收支实行预算管理,由县级卫生行政部门集中管理、分户核算,并与绩效考核结果紧 查看相关文件、制度规定、财务报表、帐簿等, 密挂钩，探索收支两条线等管理方式。 实地调查了解,未做到不得分。

0

第 5 页

序号

评估内容

评估方法查看制度规定、财务报表、帐簿等,实地调查了 解,未做到不得分。

分值

得分

47 48 49 50 51 52

全部配备和使用国家

基本药物和省定增补的目录药物,实行零差率销售。

15 15 10 15 10 10 180

15

基本建设、设备购置、人员经费及所承担基本公共卫生服务的业务经费,按照定额定项 查阅有关文件、账簿,一项未做到扣5分。 和购买服务等方式,由政府财政补助。 全面实施事业单位职工岗位绩效工资制度，医务卫生人员的工资水平做到与当地事业单 查阅有关文件、账簿,未做到不得分。 位工作人员平均工资水平相衔接。 政府对乡村医生承担的公共卫生服务以及基本药物零差率销售等给予专项补助,并及时 查阅有关文件、账簿,未做到不得分。 发放到位,其中用于村卫生室的基本公共卫生服务项目经费不低于30%。 严格执行物价部门核定的医疗卫生服务收费项目和收费标准,公示收费标准和主要药品 查阅有关文件、制度、账簿,实地查看,未做到 价格，为住院病人免费提供费用清单。 不得分。 财务管理规范,内控制度健全,按照上级部门核定的预算控制支出总额,报表帐目清楚、 查阅有关文件、制度、账簿,一项未做到扣5分 真实,资金专款专用。 。

15

10

15

10

10

六、业务管理

(一)基本医疗服务

53 54 55

严格执行医疗技术准入制度,无超范围执业情况。

实地查看,一项超出范围扣5分。

10 5 5

10

建立医疗服务基本规范,有督促医务人员严格执行的有效管理措施。

实地查看,一项未做到扣2分。

5

对急诊病例24小时应诊、抢救并进行初步诊断和组织转诊,熟练掌握给氧、心肺复苏、 现场查看,抽考卫技人员理论知识和操作技能, 吸痰、导尿、洗胃等急救技术。 一项未做到扣2分。

5

第 6 页

序号

评估内容

评估方法查有关登记和病例,实地查看,一项未做到扣2分 。

分值

得分

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

对内(儿)科常见病、多发病能进行正确处理。

5 5 10 5 10 10 5 5 5 5 5

5

对外伤和急腹症能做出正确的诊断和处理,能开展常见外伤止血、缝合、包扎、骨折固 查有关登记和病例,实地查看,一项未做到扣2分 定等处理。 。 能开展与卫生院级别、医疗服务设施设备、医技人员资质条件相适应的手术服务。 查有关登记和病例,实地查看,一项未做到扣2分 。 查有关登记和病例,实地查看,一项未做到扣2分 。 现场查看,抽考卫生技术人员理论知识和操作技 能,一项未做到扣2分。

5

10

能中西医结合治疗常见病、多发病,能开展针灸、推拿等服务。

5

专业技术人员熟练常见病、多发病护理常规和技术操作,有防范医疗缺陷的管理措施。

10

建立并严格执行首诊负责、查对、医师查房、分级护理、疑难病例讨论、会诊、危重病 查看有关制度、记录,一项未做到扣2分。 例抢救、术前讨论、死亡病

例讨论、交接班、医患沟通等核心制度。 成立控制医院感染组织,建立消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定,有院 查看控感组织工作方案、各种规章制度、消毒 内感染控制教育制度,医护人员严格执行无菌技术操作。 供应室达标验收批复,一项未做到扣2分。 建立医疗用毒性药品、麻醉、精神药品管理制度,有合理使用抗生素的管理方案。 实地查看,一项未做到扣2分。 抽查30份门诊处方和10份住院病历,每降低5%扣 2分。 实地查看,一项未做到扣2分。

10

5

5

医疗文书书写规范,门诊处方、病历合格率及住院病历甲级率≥95%。

5

手术室、治疗室、供应室、分娩室等特定区域有规范的保洁措施。

5

实行24小时门诊、住院及值班,设立预约和咨询电话。

实地查看,一项未做到扣2分。

5

第 7 页

序号

评估内容

评估方法

分值

得分

67 68

开展血、尿、便常规及一般生化、细菌检验,能开展放射、心电图、超声检查。

实地查看,一项未做到扣2分。

5 5

5

开展康复治疗服务,指导康复对象和家属进行康复训练；对残疾人家庭环境设施及工作 实地查看,一项未做到扣2分。 学习场所提供康复技术咨询；

5

(二)公共卫生服务

69 70 71 72 73

基本公共卫生服务项目按序时进度完成率达到90%以上。

完成不及时扣10分,一项未完成扣5分。

40 10 10 10 10 80

40

居民电子化健康档案建档率达到县定标准,实现计算机动态管理。

实地查看,未做到不得分。 查看调查分析报告,内容应包括现状、问题分析 、干预措施等方面,不完整不得分。

5

做好辖区公共卫生现状调查和分析,制定针对性的干预措施,并有实施结果报告。

10

有辖区突发公共卫生事件应急预案,建立突发公共卫生事件报告制度,医疗卫生人员熟悉 查阅突发公共卫生事件应急预案、有关制度和 应急处理程序。 记录,一项未做到扣5分。 协助专业公共卫生机构完成辖区内重大公共卫生服务项目；协助做好食品、饮用水安全 查看有关资料,一项未做到扣5分。 与职业卫生监督。

10

10

七、基础管理

74 75

明确全院年度工作目标,建立逐级落实责任考核体系。

查看有关资料,未做到不得分。

5 10

5

制定职工绩效工资考核方案,经职代会审议,报县级卫生行政部门批准。

查看有关资料,未做到不得分。

10

第 8 页

序号

评估内容

评估方法查看有关资料,未实行不得分,公开力度不够或 不及时扣3分。 查阅有关资料,一项未做到扣2分。

分值

得分

76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

按照《全省医疗卫生单位院务公开目录》实行院务公开。

5 5 10 5 5 5 5 10 5 10 50

5

与上级医院建立双向转诊关系,订立转诊协议，有规范的转诊记录

。

5

新建的业务用房建设有可行性论证,建设项目符合卫生学规定要求。

查看有关资料,一项未做到扣5分。

5

医疗设备运行良好,对贵重设备建立管理档案,落实专人管理。

查看有关资料,未做到不得分。 业务人员技术档案记录、人才培养计划及落实 情况,缺一顶扣2分。 查阅有关资料,一项未做到扣2分。

5

制定人才培养和梯队建设规划,建立技术人员档案,建立继续教育制度并认真实施。

5

建立职工个人医德行风档案,建立廉洁行医措施和防治商业贿赂长效机制。

5

物资采购、验收、入库、发放、报废手续健全,能保证水、电、取暖、被服、膳食供应, 查看制度规定,实地调查了解,一项未做到扣2分 各种设施维修及时。 。 严格执行《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录》,建立“四公示、五合理”制度。 实地查看,查阅有关报表,未做到不得分。

5

10

每月至少召开一次分支机构和村卫生机构负责人例会,督促落实各项工作任务。

查阅有关资料,未做到不得分。

5

组织卫生技术服务团队到村卫生机构指导业务工作；组织开展巡回医疗服务,每月不少 查阅有关资料,一项未做到扣5分。 于2次。

10

八、人事管理

第 9 页

序号

评估内容

评估方法

分值

得分

86 87 88 89 90

实行院长任期目标责任制,任职院长具有省级卫生管理干部专业培训合格证书 ；卫生院 查看聘约签订记录和培训记录,现场查看岗位责 长兼任预防保健部负责人。 任制落实情况,一项未做到扣2分。 建立院科二级负责制,中层干部竞聘上岗。 管理体系不健全,未能建立院科两级组织不得分 。 查看全员聘用制实施方案和工作规划,一项未做 到扣2分。

5 10 10 10 15 70 10 20 15 10 15

5

10

实行全员聘用制,严格岗位设置及管理,因事设岗、竞争上岗。

10

建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的绩效考核工资制度,收 查看各项制度建立情况,一项未做到扣5分。 入分配向一线的技术骨干倾斜。 落实乡村医生养老保障政策,符合条件的在岗乡村医生参加企业职工基本养老保险,达到 查阅文件并实地了解,未组织参加企保的不得 退休年龄的乡村医生有适当的政府养老补助。 分,到龄人员无补助的扣10分。

10

15

九、信息管理

91 92 93 94 95

设有信息管理科和信息管理专(兼)职人员,配备的服务器能满足本院信息管理、乡村 现场查看,无信息科或专(兼)职人员扣6分,服 一体化信息管理、信息直报与存贮等需要。 务器不能满足需要扣8分。 根据省要求建立乡村卫生机构执业管理系统,医院HIS系统、新农合信息系统、公共卫生 未按要求建立乡村卫生机构执业管理系统扣10 信息系统等运

行良好,各类信息系统实现无缝连接。 分,各系统之间未实现无缝连接扣10分。 建有医生工作站,辖区居民电子健康档案建档管理率达到县定标准。 医生工作站未建立扣10分,电子健康档案不达标 扣5分。 查阅有关资料和记录,不及时扣3分,漏报1份材 料扣5分。

10

20

0

按规定及时上报各类卫生统计报表。

10

认真执行《江苏省村卫生机构信息系统基本规范》,辖区内村级卫生机构全面实现信息 未执行基本规范的不得分,有一个村卫生机构未 化管理。 实现信息化管理扣5分。

0

第 10 页

序号 十、服务绩效

评估内容

评估方法

分值

得分

60查阅有关报表,未做到不得分。

96 97 98 99 100 101 102 103 104 105

门诊、住院次均费用低于当地同类医疗机构平均水平。

10 5 5 5 5 5 5 5 5 10

10

本镇参合人员在乡村两级卫生机构就诊率达到85%。

查阅有关报表,一项未做到扣3分。

5

参合人员本院平均住院费用实际补偿比>60%。

查阅有关报表,每降低1%扣1分。

5

住院病床使用率≥60%,病人平均住院天数控制在县定标准内。

查阅有关报表,一项未做到扣3分。

5

辅助检查阳性率达到县定标准；

查阅有关报表,未做到不得分。

5

区域内传染病发病率控制在前五年平均发病水平。

查阅有关报表,未做到不得分。

5

近三年无孕产妇死亡。

查阅有关报表,未做到不得分。

5

辖区居民卫生保健基本知识知晓率≥85%。

抽查20个居民,每降低1%扣2分。

5

有防范和处理医疗事故预案,近三年无负主要责任的医疗事故发生。

查阅有关报表,未做到不得分。 抽查20个门诊及住院病人、10名医院职工或进 行函调,每降低10%扣1分。

5

辖区居民满意度≥90%,医院职工满意度≥90%。

10

第 11 页

第 12 页

厕所没有紧急呼叫装置

门诊输液室使用面积<50平方米

第 15 页

卫技人员比例80%

缺少2名副主任

护士配备比例不达标

没实行收支两条线

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第 18 页

居民电子化健康档案40%

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