脑卒中病例
更新时间:2023-11-26 14:36:01 阅读量: 教育文库 文档下载
患者:男, 职 业: 无,年 龄:49岁, 现 住 址:浙江玉环 婚 姻:已婚
供 史 者:家属 可靠程度:可靠, 出生地:上海市
入院日期:2014年09月30日 民 族: 汉
记录日期:2014年09月30日
主诉:右侧肢体活动障碍伴左侧肢体肌张力增高7月余。
现病史:患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上,不能自行爬起,无恶心呕吐,无意识障碍,无口角歪斜,言语不清。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急查头颅CT示:左侧额颞顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理,此过程中患者逐渐出现意识不清。第二日凌晨患者颅内出血继续增多,全麻下行去骨瓣血肿清除术。术后3天患者出现自主睁眼,在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院,术后后20天给予康复治疗。先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院,给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。因肺部感染给予抗感染化痰治疗,目前感染稍控制。为求进一步治疗,特来我院,门诊以“脑出血术后”收治入院。
患者自发病以来,夜间睡眠差,饮食可,留置胃管,鼻饲饮食。大小便失禁。体重无明显下降。
既往史:既往体健,本次发病时发现有高血压,最高时174/110mmHg。否认有糖尿病、冠心病等,否认有肝炎、结核等传染性疾病,手术史见现病史,术中无输血,否认其他手术外伤史,否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于浙江当地,否认有长期外地居住史,否认疫区居留史,否认有特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟喝酒等不良嗜好。 婚育史:已婚,24岁结婚,配偶体健,育有1子,体健。 家族史:父母体健,家族中无类似病史。
体格检查
T:36.8℃ P:78次/分 R:20次/分 BP:128/89mmHg
神清,营养中等,发育正常,推入病房,被动体位,查体不合作,气管切开已封管,呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染,未见皮肤淤点瘀斑,褥疮(-)。全身浅表淋巴结未见肿大。头颅左侧颞骨缺损。眼结膜无苍白、出血、充血、水肿,双侧巩膜无黄染,双侧瞳孔直径4mm,对光反射存在。耳廓正常,乳突无压痛。伸舌不配合。气管居中,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流征(-),甲状腺未触及肿大及结节,血管无杂音。胸廓对称,无畸形,胸骨无压痛,无皮下气肿。双肺呼吸运动对称、双侧语颤正常、对称,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺下界正常、对称,双肺呼吸音粗,可闻及明显湿罗音。心前区未见异常隆起,心尖搏动位于第V肋间左锁骨中线外0.5 cm处,心尖搏动无抬举感,各瓣膜区未触及震颤,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及额外心音,未闻及心包摩擦音。全腹平坦,未见局部隆起、凹陷,腹式呼吸,未见胃肠蠕动波,未见肠型,未见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛和反跳痛,未扪及包块,肝脾肋下未扪及,Murphy征(-),叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),无肝区叩击痛,双肾区无叩痛,肠鸣音3 - 4次/分,无金属音及气过水声。生殖器正常生理外观。肛周无脓肿、篓管和窦道,未行直肠指检。 专科检查
患者自主睁眼,神志淡漠,偶有发音,推入病房,被动体位,查体不合作。左侧颅骨缺损,左侧头皮可见一长约15公分的陈旧性手术疤痕。颈软,气管居中,气管切开已封管,伤口愈合好。双侧瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射存在。伸舌不合作。双侧咽反射减弱,悬雍垂抬举差。PROM:左侧肩关节前屈100度,外展90度,内旋外旋正常,超过该角度患者出现疼痛,VAS评分:4分。左侧上肢、手可自主活动,右侧上肢偶有屈肘、伸肘活动,右侧肩关节间隙增宽约1横指。左侧肘关节屈肘肌张力增高,Ashworth:2级。左手尺侧三指掌指关节、近指关节、远指关节屈指畸形,左膝关节屈膝肌张力增高,Ashworth:2级。左踝关节跖屈畸形。右侧肢体软瘫。左侧腱反射减弱,右侧膝反射、跟腱反射(+)。双侧掌颌反射(-),双侧Hoffmann(+),双侧巴氏征(+)。Barthel指数:0分,极严重功能缺陷。
辅助检查:
2014-06-28 头颅CT:左侧额颞顶叶及基底节区术后改变,部分脑组织软化,伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出,右侧基底节区软化症。
外院头颅MRI:1、左侧额颞顶脑软化灶,左侧半卵圆区斑点状异常信号。2、双侧半卵圆区及基底节区缺血灶;3、脑血管MRA未见异常。
外院胸部CT:1、两肺散在炎症改变;2、双侧少量胸腔积液;3、右侧肾上腺区结节;4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。
诊断:
1、脑出血术后 右侧肢体偏瘫 左侧肢体肌张力增高 认知障碍 言
语障碍 吞咽障碍 日常生活活动能力障碍 右侧肩关节半脱位 左侧肩痛伴活动范围受限
2、高血压病 3、肺部感染
4、慢性缺血性脑血管病 5、低钠血症
患者,男, 49岁
1.主诉:右侧肢体活动障碍伴左侧肢体肌张力增高7月余。
2.现病史:患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上,不能自行爬起,无恶心呕吐,无意识障碍,无口角歪斜,言语不清。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急查头颅CT示:左侧额颞顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理,此过程中患者逐渐出现意识不清。第二日凌晨患者颅内出血继续增多,全麻下行去骨瓣血肿清除术。术后3天患者出现自主睁眼,在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院,术后后20天给予康复治疗。先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院,给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。因肺部感染给予抗感染化痰治疗,目前感染稍控制。为求进一步治疗,特来我院,门诊以“脑出血术后”收治入院。
患者自发病以来,夜间睡眠差,饮食可,留置胃管,鼻饲饮食。大小便失禁。体重无明显下降。
3.查体:T:36.8℃ P:78次/分 R:20次/分 BP:128/89mmHg 患者自主睁眼,神志淡漠,偶有发音,推入病房,被动体位,查体不合作。左侧颅骨缺损,左侧头皮可见一长约15公分的陈旧性手术疤痕。颈软,气管居中,气管切开已封管,伤口愈合好。双侧瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射存在。伸舌不合作。双侧咽反射减弱,悬雍垂抬举差。PROM:左侧肩关节前屈100度,外展90度,超过该角度,患者出现疼痛,VAS评分:4分,内旋外旋正常,左侧上肢、手可自主活动,右侧上肢偶有屈肘、伸肘活动,右侧肩关节间隙增宽约1横指。左侧肘关节屈肘肌张力增高,Ashworth:2级。左手尺侧三指掌指关节、近指关节、远指关节屈指畸形,左膝关节屈膝肌张力增高,Ashworth:2级。左踝关节跖屈畸形。右侧肢体软瘫。左侧腱反射减弱,右侧膝反射、跟腱反射(+)。双侧掌颌反射(-),双侧Hoffmann(+),双侧巴氏征(+)。改良Barthel指数:0分,极严重功能缺陷。
4.辅助检查:2014-06-28 头颅CT:左侧额颞顶叶及基底节区术后改变,部分脑组织软化,伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出,右侧基底节区软化症。
外院头颅MRI:1、左侧额颞顶脑软化灶,左侧半卵圆区斑点状异常信号。2、双侧半卵圆区及基底节区缺血灶;3、脑血管MRA未见异常。
外院胸部CT:1、两肺散在炎症改变;2、双侧少量胸腔积液;3、右侧肾上腺区结节;4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。 诊断及诊断依据:
1、脑出血术后 右侧肢体偏瘫 左侧肢体肌张力增高 认知障碍 言语障碍 吞咽障碍 右肩关节半脱位 左肩疼痛
诊断依据:患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上,不能自行爬起,无恶心呕吐,无意识障碍,无口角歪斜,言语不清。家人急送至浙江省玉环县人民医院。急查头颅CT示:左侧额颞顶叶脑出血。给予脱水降颅压等对症处理,此过程中患者逐渐出现意识不清。第二日凌晨患者颅内出血继续增多,全麻下行去骨瓣血肿清除术。术后3天患者出现自主睁眼,在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院,术后后20天给予康复治疗。先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院,给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。因肺部感染给予抗感染化痰治疗,目前感染稍控制。查体:T:36.8℃ P:78次/分 R:20次/分 BP:128/89mmHg 患者自主睁眼,神志淡漠,偶有发音,推入病房,被动体位,查体不合作。左侧颅骨缺损,左侧头皮可见一长约15公分的陈旧性手术疤痕。颈软,气管居中,气管切开已封管,伤口愈合好。双侧瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射存在。伸舌不合作。双侧咽反射减弱,悬雍垂抬举差。PROM:左侧肩关节前屈100度,外展90度,超过该角度,患者出现疼痛,VAS评分:4分,内旋外旋正常,左侧上肢、手可自主活动,右侧上肢偶有屈肘、伸肘活动,右侧肩关节间隙增宽约1横指。左侧肘关节屈肘肌张力增高,Ashworth:2级。左手尺侧三指掌指关节、近指关节、远指关节屈指畸形,左膝关节屈膝肌张力增高,Ashworth:2级。左踝关节跖屈畸形。右侧肢体软瘫。左侧腱反射减弱,右侧膝反射、跟腱反射(+)。双侧掌颌反射(-),双侧Hoffmann(+),双侧巴氏征(+)。改良Barthel指数:0分,极严重功能缺陷。辅助检查:2014-06-28 头颅CT:左侧额颞顶叶及基底节区术后改变,部分脑组织软化,伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出,右侧基底节区软化症。外院头颅MRI:1、左侧额颞顶脑软化灶,左侧半卵圆区斑点状异常信号。2、双侧半卵圆区及基底节区缺血灶;3、脑血管MRA未见异常。 2、高血压病 本次发病时发现有高血压,最高时174/110mmHg。
3、肺部感染 因肺部感染给予抗感染化痰治疗,目前感染稍控制。外院胸部CT:1、两肺散在炎症改变;2、双侧少量胸腔积液;3、右侧肾上腺区结节;4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。
4、慢性缺血性脑血管病 外院诊断明确。
5、低钠血症 外院诊断明确。 鉴别诊断:
1、TIA:局部脑功能短暂缺失,可表现为肢体功能障碍、感觉异常等,但于24小时内完全恢复,头颅CT无异常发现,该患者病史及头颅CT检查不符,可排除。
2、颅内占位:病程渐进性,可表现有头痛、恶心、呕吐等颅高压症状或者肢体功能障碍等,药物治疗效果较差,头颅CT或MRI等可见占位病变,该患者急性起病,经头颅CT明确诊断脑出血,可排除。 康复计划:
1.康复科护理常规,能全力鼻饲,普通饮食保证能量供应;
2.完善各项辅助相关检查,奥拉西坦改善认知功能,氯沙坦氢氯噻嗪、络活喜降血压,枢芬缓解肌肉松弛,丙戊酸钠口服液预防癫痫,奥氮平改善睡眠,给予浓钠30ml口服改善低钠血症,氨溴索、α-糜蛋白酶化痰。
3.康复功能训练:偏瘫肢体功能训练诱发主动动作出现、促进偏侧肢体肌力恢复,关节松动(大)改善肩关节活动受限、低频电刺激刺激肌肉收缩,预防肌肉萎缩、针灸促进神经功能恢复、气压治疗预防DVT,站立床改善站立功能。中频(脑循环)改善脑部供血改善认知,吞咽电刺激和吞咽功能训练改善吞咽功能,言语训练改善言语功能。 康复目标:
近期目标:保持双侧肢体各关节正常活动度,促进认知功能恢复、改善吞咽及言语能力。加强护理,预防长期卧床所引起的并发症。
远期目标:日常生活基本自理,可自主交流,拔除鼻饲管。
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