评价机构变更表-国家安全生产监督管理总局

安全评价机构变更

申 请 表

机构名称：

资质证书编号：

所在地： 省、自治区、直辖市

填 表 人：

填报日期： 年 月 日

国家安全生产监督管理总局制

说 明

1.本表供取得《安全评价机构资质证书》的安全评价机构变更有关事项时使用。

2.本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。

3.在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“√”。

4.将申请变更机构的《安全评价机构资质证书》和法人执照（证书）的正副本复印件附在表后一并上报。

5.申请变更机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（主要包括管理制度，过程控制文件，安全评价人员资格证书复印件，安全评价人员的劳务合同，技术专家简历、专业能力、聘用证明，安全评价技术负责人简历，安全评价技术负责人、过程控制负责人、各部门负责人任命文件及办公场地证明等）。

电话：010-64463341 64464013

地址：北京市东城区和平里北街21号 邮政编码：100713

机构名称 注册地址 办公地址 联系人 传 真 邮政编码 ----------- 安全评价资 格人员数量 变更前情况法定代表人 电 话 E-Mail 法人执照（证书）编号 注册资金（开 办费）（万元） 变更事项 □ 变更法定代表人 □ 变更法人执照（证书）编号 □ 其他（技术负责人、过程控制负责人） 机构名称 注册地址 办公地址 联系人 传 真 邮政编码 变更后情况 □ 变更机构名称 □ 变更机构注册地址 □变更机构办公地址 法定代表人 电 话 E-Mail 法人执照（证书）编号 注册资金（开 办费）（万元） ------------ 安全评价资 格人员数量 姓 名 职 务 资格证书编号 签 字 （不够可加页）

注：申请变更机构名称时应填此表，变更其他事项不需填写此表。

变更原因： （不够可加页） 申请变更机构盖章（如申请变更机构名称，应同时加盖变更前、后机构公章）： 批准人： 年 月 日

所在地省级安全生产监督管理部门或省级煤矿安全监察机构审查意见： （盖章） 年 月 日 国家安全生产监督管理总局： 年 月 日 备注

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