社区结核病防治工作手册的应用

《镇村、社区医生结核病

防治工作手册》的实际应用成都市结核病控制项目办公室

基层医务人员参与结防 工作重要性一般情况下，结核病人有症状首先到村 卫生所、乡镇公立卫生院或社区卫生服务中 心就诊。因此，乡村和社区医生对结核病人 应有高度的警觉性，要熟知结核病的主要症 状，如咳嗽、咳痰或咯血症状持续2周以上 的病人，要主动推荐到结核病防治机构进行 痰结核菌和胸部X线检查，以便早期进行诊 断和治疗。

社区中心医生在结防 工作中的主要职责一、对社区医生的结核病防治知识培训。 二、对社区医生的结核病治疗管理工作进行定期督导 三、对接诊的肺结核病可疑症状者或疑似肺结核病人 进行转诊及转诊工作的记录。 四、协助区结核病防治机构对传染病网络直报的肺结 核病人进行追踪调查，督促病人到结核病防治专业 机构就诊。

社区卫生服务站医生 在结防工作中的主要职责一、向社区居民和病人宣传结核病防治知识。 二、将肺结核病可疑症状者及时转至区(市)县结核病防治机构就诊， 并做好转诊记录。 三、执行结防机构制定的化疗方案，对结核病人进行化疗管理，负责落实直 接面视下的服药，并认真填写肺结核病人治疗记录卡。一旦发现病人出现毒 副反应或用药等情况，应及时报告上级主管医师并 采取相应措施。 四、督促病人按时复查、取药，特别是按期送合格的痰标本到区(市) 县结核病防治机构进行化验复查。 五、对不具备面视下服药的病人，负责其对家庭督导员或志愿者进行 督导化疗的指导。 六、协助区(市)县结防机构和社区卫生服务中心对传染病网络直报 的肺结核病人进行追踪调查，督促病人到结核病防治专业机构就诊。4

宣传国家实行结核病免费政策 合理宣传免费范围：抗结核板式药，一张X 光正位胸片和全疗程痰涂片检查；其它抗 感染药、保肝药等和肝功、血糖等检查自 费。

要掌握肺结核病的主要症状 咳嗽、咳痰：是肺结核病最主要的症状。 咳嗽、咳痰2周以上，或者痰中带血丝，应该怀疑得了

肺结核病。 胸痛：位置不定的隐痛或钝痛，有时有胸闷。 午后潮热：体温一般38度左右，午后逐渐升高，夜间 盗汗。

要了解结核病的正规治疗方案治疗结核病常用的抗结核药物有异烟肼(INH)、 利福平(RFP)乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)硫 酸链霉素(SM)等五种。 短程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。

初治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治方案：2H3R3E3Z3S3/6H3R3E3

要掌握规范的服药方法治疗过程中的服药方法一般都采用隔日服药，以便医

生 督导化疗的实施，使病人能全程、不间断的服药。只要坚持 正规的治疗，90%以上的病人都能够治愈。 如果不坚持治疗，中断治疗，疾病不但得不到治愈，还 有可能成为难治肺结核，甚至危及生命。

要及时填写 会议、例会、业务培训、工作记录日期 主要内容 落实情况

要求：记录平时结核病工作例会；或对 社区医生结核病防治知识的培训等等。

成都市——辖区肺结核病人转诊、追踪及到位情况登记表

序 号

转 接 日 期

病人 类别 转 诊 追 踪

转 诊 单 或 通 知 单 编 号

病 人 姓 名

性 别

年 龄

详 细 住 址 ( 电 话 )

初 步 诊 断

报 病 科 室

转 诊 追 踪 医 生

到位定诊结果

转诊、追踪未到位

未追踪

到 位 日 期

菌 阳

菌 阴

排 除 结 核

住 院

回 原 籍

死 亡

其 他 严 重 疾 病

误 诊

拒 治

死 卡

辖 区 外

成都市——辖区肺结核人登记表序 号 病 人 登 记 号 病 人 姓 名 性 别 年 龄 详 细 住 址 诊断 初 (分 治 型、 或 病变 复 部位) 治 痰 菌 ( 阳 性、 阴 性、 未 查 痰 停止治疗日期及原因 化 疗 方 案 始 治 日 期 治 愈 完 成 疗 程 死 亡 失 失 败 迁 出 不 良 反 应 误 诊 拒 治 排 除 其 他 管 理 医 生

诊断分型：Ⅰ Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ型结核

访视病人的内容及具体要求(一)1、根据社区卫生服务机构的特点，结核病人日常管理的 重点应放在督促患者定期服药、定期复查上。 2、告诉患者结核病是可以治好的，要树立治愈信心，充 分与医生配合。

3、督导医生要做好患者的健康教育，内容包括解释病情、介绍治疗方案、规则用药的重要性等，培训患者及其

家属要能识别抗结核药，了解用药方法，以及可能发生的不良反应。

访视病人的内容及具体要求(二)肺结核病人的督导频率 (1)乡(镇)、社区中心的医生对每例肺结核病人全疗程至少访视4次，强化期2次， 继续期2次； (2)村、社区服务站的医生对每例肺结核病人治疗过程中强化期每周访视1次，继续 期每月访视1次。

镇(乡)、村医生督导访视病人次数级别 访视总次数 强化期 继续期

镇(乡)和社区卫 生服务中心医生 村和社区卫生服务 站医生

全疗程共4次

2次

2次

全疗程12-14次

8次

4-6次

2015/9/6

CHAC 社区结核病病例管理

镇、村、社区医生访视病人记录(1)序号 诊断 始治方案 始治日期 年 月 日 停治日期 年 管理医生签名 登记号 肺结核 初、复治 病人姓名 涂阳 未查痰 性别 年龄 管理方式 更改方案 月 日

表1 医生访视病人次数表次数 日期 次数 日期2015/9/6 CHAC 社区结核病病例管理 15

1

2

3

4

5

6

7

8

9

管理方式：★全程

督导：病人的每次用药均在医务人员或受过培训 的志愿者督导员(家庭督导员)的直接面视下服药。 ★全程管理：通过多种方式和渠道督促病人在自服药的情

况下完成全疗程。提高病人的自觉性和顺从性，督促病人定期取药和查痰，结防人员定时家访，查剩余药量。

涂阳病人和重症涂阴活动性肺结核病人管理方式为 全程督导；初治涂阴活动性肺结核病人管理方式为 强化期全程督导，继续期全程管理。

访视病人的内容及具体要求(一)各类病人随访查痰时间治疗分类 查痰时间 备注

初治涂阳病人(含重症涂 治疗满2、5、6个各查痰一次 阴病人)

2月末如仍为阳性， 则在3月末增加一次

复治涂阳病人

治疗满2、5、8个月各查痰一次

涂阴病人

治疗满2、6个月各查痰一次

2月末阳性转为复治

每次随访查痰时，请留好夜间痰和晨痰带到疾 控中心或结防院检查。17

表2

病人查痰情况表

治疗满X月

2月

(3月)

5月

6月(8月)

送检日期

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

用铅笔提前将预约查痰时间记下，提醒患者及时 送痰到区结防所。

表3治疗月数

病人服药情况表

正常服药次数

漏服药次数

中断服药天数

表3填写要求：“治疗月数”为患者服药月数，为1、2、3…8;“正常服药次数”为15次或30次。19

镇、村、社区医生访视病人记录(2)序次 访视 日期 访视中发现的影响病员坚持治疗的因素 及改进意见见后面“督导内容”

病员签字签名或手印

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