出院记录及出院前病程记录的书写要求
更新时间:2023-04-29 03:36:01 阅读量: 实用文档 文档下载
出院记录及出院前病程记录的书写要求
公司内部编号:(GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
X X X人民医院
出院记录
(书写要求)
(一式两份,一份给病人或监护人、一份入病案室)病案
号:
姓名:性别:年龄:职业:科室:床号:
入院时间:年月日时分为患者实际入科时间(与体温单入院
时间一致,可
与首页入院时
间不一致)
出院时间:年月日时分
入院情况:包括主诉,体格检查情况,有价值的辅助检查资料,有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断:指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断,而非初步诊断。
病书写;重要手术操作如:手术名称、手术方式、病理诊断也要书写;若入院诊断与出院诊断不相符合时,要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例,只写诊疗经过,逐一排除的疾病,并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”,或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗,共住院n天,治愈(或好转或未愈自动)出院。
出院诊断:出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致,对诊断不清的,把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断(病案首页、入院记录、出院记录)三处,疾病名称及诊断顺序均应一
出院情况:包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单,缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱:包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项;出院后用药的具体名称、剂量、用法;是否需要随诊,什么情况下随诊,随诊时间,定期复诊的具体内容,如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导,服药医嘱不具体。
主治医师:住院医师:
说明:加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出
院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院
诊断、诊疗经过,出院诊断、出院情况、出院医嘱,康复指导与出院随访意见、
医师签名等。
1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医
师完成书写,也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签
名(内容书写要求详见上表)。
对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报
时,应在患者出院前履行知情告知程序,在病程中记录录相关内容及随访要求,
同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病
历。
2.遵医嘱出院的患者(自动离院者除外),出院前一天应有病程记录,内容
包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。具体如下:
(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。
(2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp,饮食,大小便情况,伤口愈合情况等。
(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
(4)对患者出院后应注意事项和复诊要求,如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求,必要时让患者或家属签字。
3. 自动出院患者应有出院当天的病程记录,内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。
书写范例:
2011年4月25日 8:30
今日××主治医师查房,患者仍有咳嗽、咳痰,伴活动后喘憋症状,夜间平卧后症状加重,入睡困难,查体:体温38.1℃,心率87次/分,呼吸25次/分,血压135/80mmHg,神智清楚,皮肤巩膜无黄染,颈静脉无怒张,咽部充血,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸粗,双肺可闻及哮鸣音,双肺底可闻及少量湿罗音,双下肢轻度指凹性水肿。患者目前肺部感染仍存在,伴有心衰症状。今日患者要求出院,××主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准,但患者强烈要求出院,已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项,继续××药物抗感染、××药物平喘治疗,注意心脏功能,病情变化随时复诊等,患者及家属表示理解并签字,表示后果自负,内容详见关于自动出院的谈话记录。××主治医师指示,患者今日办理出院手续。
4.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知;其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者,应签署未愈患者自动出院或转院告知书,同时在病程中记录相关内容。
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