履约检查表

附表一 安全履约检查表

表1 质量安全管理履约检查表

表2 绿色施工（1）安全管理履约检查表 表3 现场、料具管理安全管理履约检查表 表4 绿色施工（2）安全管理履约检查表 表5 脚手架安全管理履约检查表 表6 安全防护安全管理履约检查表 表7 施工用电安全管理履约检查表 表8 塔吊、起重吊装安全管理履约检查表 表9 机械安全管理履约检查表 表10 保卫消防安全管理履约检查表 表11 安全管理履约检查汇总表

表1 资料安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 检查情况 序号 检查项目 （监理处理措施） 1 2 3 项目部安全生产责任制 分值 分值 10 10 5 检查） 5 6 7 8 9 施工组织设计 冬、雨季施工方案 安全教育 安全资金投入 工伤事故资料 5 5 10 5 5 5 措施 安全防护用品合格证及检12 测资料 13 生产安全事故应急预案 14 违章处理记录 安全、文明、消防、绿色施15 工检查记录 5 10 5 5 10 5 标准减扣项目部安全管理机构设置 目标管理 分包安全管理（协议、教育、 4 10 特种作业上岗证书 地下设施交底资料及保护11 16 小计 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表2 绿色施工（1）安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 施工8 现场 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 资料 检 查 项 目 生活区设置符合标准 生活区内无污水、污物，垃圾及时清理 生活垃圾存放符合标准 办公室内清洁整齐 检查情况 （监理处理措施） 标准减扣分值 分值 5 5 5 5 5 8 5 宿舍内整洁，有防暑降温或取暖措施 宿舍符合居住要求 食堂符合卫生标准 食堂有卫生许可证，炊事人员有健康证、卫生意识培训证 炊事人员上岗穿戴工作服、帽，保持个人卫生 6 5 6 5 8 5 6 6 5 5 5 食品及炊具、用具等存放符合标准 为施工人员提供卫生饮水 厕所符合标准，专人定期保洁 有灭鼠、蚊、蝇等措施 配备药品和急救器材 急性职业中毒应急措施 卫生管理制度 检查及整改记录 职工应知应会 小计 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表3 现场、料具管理安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 1 2 3 4 5 6 7 检 查 项 目 设居民来访接待室 施工区、生活区划分明确，责任明确 施工现场大门、围挡牢固整齐 临设工程牢固整齐 施工现场主要出入口有施工单位标牌 工地大门内有一图四板 现场清洁、整齐，道路硬化，有排水措施 检查情况 标准减扣（监理处理措施） 分值 分值 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 8 施材料存放布置图 9 工现料场应平整坚实，有排水措施 10 场 料具和构、配件码放整齐，符合标准 11 12 13 14 15 16 视频监控、门禁齐全有效 建筑物内外零散物料和垃圾渣土及时清理，不得晾晒衣服被褥 施工现场无长流水、长明灯等浪费现象 建筑垃圾、生活垃圾不能混放，并及时清理 材料保存、保管应有相应保护措施 文明施工管理机构及责任制度 17 资施工日志 料 18 19 20 21 居民来访记录 检查及整改记录 职工应知应会 小计 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表4 绿色施工（2）安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 1 2 3 检 查 项 目 搭设封闭式垃圾道或用容器吊运，禁止凌空抛掷 主要道路硬化 土方集中存放覆盖或固化，细颗防大粒材料密闭存放 染 工地出口有冲洗车辆设施，车轮不带泥砂出场 茶炉、大灶使用清洁燃料 搅拌机封闭使用，并安装除尘装置 搅拌机前台、砼泵、车辆清洗处防水9 污染 10 应设沉淀池 储存和使用油料应有防止污染土壤、水体措施 食堂污水按规定设隔油池 检查情况 （监理处理措施） 标准减扣分值 分值 5 6 6 5 5 5 5 5 5 6 5 6 5 5 5 5 6 5 4 气污专人清扫保洁洒水压尘 5 6 7 8 11 防噪强噪声机具采取封闭措施 12 声、夜间施工噪音、光污染无违规 13 14 15 17 18 光污染 人为活动噪声应有控制措施 绿色施工组织机构及责任划分 治理大气、水、噪声污染的措施 夜间施工审批手续 检查、整改记录 16 资料 施工噪声监测记录 19 20 职工应知应会 小计 5 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表5 脚手架、模板工程安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 序检 查 项 目 号 1 2 3 4 脚手架所用材质符合规范 使用荷载符合标准 脚手架基础符合标准 架体结构符合标准 （监理处理措施） 分值 分值 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 检查情况 标准减扣5 脚架体与建筑物拉接符合标准 6 手高大脚手架有可靠的卸荷措施 7 架 作业面防护齐全有效 8 9 10 措施 11 12 模板工程施工符合施工方案 模模板支撑系统牢固可靠，防护措施齐全板有效 护线架使用非导电材质，支搭符合标准 穿墙螺栓有足够的强度满足施工需要 马道搭设符合要求，防护齐全，有防滑 15 10 10 5 工模板的支、拆有防倾覆措施，模板拆除13 时应设警戒区 程 模板存放符合标准要求 14 15 资料 16 脚手架验收记录 模板施工有方案有计算有审批及验收记录 10 2 17 18 19 20 模板支撑系统、脚手架安全技术交底 10 3 5 模板支撑系统检查记录，隐患整改记录 职工应知应会及安全标示 小计 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表6 安全防护安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 7 土方、基坑 检 查 项 目 土方施工及支护符合规范和施工方案要求（含暗挖） 坑、沟、槽邻边防护符合标准 坑、沟上、下人设马道或梯子 检查情况 标准减扣（监理处理措施） 分值 分值 14 5 5 5 5 5 5 坑边堆放物、料及机具符合安全距离 挡土墙有防坍塌措施 基坑施工有排水措施 安全帽、安全带等防护用品应按规定使用，方法正确 高架结构外沿、电梯井、回转楼梯支 8 防护搭水平安全网符合标准，脚手架立网 用品、封闭严密 9 10 11 12 13 洞口、楼梯口、电梯井口有防护措施。预留临边 洞口、后浇带、坑井防护严密 高架结构、卸料平台等临边防护符合标准 现场物料存放安全可靠 深基坑施工有方案有审批有专家论资料 证 5 5 5 3 10 10 土方、支护结构施工安全交底及验收 记录、预应力施加记录 14 15 16 17 基坑支护监测记录 检查及隐患整改记录 职工应知应会及安全标示 小计 10 3 5 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表7 施工用电安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 检 查 项 目 检查情况 标准减扣（监理处理措施） 分值 分值 4 5 4 4 5 5 4 3 5 4 4 5 4 4 4 1 线施工区、生活区架设配电线路符合标准 2 路施工区、生活区按规范标准装设照明设备 3 与低压照明灯具和变压器安装、使用符合标准 照4 特殊部位的内外电线路采用安全防护措施 明 施工区实行分级配电，配电箱、开关箱安装5 位置合格。采用“一机、一闸、一漏、一箱” 配配电箱、开关箱安装和箱内配置符合规范，6 电选型合理，器件标明用途 7 箱 配电箱、开关箱内无带电体明露及一闸多用 箱体牢固、防雨，箱内无杂物、整洁、编号，8 停用后断电加锁 配电系统按规范采用三相五线制TN-S接零9 保护系统 10 电力施工机具有可靠接零或接地 保11 现场的高大设施按标准装设避雷装置 护 12 配电箱、开关箱内保护装置灵敏有效 电工熟知本工程的用电情况，防护用品穿戴13 齐全，检修时断电，挂警示牌 用施工机具电源入线压接牢固，无乱拉、扯、14 电压、砸、裸露破损现象 设手持电动工具绝缘良好，电源线无接头、损15 备 坏

16 电焊机安装、使用符合标准 临时用电施工组织设计、变更资料及审批手17 续 18 临时用电管理协议、电气安全技术交底 19 资临时用电器材产品合格证 20 料 电工值班、维修记录、临时用电验收记录 电气设备测试、调试记录、接地电阻测试记21 录 22 检查及隐患整改记录 23 职工应知应会及安全标示 24 小计 5 6 5 3 3 4 5 5 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表8 塔吊、起重吊装安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 1 2 3 塔式4 5 6 7 8 9 10 起重11 12 起重机 检 查 项 目 基础、轨道敷设符合规定 安全装置齐全有效 卷线器运转正常，电源线无破损，压接、固定牢固 起重机的锚固符合规定 安装、顶升、拆除符合规定 检查情况 （监理处理措施） 标准减扣分值 分值 4 10 5 5 3 3 5 5 5 5 5 5 5 多台起重机械作业有安全保证措施 操作人员持证上岗，执行操作规程 吊装作业符合规范 多机抬吊符合规定要求 护人员 吊装作业人员应有可靠安全措施 吊索具按规定使用，吊具符合要求 吊装 起重吊装作业设警戒标志和专职监13 资料 机械设备平面布置图 机械租赁、拆装合同及安全管理协14 议书，出租、承租双方共同对塔机组和信号工交底 15 16 17 18 19 20 21 机械拆装方案，安装验收记录，设备统一编号、检测报告 塔吊拆装单位应具备相应资质 起重、吊装施工方案及审批 机械操作人员、起重吊装人员花名册及操作证复印件 检查记录，隐患整改记录 职工应知应会及安全标示 小计 5 5 5 5 5 5 5 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表9 机械安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称 ： 序号 1 2 物3 料提升4 机等 5 6 7 施工8 机检 查 项 目 检查情况 （监理处理措施） 架体安装符合标准 限位、保险装置齐全有效 标准减扣分值 分值 5 10 5 5 吊笼防护门齐全，进、出料口防护 设置齐全 钢丝绳、传动装置符合规定要求；卸料平台搭设符合要求 卷扬机地锚牢固，操作棚按规定设 置，机械人员持证上岗 电动吊篮安装、使用符合有关规定 中小型机械的使用存放符合规定 机械传动外露部分有防护装置 10 5 5 10 9 10 11 12 13 14 15 16 17 具 机械设备按规定维护保养 机械设备电气控制箱齐全有效 5 10 5 5 5 5 5 5 设备操作场所应悬挂操作规程，明 确责任人，设备停用后关机上锁 现场设备平面布置图 资料 物料提升机、外用电梯、电动吊篮 拆装方案，租赁合同、安全交底 操作人员花名册及操作证复印件 设备验收记录，机械出租单位安全 检查记录及隐患整改记录 职工应知应会及安全标示 小计 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表10 保卫消防安全管理履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 检 查 项 目 检查情况 标准减扣（监理处理措施） 分值 分值 3 4 3 4 5 3 5 4 4 1 现工地出入口有警卫室，昼夜有人值班 2 场工程内不准住人 3 保建筑材料、机具和成品保卫措施有效 4 卫 要害部门、要害部位防范措施有效 5 6 建筑物内外消防道路、通道畅通 现场有明显的防火标志 现消防设施器材设置符合标准，重点部位7 场消防器材配备符合标准 消8 施工现场严禁吸烟 防 工程内不准做仓库，不准存放易燃可燃9 材料 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 易燃易爆物品存放、搬运、使用符合标准 油漆库和油工配料房分开设置 氧气瓶、乙炔瓶、明火作业之间距离符合标准 24米以上建筑设置消防立管，器材符合要求 明火作业符合标准 施工现场未经批准不准使用电热器等 现场临时建筑符合防火规定 4 4 4 5 4 3 4 4 4 4 3 3 5 4 5 5 保卫、消防设施平面图、审批手续齐全 现场保卫消防制度、方案、预案、协议 保卫消防组织机构及活动记录 20 资施工用保温材料产品检验及验收资料 21 料 消防设施、器材验收、维修记录 22 23 24 25 26 防水施工有措施和交底 警卫人员值班、巡查工作记录 检查及隐患整改记录 职工应知应会 小计 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

附表11 安全管理履约检查汇总表

施工单位 表号 1 安全管理 生活区管理 2 文明施工 现场、料具管理 3 环境保护 5 5 检查项目 监理单位 权重系数（%） 10 5 折合 标准分 得分率 4 脚手架与模板工程 15 5 安全防护 （基坑支护、“三宝”、20 “四口”防护） 10 10 6 施工用电 7 塔吊、起重吊装 （物料提升机、工程8 机械安全 机具） 9 保卫消防 总得分率 单位、部门 10 10 年 月 日 检查负责人 说明：

1、汇总表中折合标准分计算方法：折合标准分=权重×得分率

2、罚款标准见《快轨公司履约考评处罚规定》。

附表二 质量履约检查表

表12 暗挖工程竖井开挖施工前验收条件 表13 暗挖工程马头门开挖施工前验收条件 表14 表15 表16 表17 件

表18 表19 表20 表21 表22 表23 表24 表25 表26 表27 表28 表29 表30 暗挖工程扩大段开挖施工前验收条件

暗挖工程（首次）初支扣拱开挖施工前验收条件 暗挖工程穿越特级、一级风险源施工前验收条件 暗挖工程大断面（首段）临时支撑拆除施工前验收条盾构始发、到达施工前验收条件 盾构开仓施工前验收条件

盾构区间联络通道开口施工前验收条件 盾构穿越特级、一级风险源施工前验收条件 深基坑开挖施工前验收条件 预制梁架设施工前验收条件

现浇梁、板混凝土浇筑施工前验收条件 工前验收检查汇总表 控制测量工作履约检查表

材料（含构配件）验收控制工作履约检查表 工程验收工作及工程创优工作履约检查表 基坑围护工程质量检查表 土方与地基处理工程质量检查表

表31 防水工程质量检查表 表32 钢筋混凝土工程质量检查表 表33 暗挖初期支护工程质量检查表 表34 盾构工程质量检查表 表35 质量管理履约检查汇总表

表12 暗挖工程竖井开挖施工前验收条件

序 验收 内容 号 条件 1 设计文件 设计文件满足现场施工要求。 安全专项施工方案编审（包括应急预案）、专家论证、审批齐全2 施工方案 有效。 3 主 4 控 5 6 7 8 9 10 条 件 监控量测 管线保护 视频门禁 临边防护 格栅加工 材料及构配件 监测方案已审批，监测点布置符合要求，已测取初始值。 管线核查，针对性保护措施落实到位。 视频门禁系统已安装到位可正常使用。 临边防护设施符合要求。 格栅加工首件验收合格。 质量证明文件齐全，复试合格； 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，11 一 12 般 条 13 14 15 16 17 件 作业人员 数量满足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 降水情况 风水电 应急准备 主控条件得分 降水水位符合竖井开挖要求。 施工通风、供水、供电满足施工需求。 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 一般条件得分 分包管理 资格满足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和设备机具 防护到位。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员提升系统 起重提升系统已验收合格。 锁口圈梁 锁口圈梁施做完毕，混凝土强度符合规范要求。 验收要点 注：竖井开挖指锁口圈梁完成后进行土方开挖前条件验收。

表13 序 验收条号 件 1 暗挖工程马头门开挖施工前验收条件

验收要点 设计文件满足现场施工要求。 内 容 设计文件 2 施工方案 超前支护及加固措施 监控量测 主 控 条 件 安全专项施工方案编审（包括应急预案）、审批齐全有效。 3 管棚或小导管打设、注浆已完成，加强环梁及支撑措施到位。 4 监测方案已审批，监测点布置符合要求，已测取初始值。 5 管线保护 管线核查，针对性保护措施落实到位。 6 降水情况 降水水位满足施工开挖需要。 7 视频 视频探头已安装到位可正常使用。 8 格栅加工 格栅加工验收合格，数量满足要求。 9 应急准备 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 10 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护到位。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 施工风、水、电满足施工需求。 作业平台搭设牢固，防护到位，已通过验收。 11 一 般 条 件 设备机具 12 分包管理 13 作业人员 14 15 风水电 作业平台

16 主控条件得分 一般条件得分 表14 序 号 验收 暗挖工程扩大段开挖施工前验收条件

内容 条件 验收要点 1 2 设计文件 施工方案 超前支护及加设计文件满足现场施工要求。 安全专项施工方案编审（包括应急预案）、审批齐全有效。 3 固措施 4 5 条 6 7 8 9 10 11 件 降水情况 视频 格栅加工 应急准备 管线保护 主 控 监控量测 超前探测 管棚或小导管打设、注浆已完成。 超前探测已完成。 作业面变形已基本稳定。 管线核查，针对性保护措施落实到位。 降水水位符合设计要求。 视频探头已安装到位可正常使用。 格栅加工验收完成，数量满足要求。 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护12 一 般 设备机具 到位。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满分包管理 足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 风水电 施工通风、供水、供电满足施工需求。 13 条 件 14 15 16 主控条件得分 一般条件得分 表15 暗挖工程（首次）初支扣拱开挖施工前验收条件

序 号 验收 内容 条件 验收要点 1 2 3 主 4 控 5 6 7 8 9 10 条 件 设计文件 施工方案 结构稳定性 监控量测 管线保护 降水情况 视频 格栅加工 应急准备 设计文件满足现场施工要求。 安全专项施工方案编审（包括应急预案）、审批齐全有效。 顶纵（及冠梁）梁强度达到设计要求。 作业面变形已基本稳定。 管线核查，针对性保护措施落实到位。 降水水位满足施工需要。 视频探头已安装到位可正常使用。 格栅加工验收完成，数量满足要求。 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护11 一 般 12 条 件 13 设备机具 到位。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满分包管理 足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 14 15 风水电 主控条件得分 施工风、水、电满足施工需求。 一般条件得分 注：按单位工程进行该项施工前条件验收。

表16 暗挖工程穿越特级、一级风险源施工前验收条件 序 号 1 验收内容 条件 设计文件 设计文件满足现场施工要求。 对特级风险评估、分析，专家论证完毕；产权单位及相关部门审批手续2 审批手续 齐全。 安全专项施工方案编审（包括应急预案及专项防护方案）、专家论证、3 施工方案 审批齐全有效。 4 主 控 条 6 件 专项防护 超前支护及加管棚或小导管打设、注浆已完成。 固措施 专项监测方案审批完成；监测的点位已布置，初始值已读取，控制值已监控量测 确定。 7 8 9 10 11 降水情况 视频 格栅加工 应急准备 降水水位符合设计要求。 视频探头已安装到位可正常使用。 格栅加工验收完成，数量满足要求。 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 风险源自身专项防护措施已完成。 验收要点 5 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格； 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护12 一 般 设备机具 到位。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满分包管理 足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 风水电 施工风、水、电满足施工需求。 一般条件得分 13 条 件 14 15 16 主控条件得分 注：连续穿越一级风险源则每50米验收一次。

表17 暗挖工程大断面（首段）临时支撑拆除施工前验收条

件

序 号 验收 内容 条件 验收要点 1 设计文件 设计文件满足现场施工要求。 临时支撑拆除专项方案或施工方案中专项技术措施（包括应急预案）已2 主 3 控 条 4 件 施工方案 批复。 临时支撑拆除后续施工准备基本完成。交叉作业安全防护措施准备到施工准备 位。 监控量测 已有监测点数据基本稳定。需增设的监测点位已布置，初始值已读取； 5 视频 视频探头已安装到位可正常使用。 6 应急准备 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 7 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护8 一 9 般 条 10 件 设备机具 到位。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满分包管理 足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 风水电 降水情况 施工风、水、电满足施工需求。 降水水位符合设计要求。 11 12 13 主控条件得分 一般条件得分

注：后续各段临时支撑拆除由监理工程师参照以上条件进行控制。 表18 盾构始发、到达施工前验收条件 序 号 1 2 3 4 主 5 6 7 8 9 10 12 13 14 一 般 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满15 条 件 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满11 作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 分包管理 足要求。 控 条 件 试 始发托架、反力按方案施工完毕、验收合格，导轨稳固。 架及导轨 洞门土体加固 加固范围及参数指标符合设计要求。 洞门密封 盾构管片 浆液制作 监控量测 应急准备 洞门密封止水装置安装完成，外观质量及完整性符合设计要求。 盾构管片已进场并验收合格。 浆液制作设施已完成。 监测点已布置，初始值数值已读取。 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 验收 内容 条件 设计文件 施工方案 审批齐全有效。 测 量 盾构机安装调始发前盾构机安装调试验收完成。 盾构位置测量验收完毕。 设计文件满足现场施工要求。 安全专项施工方案编审（包括应急预案、专项用电方案）、专家论证、验收要点 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护设备机具 到位。 12 13 风水电 主控条件得分 施工风、水、电满足施工需求。 一般条件得分

注：1、盾构始发条件验收应在桩体破除前进行； 2、盾构到达条件验收应在进入加固段前验收。

表19 盾构开仓施工前验收条件 序 号 检查 内 容 条件 验收要点 盾构开仓安全专项施工方案编审（包括应急预案）、专家论证、审批齐1 施工方案 全有效。 2 加固措施 按方案要求的地面或洞内土体加固措施已完成，并通过验收。 盾构机所处位置定位测量完毕，开仓区域地面警示标识及隔离带设置合3 主 4 控 条 5 件 监控量测 有限空间作业准备 作业人员 开仓区域监测点布设完成，初始值已读取。 有限空间作业施工准备完成。有害气体检测设备、常压开仓通风设备已报验合格。 作业人员体检、安全教育、安全交底和技术培训完成。 测量标识 理。 6 7 环境风险 建构筑物及管线核查，地上、地下管线标识，针对性保护措施落实到位。 8 应急准备 应急设备及材料配备齐全，配备救援药品及救援人员。 9 一 10 般 条 11 件 12 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。 各种仪器仪表工作正常，施工工具及更换刀具准备到位，盾构刀盘已锁设备机具 定。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满分包管理 足要求。 风水电 施工风、水、电满足施工需求。 13 主控条件得分 一般条件得分 表20 盾构区间联络通道开口施工前验收条件 序 验收 内容 号 条件 验收要点 1 2 3 4 主 5 6 7 8 9 10 11 控 条 件 设计文件 施工方案 地层加固 临时支撑 施工降水 环境风险 监控量测 视频 格栅加工 应急准备 设计文件满足现场施工要求。 安全专项施工方案编审（包括应急预案）、审批齐全有效。 管片开口处地层加固土体的稳定性和止水性满足设计要求。 管片开口处钢支撑架设牢固。 降水效果满足施工需要。 建构筑物及管线核查，针对性保护措施落实到位。 增设的监测点布设完成，初始值已读取。 视频探头已安装到位可正常使用。 格栅加工验收完成，数量满足要求。 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护12 一 般 设备机具 到位。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满分包管理 足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 风水电 施工风、水、电满足施工需求。 一般条件得分 13 条 件 14 15 16 主控条件得分

表21 盾构穿越特级、一级风险源施工前验收条件 序 号 验收内容 条件 验收要点 1 施工方案 安全专项施工方案编审（包括应急预案）、专家论证、审批齐全有效。 对特级风险评估、分析，专家论证完毕；产权单位及相关部门审批手续2 审批手续 齐全。 3 主 控 4 条 件 5 盾构设备检修 盾构机及配套系统已全面检修，状态良好。 专项监测方案审批完成；监测的点位已布置，初始值已读取，控制值已监控量测 确定。 风险源自身专项防护措施已完成；建构筑物及管线核查，针对性保护措环境风险 施落实到位。 6 视频 视频探头已安装到位可正常使用。 7 应急准备 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 8 一 9 般 条 10 件 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满分包管理 足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 11 12 风水电 主控条件得分 施工风、水、电满足施工需求。 一般条件得分

表22 深基坑开挖施工前验收条件 序 号 1 2 3 4 条 5 6 7 8 9 件 监控量测 管线保护 视频门禁 临边防护 监测方案已审批，监测点布置符合要求，已测取初始值。 管线核查，针对性保护措施落实到位。 视频门禁系统已安装到位可正常使用。 临边防护设施符合要求。 主 控 支护体系 钢支撑、锚索等支护材料已进场并验收合格 验收 内容 条件 设计文件 施工方案 冠 梁 提升系统 设计文件满足现场施工要求。 安全专项施工方案编审（包括应急预案）、专家论证、审批齐全有效。 冠梁施做完毕，混凝土强度符合规范要求。 提升系统已验收合格。 验收要点 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格。 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护10 设备机具 到位。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满11 一 般 分包管理 足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 降水情况 截排水系统 风水电 应急准备 降水水位符合基坑开挖要求。 地面截排水系统已完善。 施工风、水、电满足施工需求。 应急物资到位，通讯畅通，应急照明、消防器材符合要求。 12 条 件 13 14 15 16 主控条件得分 一般条件得分 注：车站主体基坑开挖当分段进行时，应逐段进行开工前条件验收。 表23 序 号 验收 内容 条件 验收要点 预制梁架设施工前验收条件

吊装安全专项施工方案和起重机械安装、拆卸专项方案（包括应急预案）1 施工方案 编审、专家论证、审批齐全有效； 2 交通方案 交通主管部门批准的导改/临时断路/要点方案齐全。 3 主 控 4 条 件 5 交通指挥 警示标志、信号指挥到位。 架梁设备环境已按要求完成，并验收合格。 条件 气象条件 满足架设要求。 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全。安装稳固，防护6 设备机具 到位。 7 支座安装 支座安装已到位。 8 一 般 9 条 件 10 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格； 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满分包管理 足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 11 应急准备 应急物资到位，通讯畅通，消防器材符合要求。 12 主控条件得分 一般条件得分 注：本表适用于跨越铁路、快速路、二级及以上公路或城市主干道的预制梁架设施工。 表24 现浇梁、板混凝土浇注施工前验收条件 序 号 验收 内容 条件 验收要点 1 施工方案 安全专项施工方案（包括应急预案）编审、专家论证、审批齐全有效； 2 主 控 地基处理 支架预压与验需要处理或加固的地基已通过验收。 3 条 4 件 收 施工监测 支架预压试验合格。支撑体系已验收合格。 监测点布置符合方案要求。 5 临边防护 作业平台临边防护到位。 6 材料及构配件 质量证明文件齐全，复试合格； 进场验收记录齐全有效，特种设备安全技术档案齐全，安装稳固，防护7 一 般 8 条 件 9 设备机具 到位。 分包队伍资质、许可证等资料齐全，安全生产协议已签署，人员资格满分包管理 足要求。 拟上岗人员安全培训资料齐全，考核合格；特种作业人员类别和数量满作业人员 足作业要求，操作证齐全。施工和安全技术交底已完成。 10 应急准备 应急物资到位，通讯畅通，消防器材符合要求。设备应有备用并已到位。 电箱完整无损坏；箱内配置符合规范，并附线路图，无带电体明露及一11 配电箱 闸多用等。 12 主控条件得分 一般条件得分 注：本表适用于模板搭设高度8米及以上；或搭设跨度18米及以上，施工总荷载15KN/m2及以上；或集中线荷载20KN/m及以上的现浇梁、板混凝土浇筑。

表25 工前验收检查汇总表

施工单位（监理单位） 表号 工程名称 得分 主控得分一般得分（80%） （20%） 检查项目 1 暗挖工程竖井开挖施工前验收条件 2 暗挖工程马头门开挖施工前验收条件 3 暗挖工程扩大段开挖施工前验收条件 4 暗挖工程（首次）初支扣拱开挖施工前验收条件 5 暗挖工程穿越特级、一级风险源施工前验收条件 6 暗挖工程大断面（首段）临时支撑拆除施工前验收条件 7 盾构始发、到达施工前验收条件 8 盾构开仓施工前验收条件 9 盾构区间联络通道开口施工前验收条件 10 盾构穿越特级、一级风险源施工前验收条件 11 深基坑开挖施工前验收条件 12 预制梁架设施工前验收条件 13 现浇梁、板混凝土浇筑施工前验收条件 小计 总得分 检查负责人: 说明：

年 月 日 1、每单项重要部位或环节检查表中，主控条件80分，一般条件20分，共计100分。各单项计分结果填入汇总表相应栏内。

表26 控制测量工作履约检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 序检查项目 号 检查要点 检查情况 （监理处理措施） 标准减扣分值 分值 10 检定证明有测量仪器 1 效，满足工程设备 需要 内容齐全、手 续完备 能及时上报监理、专业测 量组复核，成果准确 2 测量方案 10 及时上报监理、专3 业测量小组复核 10 4 多级复核 多级复核制 制度 度有效运行 20 资料齐全、无5 测量资料 涂改,签字齐 全 点位稳定，标6 点位埋设 识单一、清晰 易找 测量方法7 及精度 测量方法正确，精度符合 规范要求 10 20 10

方法正确，作8 施工检测 业规范 9 小计

检查人： 单位/部门：日

10 100 年 月

表27 材料（含构配件）验收控制工作履约检查表

施工单位(监理单位)： 工程名称： 序检查 号 项目 检查要点 检查情况 （监理处理措施） 标准减扣分值 分值 有产品合格证、出厂质量证明、进场复试报甲供 告，是甲供规定厂家供1 材料 应，及时向监理申报、现场材料与以上资料相符 有产品合格证、出厂质量证明齐全、进场复试甲控 报告，是甲控范围厂家2 材料 供应，及时向监理申报现、场材料与以上资料相符 其他材料3 质量控制工作 有产品合格证、出厂质量证明齐全、进场复试报告，及时向监理申 报、进场材料与以上资料相符 30 30 20 有无笘盖措施、防水等现场特殊材料有无专业库4 材料 房、盾构管片等构配件存放 堆放是否合规 各种材料进场均建立分明别类的台帐，进场时间、数量、厂家、批材料 5 号等资料登记清晰，台 台帐 帐与试验资料吻合，材料取样数量、规格满足试验规范要求 6

小计 10 10 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表28 工程验收工作及工程创优工作履约检查表 施工单位（监理单位）： 工程名称： 序号 1 2 检查内容 检查要点 资料完整、签字齐全，附有详细清晰的影像资料 及时组织验收，监理验收合格100% 及时组织验收，监理验收合格100% 单位工程预验收合格 内容完整、针对性强、有可操作性 积极参与申报，认真组织过程检查 1、人员资质、数量满足要求、人员稳定； 2、办公设备齐全、库房满足资料存储条件 1、资料与工程实际进度同步形成； 2、形成的工程资料符合《轨道交通工程资料管理规程》及相关文件要求； 3、形成的工程资料真实、有效、齐全、完整、合规，且编制及时，符合相关规定 按《轨道交通工程资料管理规程》及相关文件要求及时进行资料的分类、整理、立卷工作 标准减扣检查情况 （监理处理措施） 分值 分值 15 15 5 5 5 5 首件验收 分项工程验收 工程分部工程验3 验收 收单位工程预4 及验收 创优 工程创优规5 划、目标及保证措施 6 工程创优 工程资料 管理体系 7 5 档8 案资料 工程资料 编制 25 9 工程资料整理、立卷 5 10 工程资料的管理 11 竣工资料验收 1、对工程资料进行有效的过程控制、资料形成的及时性、有效性、合规性高； 2、形成检查记录且结论与实际相符 1、资料真实、有效、齐全、完整、合规且编目清楚； 2、资料的分项目录、卷内目录、备考表的编制等符合有关文件规定及要求 小计 5 10 12 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表29 基坑围护工程质量检查表 施工单位（监理单位）： 工程名称： 序检查 号 项目 钻孔1 灌注桩 检查要点 1、原材料试验 2、钢筋笼的制作 3、成孔、砼等 1、原材料试验 2、土钉、钢筋网的加工 3、网喷混凝土 3、其他 20 20 检查情况 （监理处理措施） 标准减扣分值 分值 2 土钉墙 1、横撑材料型号、尺寸 2、横撑材料合格证 横撑 3、横撑安装质量 3 支护 5、支撑围檩、立柱安装质量 6、其他 1、原材料品种、规格、 质量、浆体强度、抗拔锚杆试验 4 （索） 2、试验取样数量符合设计要求 3、其他 1、原材料试验、混凝土 试件强度 桩间2、试验取样数量 网喷5 3、喷射混凝土厚度 混凝3、钢筋网的制作、安装 土 4、喷射混凝土表观质量 5、其他 20 20 10

放坡或其6 它支护 7 1、满足设计要求 小计 100 10 检查人： 单位/部门： 年 月

日

表30 土方与地基处理工程质量检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 序检查 号 项目 检查要点 1、开挖分段分层、开挖边坡、基底标高 2、基底验槽 土方 1 3、冬、雨季施工时，符合开挖 设计、有关标准及施工方案 4、其他 1、回填方法、分层压实厚度 土方 2、土质条件 2 回填 3、冬、雨季施工措施 4、回填分层厚度 5、其他 检查情况 （监理处理措施） 标准分值 减扣分值 40 20 1、原材料 3 地基 2、砂石地基的压实度 3、其他 1、原材料 混凝2、垫层的平面位置、表面4 土垫平整度、厚度 层 3、其他 5 小计 100 10 30

检查人： 单位/部门： 年 月 日

表31 防水工程质量检查表 施工单位（监理单位）： 工程名称： 序检查 号 项目 检查要点 检查情况 （监理处理措施） 标准分值 减扣分值 专项 1、编制专项施工方案和防水施方案工技术交底，且内容全面、1 与技有针对性 术交2、交底签字手续符合要求 底 1、防水材料（防水砂浆、卷材、 防水止水带、注浆管、嵌缝胶、队伍2 膏等）进场复试取样 与材2、防水队伍资质符合要求、主料 要作业人员持证上岗 1、铺贴方法、顺序 2、基层处理：基层平整、无线流或大面积渗漏水、基层阴阳角处理 卷材 3、搭接缝粘接、破损补丁 3 铺贴 4、转交铺贴方法 5、侧墙防水层的保护层与防水层粘接 6、搭接宽度 7、双层卷材铺设、搭接 1、施工缝（变形缝）的形式、 位置、尺寸、所使用的原材料 2、中埋式止水带位置、固定 施工3、背贴式止水带粘贴、交叉部缝位的铺贴 4 （变3、止水条无破损、止水条安设 形4、遇水膨胀橡胶条未膨胀失效 缝） 5、混凝土面按规定处理 6、注浆管埋设符合设计要求 7、止水带无穿孔、禁止采用铁钉固定 防水 二次结构混凝土表面渗漏水满 效果 足规范及设计要求 6 小计 5 10 10 30 30 20 100 检查人： 单位/部门： 年 月 日

表32 钢筋混凝土工程质量检查表

施工单位（监理单位）： 工程名称： 检序查检查情况 检查要点 号 项（监理处理措施） 目 1、钢筋原材力学性能试验检验结果、机械连接接头、焊接接头试件力学性能检验结果、钢管质量 2、受力钢筋的安装品种、级别、规格和数量 3、钢筋原材力学性能、机械连接接头、焊接接头试件力学性能检验数量及监理见证试验 4、受力钢筋的弯钩和弯折加工 5、钢管焊接及焊缝质量 6、原材无损伤或表面裂纹、油污、颗粒状或片状老绣 7、钢筋加工的形状及尺寸偏差 8、钢筋机械连接接头、焊接接头的外观检查 9、受力钢筋接头错开 10、钢筋安装位置偏差 11、后浇带钢筋的连接 12、钢管柱加工制作、安装偏差 标准减扣分值 分值 钢筋1 钢管 30 1、模板及支撑系统有计算书 2、混凝土浇筑前，对模板工 程进行验收、墙柱模板预留吹扫和振捣窗 3、模板隔离剂未粘污钢筋和混凝土接茬处 4、拆模时间符合规范要求 5、模板接缝无漏浆、模板内无积水 6、模板支立前，对模板清理、涂刷符合要求 模板2 与支架 20

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