动静脉内瘘的穿刺与护理

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动静脉内瘘的穿刺与护理张薇薇

引言/moban

随着血液透析患者的 逐年增多，动静脉内瘘 是血透患者最常用的血 管通路，是血透患者的 生命线，因此保护并有 效利用动静脉内瘘提高 透析充分性，防止内瘘 并发症的发生则显得尤 为重要。

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定义/moban

动静脉内瘘是用手术的方法在患者肢端皮下 建立的一种安全并能长期使用的永久性血管通 路，包括自体动静脉内瘘和移植血管内瘘。 自体动静脉内瘘是通过外科手术，吻合患者 的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅 表静脉，达到血液透析所需的血流量要求，便 于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。

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动静脉内瘘的穿刺/moban

内瘘的成熟至少需要4周，最好等待8~12周 后再开始穿刺。过早的使用易致血管纤维化， 管腔狭窄，使用寿命缩短。 所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管 壁增厚。成熟早晚与患者自身血管条件和术后 锻炼有关。

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穿刺前评估/moban

视诊

触诊

听诊

血管情况， 局部皮肤情 况

内瘘震颤， 血管走向， 弹性，深浅

内瘘血管杂 音强弱

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穿刺部位 穿刺点的选择/moban

动脉端

一般在肢体远心端，距吻合口3~5cm或 以上。

静脉端

一般在肢体近心端，如选择AVF的引伸静 脉，穿刺点距动脉穿刺点应10cm以上。

穿刺点

锐针应每次更换穿刺点部位，使用16~ 17G的穿刺针。

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穿刺技术/moban

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针斜面向上穿刺方法针斜面向下穿刺方法 皮下隧道穿刺法

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定点穿刺法

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针斜面向上穿刺方法/moban

使用锐针斜面向上呈15°穿刺，是最普通且正 规的穿刺方法，是日常的操作中最惯用的手法。 优点：保证穿刺的准确率。 缺点：针眼创面大，修复期长，不易愈合。反 复穿刺使局部皮肤与血管粘连，在内瘘血流的压 力下变薄，易发生出血和止血困难。 解决方法：合理选择穿刺点，忌定点穿刺，每 个穿刺点保持0.5~1cm距离，采用“纽扣”或 “绳梯状”穿刺，防止动脉瘤的形成。

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针斜面向下穿刺方法/moban

使用锐针斜面向下，是从保护患者AVF出发， 在工作中观察和产生出的操作方法，是非常规 操作和非惯用手法。 优点：针眼创面小，修复期短，易于愈合， 有利于保护内瘘功能，延长使用寿命。 缺点：对穿刺技术要求比较高，如进针力度， 穿刺角度等。

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皮下隧道穿刺法/moban

也称为纽扣通道穿刺法。是在2~3次血液透 析治疗时，使用锐针斜面向上在相同部位，同一 穿刺点，同一

深度和同一角度，方向，进行穿刺。 在以后的治疗中，每次先用针头将穿刺孔上的结 痂剥离，再用钝针沿前几次治疗做成的穿刺通道 进入，多次治疗后形成皮下隧道。 皮下隧道穿刺法在前几次制作隧道时的穿刺很 重要，几次穿刺即使用同一针眼，进针深度和方 向角度及绷紧皮肤的松紧度的不同都会影响皮下 隧道的建立。因此，在开始建立隧道时的穿刺通 常是穿刺技术熟练的1~2人，在隧道形成后才可 换人穿刺。在已形成的皮下隧道忌用锐针，以免 破坏已形成的隧道。Company Logo

皮下隧道穿刺法/moban

优点：便于穿刺，防止AVF由于反复穿刺形 成动脉瘤，并且抗感染能力强。从外观看只有 一个针眼，但与定点穿刺有着本质的区别。 缺点：易渗血，压迫时间延长。 适用人群：血管条件不理想的患者和人工血 管内瘘穿刺。

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定点穿刺法/moban

定点穿刺从表面上看外观同皮下隧道穿刺相 同，只见一个针孔，但实际在内里有着本质的 区别。定点穿刺易形成血管瘤，仅适用于新使 用的AVF穿刺困难者，仅仅几次，一旦瘘功能 状况好转，应及时改变穿刺方法，减少对内瘘 皮肤与血管的损伤。

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动静脉内瘘的穿刺/moban

区域穿刺我们常用的手法

易穿刺

痛感轻

血管瘤

血管狭窄

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动静脉内瘘的穿刺/moban

区域穿刺时因局部血管壁遭受反复穿刺极易出 现“筛眼”状薄弱，并最终出现假性血管瘤，而随 着血管瘤的出现，血管内血流动力学改变可刺激 血管内膜增生或血管内血栓形成，导致血管阻塞 和血管狭窄等并发症的发生。有研究数据显示， 区域穿刺法血管瘤出现率高达85% ,而血管狭窄 发生率甚至高达100%。近年来，欧美国家已经 淘汰区域穿刺法。

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动静脉内瘘的穿刺/moban

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穿刺特殊情况处理/moban

AVF穿刺后发生肿胀的处理方法 新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血， 另建血管通路进行透析，血肿用冰袋适当冷敷， 血肿消退后再行穿刺。 成熟内瘘穿刺出现小血肿，考虑是血管内压力大， 如针在血管内，应立即松止血带，开泵引血降低 血管内压力，引血后出血不再增大可继续治疗， 并在穿刺针两侧放置棉球适当加压，防止继续出 血。如血肿继续加大，应立即拔针止血，防止影 响内瘘功能。

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穿刺特殊情况处理/moban

AVF穿刺后发生血流不畅的处理 动脉端血流不畅： 新AVF穿刺后发生血流不畅主要原因是内瘘功 能欠佳或血管痉挛，上机后血流量<200ml/min, 也有随之透析治疗开始而血流量逐渐改善者，如 能达到

180~200ml/min,可以继续治疗。 成熟内瘘穿刺后发生血流不畅，往往与内瘘狭 窄，血栓形成，血管不全阻塞或穿刺针位置不当 有关。内瘘狭窄，血栓形成在穿刺前评估时就能 发现。穿刺针位置不当调整位置或角度常常就可 以改善Company Logo

穿刺特殊情况处理/moban

AVF穿刺后发生血流不畅的处理 静脉端血流不畅： 在治疗时表现为回心阻力增加，静脉压高限报 警。把血泵调慢时，静脉压下降，并且穿刺针周 围无血肿。说明所穿刺的血管不全阻塞或狭窄， 或穿刺位置不佳，靠近静脉窦或夹层涡流等地方。 血管不全阻塞发生狭窄往往伴随着血管的炎症 和硬化，在穿刺前评估时触诊发现血管条索状硬 化炎症状态时，应另选静脉进行穿刺。

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动静脉内瘘的并发症/moban

出血与感染

血栓与血管狭窄

肿胀手综合征

并发症

心力衰竭

窃血综合征

血管瘤或假性动脉瘤

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动静脉内瘘的护理指导/moban

AVF的功能锻炼 新血透患 者AVF的 常规指导 AVF的冷 敷和热敷 的指导

患者 指导 内容

预防AVF感染的指导Company Logo

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/dki4.html