一般护理常规

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一般护理常规

饮食护理

1、 做好病人的饮食健康教育。

2、 提供舒适的进食环境:为病人创造一个清洁、整齐、安静、空

气清新的环境,做好饭前洗手。

3、 对进食或限量饮食的病人要讲解其原因,以取得病人的配合,

在病人进食时仔细核对,避免差错,以免影响治疗检查及护理。 4、 巡视病人:观察病人进食情况,鼓励病人进食。检查治疗饮食、

试验饮食的实施和落实情况,并适时地给予督促。随时征求病人对饮食制作的意见,并及时向营养室反映。对家属或访客带来的食物,需经护士检查,查看是否符合治疗护理原则,符合时方可食用。必要时协助加热。

5、 协助卧床病人进食,将食物、餐具等放于病人容易取放的位置,

护士给予必要的帮助。对不能自行进食的病人,应给予喂食。喂食时应根据病人的进食习惯、进食的次序与方法等耐心喂食。每次喂食量、速度适中,温度适宜,饭和菜、固体和液体应轮流喂食。进流质饮食的病人,可用吸管吸吮。

6、 对双目失明或眼睛被遮盖的病人,除遵守上述喂食要求外,还

应告知喂食内容以增加进食兴趣,促进消化液的分泌。 7、 餐后督促和协助病人饭后洗手、漱口或做口腔护理。 8、 餐后根据需要做好护理记录。如进食的种类、量、病人进食时

和进食后的反应等,以评价病人的进食是否达到营养需求。 9、 对暂需禁食或延迟进食的病人做好交接班。

鼻饲护理

1、 灌注食物前,应确定胃管在胃内。连接注射器于胃管末端进行

抽吸,见有胃液抽出,再注入少量温开水。

2、 缓慢灌注鼻饲液或药液等,条件允许,可24小时进行泵管持续

滴注或用肠内营养泵均匀输入。

3、 每次鼻饲量不应超过200ml,间隔时间不少于2小时。 4、 药片应碾粹、溶解后灌入。

5、 鼻饲液温度保持在38-40℃左右,不可过冷过热。 6、 若灌入新鲜果汁,应与奶液分别灌入,防止产生凝块。 7、 每次抽吸鼻饲液后,应将胃管末端反折。 8、 鼻饲完毕后,再次注入少量温开水。

9、 长期鼻饲者应定期更换胃管,普通胃管每周更换一次,硅胶管

每月更换1次。

10、 更换胃管时应于当晚最后一次灌食后拔出,次日晨从另一鼻孔

插入胃管。

会阴护理

1、 取得病人合作,保护病人隐私。

2、 每日消毒会阴部2次(导尿病人),或每日清洗会阴部2次。 3、 保持会阴部的清洁,无胶布痕迹、尿渍、血迹。

留置导尿护理

1、 向病人及家属解释留置导尿管的目的和护理方法,使其认识到

预防泌尿系统感染的重要性。

2、 保持引流通畅:引流管应妥善固定,避免受压扭曲、堵塞等,

造成引流不畅。

3、 防止逆行感染:保持尿道口清洁,会阴护理每日1-2次,每日

定时更换尿袋,及时倾倒,引流袋低于尿道口50-60cm,根据医嘱记录尿量,每周更换导尿管一次。

4、 鼓励病人多饮水,并协助更换卧位,发现尿液混浊、沉淀、有

结晶时应做膀胱冲洗,每周做尿常规检查一次。

5、 训练膀胱反射功能:拔管前采取间歇性引流夹管方式,促进膀

胱功能恢复。

6、 病人离床活动时,导尿管及尿袋应妥善安置。

膀胱冲洗

1、 冲洗前,使膀胱排空,然后再冲洗,冲洗液滴数一般为40-60

滴/分。待病人有尿意时(或滴入医嘱剂量的溶液后),夹紧冲洗管,打开引流管,将冲洗液全部引流出来。如病情需要,可反复冲洗,引流时,引流袋须低于耻骨联合50-60cm,以使引流彻底,每天可冲洗3-4次。 2、 严格无菌操作,防止医源性感染。

3、 寒冷环境下,冲洗液应加温至38-40℃,以防冲洗液过冷刺激膀

胱。

4、 冲洗时,注意观察引流液性状,出现鲜血、导管堵塞或病人感

到疼痛不适等情况,应立即停止冲洗,通知医生。

排尿护理

1、 注意观察尿液的颜色、尿量、次数、透明度、气味等,发现异

常应及时留取尿标本送检并通知医生。

2、 尿失禁的病人要加强皮肤护理:保持床单位的清洁干燥,使病

人舒适,减轻不适。床上加橡胶单及中单,臀部垫尿布(尿布湿),勤洗勤换,以保持皮肤清洁干燥,会阴部勤清洗2次/日,有条件时睡气垫床,骨突处贴减压贴,以防止压疮得发生。 3、 尿潴留的护理:①应查明并解除尿潴留得原因,有针对性地护

理,若非尿路梗阻引起者,应积极采取有效措施,帮助病人排尿,以减轻痛苦。②帮助病人取舒适体位,对于不习惯卧床排尿的病人,在病情许可下,可协助病人坐起排尿。③可轻轻按压下腹部,刺激膀胱肌肉收缩以促进排尿。④利用已形成的条件反射,让病人听流水声或用温开水冲洗会阴部,以引起排尿反射。⑤经上述处理无效时,应采用导尿或耻骨联合上膀胱穿刺留置导尿。

4、 留置导尿的护理:①防止泌尿系统逆行感染,保持尿道口清洁,

用0.5%碘伏每日消毒尿道口早、晚各一次。②每24小时更换一次集尿袋,及时排空集尿袋,集尿袋内尿液不超过2/3。③病情许可时鼓励病人多饮水,达到自然冲洗尿路的目的。④重视病人的主诉,发现问题及时处理。

排便护理

1、 便秘的护理措施

① 指导病人选择合适自身排便的时间,理想的是饭后(早餐后最佳),因此时胃结肠反射最强,每天固定在此时间排便,不随意使用缓泻剂及灌肠等方法。

② 合理安排饮食,多摄入可促进排便的食物和饮料。如多食蔬菜、

水果、粗粮等高纤维食物,餐前提供开水、柠檬汁等热饮料,促进肠蠕动,刺激排便反射,适当提供轻泻食物如梅子汁等促进排便,多饮水,病情许可时每日液体摄入不少于2000ml,适当食用油脂类的食物。

③ 鼓励病人适当运动,按个人需要拟定规律的活动计划并协助病人进行运动。卧床病人可进行床上活动。此外还应指导病人进行增强腹肌和盆底肌肉的运动,以增加肠蠕动和肌张力,促进排便。

④ 提供适当的排便环境,提供病人单独隐蔽的环境及充裕的排便时间。

⑤ 采取适宜的排便姿势,床上使用便盆时,除非有特别禁忌,最好采取坐姿或抬高床头,利用重力作用增加腹内压促进排便。病情允许时让病人下床上厕所排便。对手术病人,在手术前应有计划地训练其在床上使用便器。

⑥ 腹部环形按摩,排便时用手自右沿结肠解剖位置向左环形按摩,可促使结肠的内容物向下移动,并可增加腹内压,促进排便。指端轻压肛门后端也可促进排便。

⑦ 遵医嘱给予口服缓泻药物,缓泻剂可使粪便中的水分含量增加,刺激肠蠕动,加速肠内容物的运行,而引起导泻的作用。 ⑧ 使用简易通便剂,常用开塞露、甘油栓等,其作用机制是软化粪便,润滑肠壁,刺激肠蠕动促进排便。 ⑨ 以上方法均无效时,遵医嘱给予灌肠。 2、 粪便嵌塞病人的护理

① 早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。

② 必要时先行油类保留灌肠,2-3小时后再做清洁灌肠。 ③ 进行人工取便,通常在清洁灌肠无效后按医嘱执行。注意动作轻柔,避免损伤直肠粘膜。心脏病、脊髓受损伤者用人工取便易刺激其迷走神经,须特别留意。操作中病人心悸、头昏时须立即停止。

3、 腹泻病人的护理措施

① 去除原因,如为肠道感染遵医嘱给予抗生素治疗。

② 卧床休息,减少肠蠕动,注意腹部保暖。对不能自理的病人应及时给予便盆,消除焦虑不安的情绪,使之达到身心充分休息的目的。

③ 膳食调理。鼓励病人饮水,酌情给予清淡的流质饮食或半流质食物,避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时可暂禁食。 ④ 注意补充水电解质,防止水和电解质的紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补盐液或静脉输液。

⑤ 维持皮肤完整性,特别是婴幼儿、老人、身体虚弱者,每次便后用软纸轻擦肛门,温水清洗,并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤。

⑥ 密切观察病情,记录排便的性质、次数等,必要时留取标本送检。病情危重者,注意声明体征变化。如疑为传染病按肠道隔离原则护理。

⑦ 心理支持。因粪便异味及沾污的衣裤、床单、被套、便盆均会给病人带来不适,因此要协助病人清洗沐浴、更换衣裤、床单

被套,使病人感到舒适。便盆清洗干净后,置于易取处,方便病人取用。

4、 排便失禁病人的护理措施

① 心里护理。排便失禁的病人心情紧张而窘迫,常感到自卑和忧郁,期望得到理解和帮助。护理人员应尊重理解病人,给予心里安慰与支持。帮助树立信心,配合治疗和护理。

② 保护皮肤。床上铺橡胶单和中单或一次性尿布,每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤,保持皮肤清洁干燥。必要时,肛门周围涂擦软膏以保护皮肤。避免破损感染。注意观察骶尾部皮肤变化,定时按摩受压部位,预防压疮发生。

③ 帮助病人重建控制排便的能力。了解病人排便时间,掌握规律,定时给予便器,促使病人按时自己排便,与医生协调定时应用导泻拴剂或灌肠,以刺激定时排便,教会病人进行肛门括约肌及盆底部肌肉收缩锻炼。指导病人取立、坐或卧位,试做排便动作,先慢慢收缩肌肉,然后再慢慢放松,每次10秒左右,连续10次,每次锻炼20-30分钟,每日数次。以病人感觉不疲乏为宜。

④ 如无禁忌,保证病人每天摄入足量的液体。

⑤ 保持床单、衣服清洁,室内空气清新,及时更换污湿的衣裤被单,定时开窗通风,除去不良气味。 5、 肠胀气病人的护理措施

① 指导病人养成细嚼慢咽的良好饮食习惯。

② 去除引起肠胀气的原因。如勿食产气食物和饮料,积极治疗肠

道疾患等。

③ 鼓励病人适当活动。协助病人下床活动如散步,卧床病人可做床上活动或变化体位,以促进肠蠕动,减轻肠胀气。 ④ 轻微胀气时,可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法,严重胀气时,遵医嘱给予药物治疗或肛管排气。

记出入量

1、 入量:包括每日接受治疗的治疗量(静脉),包括抗生素、胶体、

营养等,。鼻饲量:所有经口进食物,液体以量杯测量,固体食物以称重方法估计含水量。

2、 出量:包括尿量、大便含水量、各种引流量,以及出血量、大

汗淋漓的量。

3、 计量的量杯必须精确、透明。

4、 随时将入量或出量正确记录。每日晨夜班护士记录于体温单前

一日上。

记尿量

1、 尿量是反应肾功的重要指标之一。

2、 一般成人24小时尿量约1000-2000ml,24小时尿量超过2500ml

者,为多尿。24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者,为少尿。24小时尿量少于100ml或12小时无尿者,为无尿或尿闭。

3、 正确的记录方法:统计每日07:00至次日06:59的尿量,每

日晨夜班护士记录于体温单前一日上。

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