手助腹腔镜行伴肝脾切除联合手术36例报告

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手助腹腔镜行伴肝脾切除联合手术36例报告

作者：赖子森,张绍庚,陈永标,詹晓静,高远,何作者单位：福建医科大学福总临床医学院，福州总医院，福建福州

【摘要】目的：探讨手助腹腔镜用于伴肝脾切除复杂联合手术的可行性和安全性。方法：根据病灶部位和手术要求选择恰当的手助切口，为36例伴肝或脾联合病灶患者施行手助腹腔镜手术，其中肝脾联合切除4例，左肝巨大血管瘤及子宫全切除1例，巨脾及胆总管切开取石3例，改良Sugiura手术28例。结果：36例联合手术均在手助腹腔镜下获得成功，平均手术时间146min，平均出血133ml，术后无严重并发症发生，术后平均住院11.2d。结论：严格掌握手术适应证，手助腹腔镜行伴肝脾切除复杂联合手术是安全可行的，有利于减少创伤，降低手术难度，缩短手术时间，有效控制出血。

【关键词】手助腹腔镜技术, 多器官联合手术,肝切除,脾切除

【Abstract】Objective:To explore the feasibility and safety of complicated combined hand assisted laparoscopic multi organ surgery with hepatectomy or splenectomy.Methods:The handport incision was placed appropriately accoding to multiple lesion's location and operative demand.The procedures were performed through combined hand assisted laparoscopic multi organ surgery in 36 cases including 4 cases of combined hepatectomy with splenectomy,one case of

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combined hepatectomy with total hysterectomy,3 cases of combined splenectomy with choledocholithotomy and 28 cases of modified Sugiura procedure.Results:The combined laparoscopic surgery with handport were all successful.Mean operative time was 146min.Mean blood loss was 133ml.No serious postoperative complications occurred.The mean postoperative hospital stay was 11.2 days.Conclusions:HALS is feasible and safe in the complicated combined laparoscopic multi organ surgery with hepatectomy or splenectomy for strictly selected patients.It offers significant benefits to patients such as reduced operative difficulty and trauma to the abdominal wall,shortened operative time and applied immediate hemostasis.

【Key words】Hand

assisted laparoscopic surgery;Multi

organ combined surgery;Hepatectomy;Splenectomy

传统的开放手术中早有与肝、脾相关的联合手术，但临床上经常遇到病灶部位相距较远，难以在一个切口下施行多脏器病灶切除的情况，往往需延长切口或另做切口,给患者造成较大的创伤。而腹腔镜手术只需再增加1～2个戳口,在处理腹部多脏器病灶方面表现出了微创优势，并在简单的腹部联合手术中得到证实[1，2]。但用完全腹腔镜施行与肝巨大肿瘤、巨脾相关的联合切除是十分困难的。我们在施行手助腹腔镜肝切除、脾切除[3，4]的基础上，2004年5月至2008年5月应用手助腹腔镜(hand assisted laparoscopic surgery, HALS)为36例复杂肝、脾外科疾病患者施行了联合手术，疗效满意，

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现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组36例中男25例，女11例，45～61岁，平均56.3岁。36例均经B超、CT或MRI检查，术前或术后病理证实，诊断明确。肝癌合并脾功能亢进1例行巨脾切除加肝Ⅷ段肿瘤局部切除术;肝癌合并脾功能亢进1例行巨脾切除加肝Ⅳ段肿瘤局部切除术;肝血管瘤合并脾血管瘤1例行脾切除加肝Ⅲ段血管瘤局部切除术;肝局灶性结节增生合并脾功能亢进1例行巨脾切除加肝左外叶切除术;肝巨大血管瘤合并子宫肌瘤1例行肝左外叶切除加子宫全切除术;胆汁性肝硬变、脾功能亢进合并胆囊结石、胆总管结石1例行巨脾切除加胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术;门静脉高压症28例行脾切除加贲门周围血管离断加食管下段切断吻合术。

病例选择标准：术前无明显心、肺、肾等重要脏器功能障碍，能耐受气腹;肝功能Child Pugh A级或B级;病灶适合腹腔镜手术。

1.2 手术器械一般器械包括30°腹腔镜，单极电凝、分离钳、吸引器、生物夹及施夹钳。断肝、脾、食管器械包括超声刀、双极电凝、不可吸收生物夹、内镜切割闭合器、管形吻合器。手助装置Hand port 包括底座、袖套、袖套固定环和充气装置。

1.3 手术方法气管插管全身麻醉，根据手术情况选择体位，一般为头高足低位，垫高左侧或右侧，根据两个病变部位，术者选择适当(6～8cm)手助切口以利于处理两病灶。并在非气腹状态下施行切口下相关分离的操作。将左手伸入腹腔，在手的辅助下在适当位置放

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置10mm Trocar作观察孔。放置手助装置Hand port，先将底座环送入腹腔，用底座环的充气球充气，使底座与腹壁牢牢固定，并牵开切口，带上袖套并固定，将手伸入腹腔，袖套上端反转并固定于底座环上，建立CO2气腹。维持气压在12～15mm Hg，腹腔镜观察腹腔脏器及病变情况，并用辅助手探查，判断切除的可能性，确认可手助切除后，再在适当位置放置12mm穿刺套管进行主操作。本组35例均在Hand port辅助下完成手术，见图1～5，具体操作见文献报道[37]。

2 结果

本组36例均经Hand port成功完成HALS，出血60～400ml，平均133ml，手术时间75～240min，平均146min，1例肝血管瘤合并脾血管瘤行脾切除加肝左外叶血管瘤剜除术手术时间最短。1例左肝巨大血管瘤及子宫肌瘤行肝左外叶切除及子宫全切除手术时间最长，此病例在行肝左外叶切除时阻断第一肝门用时13min，术中未发生无法控制的大出血。门脉高压症12例因术前血红蛋白低于

90g/L，术中输血600～1 200ml，术后全组均未发生严重并发症。门脉高压症13例术后出现腹水，经补充白蛋白和利尿治愈。无围手术期死亡病例。术后第1天患者均能下床活动，术后3d均可户外活动，术后住院8～15d，平均住院11.2d。

3 讨论

3.1 肝脾外科复杂腹腔镜联合手术的设计与肝、脾相关的复杂联合手术往往是合并巨脾切除的门脉高压联合断流术(改良

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Sugiura术)，以肝切除或巨脾切除为主的大脏器联合切除在传统的开放手术中早已存在，但经常是难以在一个普通切口下进行多脏器病灶切除，往往需要屋顶式巨大切口或另做切口，患者创伤较大。腹腔镜手术则在切除一个病灶的基础上，只需增加1～2个戳口,在处理腹部多脏器病灶方面体现出了明显的微创优势。但完全腹腔镜下施行巨大肝肿瘤、巨脾相关的联合切除是十分危险和困难的，选用手助腹腔镜技术则能在微创的前提下，使手术安全，简单易行，实用快捷，便于推广。手术设计是实施复杂的腹腔镜联合手术的关键，重点是选择手助切口。除遵循暴露良好、操作方便、便于中转和缝合断面的原则外，我们认为在不影响其中一个病灶切除的原件下，将手助切口选择在另一病灶处，以便利用开腹器械施行相关操作。我们的体会是：(1)剑突下正中切口适于改良Sugiura术，或合并肝左外叶切除的脾切除或子宫切除术，但合并子宫切除时手术切口需略偏下，此辅助切口无肌肉创伤及切口旁感觉障碍，也可利用开腹器械行相关操作;(2)始于剑突下的右肋缘下手助切口适于合并左内叶或右前叶病灶切除的脾切

除术，虽与剑突下正中切口相比肌肉有创伤，但可避免辅助手占据术野空间，由于位置靠右行肝门阻断更为方便，同时便于肝创面缝合;(3)右腹直肌手助切口适于巨脾切除合并胆总管切开取石、T管引流术，即使有胆道手术史的患者也适于此术式，本组1例曾行胆囊切除术。

3.2 手助腹腔镜改良Sugiura术改良Sugiura术包括巨脾切除、贲门周围血管离断和食管下段的管形吻合器横断吻合。巨脾切除是手术的关键，门脉高压症脾周有较多的曲张静脉，尤其是脾静脉管

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径较粗，防止出血是切除巨脾的关键，需处理的血管主要是脾下极血管、脾上极的胃短血管和脾蒂。我们的体会是手助下先用超声刀分离脾外侧韧带再分离脾下、上极血管，用生物夹夹闭后剪断。脾蒂主要用生物夹双重夹闭、Endo GIA方式处理，对巨脾、脾蒂靠近手助切口者，可于直视下双重结扎脾蒂，这种处理经济、确切，但操作较困难。贲门血管离断和食管下段的横断吻合采用镜下和直视下相结合的方式[6]。本组术后无食管狭窄和吻合口漏，无胃排空障碍。

3.3 手助腹腔镜肝脾联合切除术开腹的肝脾联合切除往往选择巨大的"屋顶"或"奔驰"切口，机体创伤大，尤其是合并肝硬变的患者，切口严重破坏了腹壁的侧支循环，不利于门脉压力增高时机体的自动分流，腹腔镜手术既减少了手术创伤，又可减少腹水形成。但腹腔镜联合肝脾切除操作复杂和风险大，故应严格选择病例。我们的选择标准是：(1)肝脏外周部位(Ⅱ～Ⅴ段)肿瘤，肝Ⅷ段肿瘤如位置表浅可施行;(2)肝肿瘤直径<5cm;(3)脾内缘不超过剑突下正中手助切口。

3.4 手助腹腔镜左肝巨大血管瘤及子宫全切除术开腹的肝及子宫全切除术往往需剑突下至耻骨联合超长腹部切口或选择上下

腹部两个切口完成手术，机体创伤巨大。完全腹腔镜下切除肝脏的小病灶和子宫肌瘤是可以完成的，我们也有这方面的经验，但我们认为，肝巨大肿瘤联合子宫全切除术，用手助腹腔镜更安全省时。选择剑突下3cm、腹部正中做约8cm的辅助切口，在腹腔镜下完成手术，既兼顾了子宫切除时手的辅助作用，又不影响左肝的切除，术中视野良

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好。

3.5 手助腹腔镜巨脾及胆囊切除、胆总管切开取石术合并肝硬变、脾肿大、脾功能亢进的肝内、外胆道结石，开腹与肝脾联合切除一样，切口严重破坏了腹壁的侧支循环。腹腔镜手术则减少了手术创伤，且能减少腹水形成。我们先行完全腹腔镜胆囊切除术，再选择右上腹部腹直肌手助切口，行手助腹腔镜巨脾切除术，最后用手助切口在直视下行胆总管切开取石、T管引流术。尽管此类患者不一定合并食管下段及胃底静脉严重曲张，但门静脉压力增高，往往形成较多的侧支循环，腹腔镜操作风险大，故也应严格选择病例。我们选择的标准是：(1)未合并食管下段及胃底静脉严重曲张;(2)无急性重症胆管炎表现;(3)肝内胆管结石位于左、右肝管主干;(4)无肝门部胆管狭窄。

总之，通过手术实践，我们认为，如果术者同时具备开腹肝脾外科手术切除的经验和娴熟的腹腔镜技术，为严格选择的病例施行复杂的肝脾腹腔镜联合手术在技术上是可行的，在很大程度上体现了微创外科的特点和优势，但需要积累病例和进一步观察远期效果。

【参考文献】

[1] 胡志前,王毅,周辉,等.腹腔镜胆囊切除联合手术117例临床报告[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(5):276278.

[2] 苏河,王斌,马云涛,等.腹腔镜联合手术728例临床分析[J].中国微创外科杂志,2007,7(9):894895.

[3] 张绍庚,陈永标,高远,等.手助腹腔镜左肝巨大肝癌切除6

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例报告[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(2):120121.

[4] 高远,张绍庚,陈永标,等.手助腹腔镜巨脾切除术32例[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(1):5255.

[5] 张绍庚,张坤,魏炜明,等.手助腹腔镜肝脾联合切除3例[J].中国微创外科杂志,2007,7(1):4042.

[6] 张绍庚,陈永标,魏炜明,等.手助腹腔镜改良Sugiura手术

治疗门静脉高压症的探讨[J].中华普通外科杂志

,2006,21(5): 321

323.

[7] 张绍庚,陈永标,詹晓静,等.手助腹腔镜切除左肝巨大肿瘤九例[J].中华普通外科杂志,2007,22(12):884887.

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