慢性肾脏病饮食营养管理

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专家经验谈

ChineseJournalofPracticalInternalMedicine　　　　　　　　　　　Jun.2010Vol.30No.6

慢性肾脏病饮食营养管理

唐　雯,鲁新红,汪　涛

文章编号:1005-2194(2010)06-0516-02　　中图分类号:R5　　文献标志码:A

提要:有效的饮食营养管理对于延缓肾病进展,改善慢性肾脏病(CKD)患者的预后具有重要的意义。然而现有的CKD患者饮食营养管理中存在很多问题,如何进行有效的CKD饮食营养管理是亟待解决的重要课题。有效的CKD饮食营养干预应建立在慢性疾病管理基础上,提供有肾科营养师参与的团队治疗,建立规范的CKD饮食营养临床路径、随访目标并进行合理评估,同时实施多维度的饮食营养教育。

关键词:慢性肾脏病;饮食管理;营养管理

Dietaryandnutritionmanagementinchronickidneydisease.　　TANGWen,LUXin-hong,WANGTao.De-partmentofNephrology,ThirdHospitalofPekingUniversity,Beijing100191,China

Summary:Withhighincidenceandprevalence,highcostsandpooroutcome.Optimaldietaryandnutritionmanagementisanessentialpartinmanagingchronickidneydisease(CKD)andisassociatedwithbetterpatientoutcome.Anappropriatedietaryandnutritionmanagementshouldbebasedonchronicdiseasemanagementmodel,providedbyamultidisciplinaryteam,andimplementedcontinuouslywithpatienteducation,evaluationandgoal-setting,andfinallyimprovepatientsclinicaloutcomes.

Keywords:chronickidneydisease;dietarymanagement;nutritionmanagement

汪涛,北京大学长江学者、特聘教授、博士生导师。北京大学第三医院肾

内科主任,北京大学肾脏病研究所副所长,北京大学循证医学中心副主任。兼任国际腹膜透析学会理事、国际血液净化学会理事,国际腹膜透析学会亚洲分

会负责人,PeritonealDialysisInternational杂志编委及多种国内杂志的编委和常务编委。荣获国际腹膜透析学会JohnF.Mahe奖。入选新世纪百千万工程国家级人才。1　慢性肾脏病患者饮食营养管理的重要性

慢性肾脏病(CKD)已成为威胁全世界公共健康的主要疾病之一,在发达国家普通人群有6.5%～10%患不同程度的肾脏疾病。我国目前尚无详实的CKD流行病学调查数据,初步结果显示,40岁以上人群CKD的患病率约为10%。肾脏疾病的医疗费用十分高昂。在我国因病致贫、因病返贫的现象在尿毒症患者的家庭中相当常见。延缓CKD的进展一直是肾科医生长期以来的工作重点。

在CKD时,由于肾脏排泄代谢废物的能力减退,导致蛋白质分解代谢物积蓄在血中,成为尿毒症毒素,加重病情。低蛋白饮食可减少这些代谢物的生成和蓄积,减轻残

2　CKD患者饮食营养管理的现状及面临的问题

尽管“优质低蛋白、高热量、低盐饮食”是CKD4、5期患者基本饮食原则,通常医护人员也会在治疗和护理过程中向患者强调,但在传统的门诊模式下,患者实际饮食情况却差强人意。根据我院的调查,在给以良好的饮食和营养管理之前,CKD4、5期的患者饮食蛋白质摄入过多常见,所有患者中仅9.6%患者的蛋白摄入能够符合推荐要求,而热量摄入普遍不足,大部分患者也未能做到低钠饮食[3]。

CKD是与生活方式密切相关的疾病,饮食和营养管理更是与生活方式的调整密切相关。然而,已有的建立在急

作者单位:北京大学第三医院肾内科,北京100191通讯作者:汪涛,电子信箱:wangt@

余肾单位高负荷状态,延缓肾小球硬化和肾功能不全进展。因此,低蛋白饮食是治疗CKD的重要环节。同时营养不良是CKD患者常见的合并症,随着肾功能的恶化,营养不良的发生率逐渐上升,成为导致CKD患者不良预后的重要因素[1]。

对CKD患者进行合理的饮食和营养干预可减缓肾病进展,改善患者营养不良的发生率并最终改善患者预后,已成为CKD治疗的重要课题。对CKD患者饮食管理的目的是延缓疾病进展、维持良好的营养状态、维持水电解质和酸碱平衡、维持钙磷平衡、减少并发症,促进康复、保持良好的治疗和生存质量,从而节约卫生经济资源[2]。

性病诊疗模式下的肾病门诊很难满足CKD饮食和营养管理的要求,患者的教育和管理呈现教育手段单一,片断性、

2010年6月第30卷第6期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志

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不连续,不持续,没有后续支持。而饮食的改变是一个艰难的过程,所谓知易行难,这需要教育者长期的评估、指导和支持,应该是一个持续的过程。

对CKD患者实施低蛋白饮食干预时,医务人员需对患者的蛋白质及能量摄入和全身营养状况定期进行测量和评价,保证患者在低蛋白质饮食同时,保持良好的营养状况。而目前肾病门诊的实施者多为肾脏病医生,医生在疾病诊断、治疗上有优势,但并不一定擅长患者的营养和饮食的管理、教育和评估。同时医院中的营养师常游离于肾科外存在,很少真正参与到肾脏病患者的临床饮食和营养评估中去,即使参与也是临时的、不连续的和缺乏肾病专业知识的,很难发挥营养师在CKD饮食营养管理中的关键作用。3　如何对CKD患者的饮食营养进行有效管理

3.1　建立包括肾科营养师在内的CKD管理团队　CKD管理团队应是由患者及其家属、肾脏病专家、营养师、药剂师、内行患者、其他技术人员等组成的为CKD患者提供专业服务的团队。稳定专业的多学科CKD管理团队是CKD门诊管理的基础。而营养师在CKD患者饮食营养管理中发挥着举足轻重的作用,营养师的作用主要体现在CKD患者饮食营养的教育、饮食摄入的咨询和评估、营养状况的评估和饮食营养管理质量的提高。CKD管理团队中营养师的存在使肾病临床治疗和营养干预密切结合成为可能。3.2　建立规范的CKD饮食营养临床路径、随访目标、合理评估、有效干预　CKD饮食和营养管理体系的建立,需要根据现有的临床指南和证据,根据不同的CKD分期和原发病,建立起科学、规范、合理可行的饮食营养管理临床路径、随访间隔和随访目标,并利用各种临床评估手段进行合理评估,以达到有效干预的目的。

3.2.1　制定合理的饮食营养控制目标　CKD患者的合理饮食除低蛋白饮食外,还包括以下方面。

3.2.1.1　合理的低蛋白摄入及饮食热量摄入　美国营养师协会建议对无明显营养不良表现的CKD1～3期患者蛋白质摄入量(DPI)为0.75g/(kg·d),CKD4、5期患者则为0.6g/(kg·d),其中高生物价蛋白质的比例应在50%以上

[4]

3.2.1.3　钙磷摄入及合理使用磷结合剂　K/DOQI指南建议CKD1～4期患者饮食钙摄入为1200mg/d,CKD5期患者钙摄入2000mg/d(饮食和药物)。CKD1～4期患者的饮食磷摄入应依据实验室检查结果,CKD5期患者磷摄入为800～1000mg/d。为维持血清磷正常,需服用磷结合剂,国内使用的磷结合剂多为钙剂如碳酸钙、醋酸钙,应注意指导患者根据使用钙剂的不同用途采用不同服用方式。3.2.1.4　合理的饮食钾摄入　对饮食钾摄入应依据实验室检查结果。一般CKD1～4期患者,每天尿量在1000mL以上,血钾可以维持平衡,因此不用限钾;CKD5期患者因肾小球滤过率进一步下降、少尿或使用某些药物可造成高钾血症,此时应避免进食含钾高食物;大量使用利尿剂、呕吐、腹泻、食欲不振等情况下可以发生低血钾,轻度低钾血症应增加高钾食物,重度应口服或静脉补充钾制剂。3.2.2　合理饮食营养评估　合理的饮食营养评估是有效营养干预的基础。一方面,采用饮食记录结合信息化软件的使用,计算并评估患者的蛋白摄入和能量摄入(DPI及DEI)量,可获得患者饮食情况的客观数据。另一方面,结合主观综合营养评估、握力及体表测量、生化指标、生物电阻抗方法,对患者的营养状况进行持续监测。以上评估方法结合CKD不同分期的随访要求,使对CKD患者饮食及营养干预成为可能。

3.3　实施多维度的饮食营养教育　CKD饮食和营养管理涉及生活方式的调整,在此过程中,患者不但需要掌握和理解各种营养饮食相关的知识(知),相信这些行为有利于控制疾病进展(信),还要学习掌握很多技巧和经验运用到实际生活中(行)。在饮食营养教育中,可以应用各种教育形式(讲课、小组活动、网络、杂志、集体教育等)和信息管理方式(疾病管理网站、电子邮件、饮食信息及食谱制定数据库等),满足患者多方位的需求并帮助患者建立应对疾病的技巧(如限盐的技巧等)。发挥患者的积极性和主动性,鼓励他们参与、实践和自主学习,才可能取得良好效果。

总之,CKD饮食营养管理是CKD管理的重要组成部分,如何建立更好的饮食营养管理体系以延缓慢性肾衰竭进展,改善患者生存质量和节约卫生资源是重要的课题。参考文献

[1]K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:e-valuation,classification,andstratification[J].AmJKidneyDis,2002,39:S1-S266.

[2]鲁新红,路潜.临床营养护理[J].护士进修杂志,2007,22

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[3]鲁新红,陆潜,汪涛.慢性肾衰竭患者饮食现状调查[J].护理

研究,2008,22(10A):2560-2562.

[4]Clinicalpracticeguidelinesfornutritioninchronicrenalfailure.

K/DOQI,NationalKidneyFoundation[J].AmJKidneyDis,2000,35:S1-S140.

2010-03-15收稿　本文编辑:刘　瑾

。在限制蛋白质的同时必须保证摄入足够热量,有

利于最大限度地利用饮食中的蛋白质,避免营养不良的发生。因此,要求60岁以上患者摄入的热量(DEI)为125.52kJ/(kg·d),60岁以下患者125.52kJ/(kg·d)或以上。但我们的研究发现,此推荐量可能过高,我国营养学会提出对轻体力活动人群104.6～125.52kJ/(kg·d)可能更适合多数CKD患者,值得探讨。

3.2.1.2　低钠摄入　美国营养师协会对慢性肾衰竭患者的建议是每日钠摄入2000mg,也有研究建议每日2400mg。通常情况下,全天日常食物的含钠量在1000mg左右(相当于2.54g氯化钠)。因此,在日常食物基础上加2～3g食盐即达到2000～2400mg/d的钠摄入。限钠饮食的过程中应注意教会患者一些限钠的技巧以达到良好效果。

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