医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进

医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

二、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

三、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

四、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

五、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、病理科、医院感染控制等工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

六、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

七、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

九、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十、医疗质量关键环节、重点部门医疗质量管理标准与持续改进措施。

1、急危重病员质量安全管理标准及措施

㈠、标准：

1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

6、急危重病员抢救成功率≥80%。

7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

㈡、措施：

1、认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

4、参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

8、及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

9、及时完成病历书写和记录。

10、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

2、手术、围手术期安全管理标准和措施

（一）标准：

1、术前检查齐全，准备完善。

2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。

5、病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1、严格执行手术和围手术期管理制度。

2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。

4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

5、严格执行手术分级管理制度。

6、提前通知手术相关部门做好手术准备。

7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。

11、严格查对制定。

12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

13、及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。

14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

15、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

16、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

18急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

19加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

3、有创诊疗操作安全管理标准和措施

（一）标准：

1、操作人员必须具有相应资格。

2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

3、病员及家属同意。

4、配备必要的抢救药品和设备。

5、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

1、严禁无资质人员操作。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

5、及时完成相关操作记录。

6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

4、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及111医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、，是必须实行单病种质量监控的病种。

5、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确

定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医教科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及111医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。 检查标准9: 采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院

考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三

日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

6、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1） 所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2） 门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3） 生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

改进措施：

（1） 重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2） 完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3） 完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

（4） 配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

考核方法：

（1） 检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2） 分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。

改进措施：

（1） 完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2） 门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。

（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。 改进措施：

（1） 完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2） 确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。

（3） 完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4） 依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。 检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。 考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。

(3)门诊质控组织的活动记录。

改进措施：

(1) 建立门诊医疗质量安全管理质控组织。

(2) 完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

(3) 设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。

检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。

改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 考核方法：

（1） 开设专病特色门诊，提供人性化服务。

（2） 患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。 改进措施：

（1） 拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。

（2） 加强健康教育工作，使我院门诊、病区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。

（2）法定传染病报告率100％。

改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。

7、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法改进措施：

（1） 急诊专业设内、外、儿、妇、眼、耳、口、皮专业，满足工作需要。

（2） 专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。

（3） 根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。

（4） 每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

改进措施：

（1） 坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；

（2） 值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。 检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1） 急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。

（2） 医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）。

（3） 每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。

检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1） 按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。

（2） 加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（3） 急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。

（4） 建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标。

（5） 急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留

观医师执行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。

质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。

改进措施：

（1） 经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

（2） 及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。

（3） 急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品（包括液体）；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。

质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。 考核方法与改进措施：

（1） 加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。

（2） “知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

（3） 在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。

（4） 要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。

8、重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。

改进措施：

（1） 加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到床位与医师之比0.8:1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要。

（2） 重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度。

（3） 每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。

考核方法与改进措施：

进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保

障体系。

检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。 考核方法与改进措施：

（1） 完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）；ICU总住院应具有主治医师资格。

（2） 定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。

检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。

考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。 改进措施：

（1） 制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。

（2） 加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。

检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。

考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。

改进措施：

（1） 严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。

（2） 严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

（3） 组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。

（4） 对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。

检查标准6：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。

改进措施：

（1） 加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。

（2） 加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。

（3） 定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危重患者抢救成功率。

9、临床检验质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

考核方法与改进措施：

（1） 加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，

工作人员持证上岗。

（2） 严格执行《山东省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。

（3） 建立生物安全制度，并实施记录。

（4） 加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。

（5） 按照上级要求，临床检验实验室集中设置。

（6） 有完善的规章制度及质量保证体系。

（7） 新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。

（8） 科室生物安全小组.技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。

检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 考核方法与改进措施：

（1） 实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。

（2） 工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。

（3） 不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。

（4） 相关实验室配备二级以上生物安全柜。

（5） 不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。

（6） 严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。

（7） 静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。

检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。

考核方法与改进措施：

（1） 严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。

（2） 在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。

（3） 开展新项目要有审批程序和记录。

检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

考核方法与改进措施：

（1） 保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。

（2） 微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50％。

（3） 定期向临床提供抗菌药物使用信息。

（4） 加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。

（5） 强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。

（6） 进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。

检查标准5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

考核方法与改进措施：

（1） 按照规定参加室内质控，参加室间质评。

（2） 各实验室有失控记录和失控处理程序。

（3） 必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。

（4） 进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。

（5） 杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

（1） 加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。

（2） 严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。

检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。

考核方法与改进措施：

（1） 定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。

（2） 仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。

（3） 严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。

（4） 落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。

检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。

改进措施：

（1） 建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2） 各实验室执行抱怨处理制度、程序、记录。

（3） 建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于90分。

（4） 强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高临床检验人员的业务水平。

（5） 加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

（6） 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（7） 每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

10、病理质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与措施措施：

（1） 依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化。

（2） 进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（3） 健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。

（4） 加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：

（1） 严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。

（2） 严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。

（3） 严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。

（4） 加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。

（5） 加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。

（6） 严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室。

（7） 科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：

（1） 严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。

（2） 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。

（3） 加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。

（4） 科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标。。

检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 考核方法与改进措施：

（1） 不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标。

（2） 安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。

检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。

考核方法与改进措施：

（1） 遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。

（2） 严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，

以防污染环境。

检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。

改进措施：

（1） 科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。

（2） 定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。

11、医学影像质量安全管理与持续改进

检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

考核方法与改进措施：

（1） 加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。

（2） 人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。

（3） 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。 改进措施：

（1） 加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

（2） 具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。

检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。

改进措施：

（1） 科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。

（2） 加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。

（3） 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。

（4） 每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。

检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法与改进措施：

（1） 坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。

（2） 定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医学影像资料的质量。完成ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥７０％的质量指标。

（3） 科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时

进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

考核方法与改进措施：

（1） 健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。

（2） 环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。

（3） 加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：

（1） 建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2） 加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。

（3） 每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

12、药事质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

（1） 成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

（2） 认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

（3） 不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。

（4） 药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

（5） 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：

（1） 门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

（2） 门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

（3） 加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

（4） 调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、

用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。

（5） 不断完善药品召回制度，健全规范。

（6） 做好周密安排，保障药房24小时服务。

（7） 进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

改进措施：

（1） 建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。

（2） 医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。

检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。

改进措施：

（1） 制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。

（2） 进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。

（3） 加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。

（4） 进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。

（5） 进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。

（6） 配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生部门规定要求≤45%。

检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录及年度汇总表；查看文件及实施记录。

改进措施：

（1） 建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培养力度，配备专职临床药师3~5名，争取涵盖所有内科专业。临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作并做好记录。

（2） 进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。

（3） 根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。

（4） 定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，每年6期）,介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。

（5） 临床药师提供合理用药咨询，积极推广个体化用药并做好记录。

（6） 定期组织医护人员用药安全意识培训，做好宣传，使医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表的填写质量。

检查标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。

改进措施：

（1） 要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理，无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。

（2） 根据《处方管理办法》的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评，对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处，由医务处督促整改，保障处方合格率≥９５%质量指标的完成。

（3） 根据卫生部的要求每季度抽查100张处方，重点评价抗菌药物、注射剂的正确使用。

检查标准7：加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。

改进措施：

（1） 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。

（2） 成立特殊药品管理小组，每月定期检查药库、调剂室、手术室等部门对特殊药品的管理情况。

（3） 严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。

检查标准8：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

考核方法与改进措施：

（1） 依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。

（2） 严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。

（3） 对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚。

（4） 加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控小组定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。

检查标准9：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：

（1） 建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2） 强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高药事人员的业务水平。

（3） 加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

（4） 每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（5） 每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

13、输血质量安全管理与持续改进方案

检查标准一：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术

规范》等有关法律和规范。

考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。 改进措施：

（1） 医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。

（2） 定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。

（3） 制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。

（4） 制定《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行和落实。

（5） 每年组织医院医护人员进行临床输血知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。

（6） 每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。

改进措施：

（1） 加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。

（2） 与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。

（3） 严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部《采供血机构和血液管理办法》，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。

检查标准3：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。 考核方法：质管办定期抽查输血病例，输血科室备案。

改进措施：

（1） 不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

（2） 加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

（3） 加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成份输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。

（4） 输血科每月对临床用血情况统计考核，指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。

检查标准4：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人员输血技术操作规范掌握情况。 改进措施：

（1） 制定并实施控制输血感染的方案。

（2） 严格执行报废血液处理规定。

（3） 贮血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并进行细菌学监测，做好相关记录。

（4） 输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

（5） 输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。

改进措施：

（1） 输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。

（2） 严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。

（3） 输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。

（4） 病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

（5） 急诊用血或患者及家属不能签字者时，应报医院职能部门同意，备案并记入病历，用血量超过2000毫升需报请医院职能部门批准。

（6） 加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。

14、医院感染质量安全管理与持续改方案

检查标准1. 根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

考核方法：查阅文件及资料，现场查看。

改进措施: 根据《医院感染管理办法》及持续性发展改进措施，结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。

检查标准2. 根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。

考核方法: 查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。

改进措施: 健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床监控小组。专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。新上岗人员、进修生、实习生培训后上岗，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。

检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。

改进措施: 医院感染管理三级组织及相关人员明确各级管理责任，有切实可行的感染管理控制办法, 制定医院感染突发事件应急预案,重点控制科室、岗位有相应预案、措施,全员重视,多方合作。

检查标准4. 医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：现场查看布局、设施、工作流程。

改进措施: 根据预防医学和卫生学要求，对本院的建筑设计重点

科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，针对目前布局存在以往遗留的有待改进的问题，将卫生学布局列入今后医院感染控制议题，医院在今后基建、改建项目中，参考医疗卫生设计人员及感染管理部门意见，争取三区划分合理。

检查标准5. 落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。

考核方法：查阅原始资料、年度检测登记本、灭菌登记资料。

改进措施: 定期开展医院感染各项监测，完成医院感染突发事件的调查报告。逐步由全面综合性监测进展到现患率监测、前瞻性目标性监测（手术切口、新生儿、ICU）。开展消毒灭菌环境微生物监测，每月将报告网上反馈。与临床相结合，将疾病及部位感染状况控制在以下标准：医院感染现患率≤10%；医院感染现患实查>90，力争≥96%；清洁手术切口甲级愈合率≥97%；清洁手术切口感染率≤1.5%。由临床各专业小组配合，完成现患率、现患实查率，加强临床上报制度，进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。 检查标准6. 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。

改进措施: 院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。

检查标准7. 加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。 考核方法：所在科室现场检查、考核。

改进措施: 加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。

检查标准8. 医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。

考核方法：现场检查、考核。

改进措施: 督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。

检查标准9. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。

考核方法：实地检查考核。

改进措施: 院重复使用的医疗器械，严格按照《消毒技术规范》、《消毒管理办法》进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%。加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。

检查标准10. 开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。

考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。

改进措施: 健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正试运行卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。

检查标准11. 加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

考核方法：现场检查，测试，问卷调查。

改进措施: 完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。

15、质管办（病案）持续改进方案

医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生厅《山东省综合医院评价标准》质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。

一、组织机构

建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会(下设六个工作组),质管办在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。

二、教育培训

制定并实施对全院职工质量和安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划, 对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。做好培训记录。

三、 建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。

1、事故高发重点科室： ICU、手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。

2、 医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室、介入科等。

3、 关键环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。

4、 事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。

四、 以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（一）每月对出院病历，按每个医疗小组随机抽取二份进行质量检查、对死亡病历全部检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价与奖惩制度》评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。（二）针对核心制度的落实，每月单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。（三）每月组织病案委员会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。（四）每月评出病历书写优秀个人，影印件网上公布、奖励。年终组织评选年度优秀病历书写个人奖、集体奖及管理优秀奖

五、 促进病种管理“三合理”

指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。

六、加强风险管理落实不良事件报告制度及处理流程

目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。

为更好的落实中国医院协会《2009年患者安全目标》，督促医疗、护理、药学、物流中心、临床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。

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