2016年第一季度医疗质量总结分析课件

xxxx呼吸内分泌科

2016年一季度医疗质量与安全工作总结

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。2016年以来呼吸内分泌科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2016年一季度呼吸内分泌科医疗质量运行情况总结如下：

一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量

2016年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。各质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。

二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。

在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。

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三、2016年医疗质量控制指标完成情况

入院人数 242 194 225 月份 出平均院人均 住院人费用 日 数 246 194 231 6.81 7.19 6.52 2657.51 2791.12 2875.32 基药 药比 27.10% 29.30% 26.50% 抗菌药物使用率 91.02% 93.03% 94.32% 抗菌药物使强度 140.7 134.09 133.21 微生物送检率 病床使用率 临床路径入组率 6.15% 93.30% 87.50% 1月 2月 3月 82.08% 79.62% 79.08% 83.41% 119.40% 91.16% 109.20% 88.89% 112.64%

1、出入院人数及人均住院费用分析：

2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均费用2774.65元， 较去年同期入院人数增加32人次，出院增加43人次。收治患者例数增呈长趋势。呼吸内分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。

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2、平均住院日分析：

从统计数据及图表情况可看出，2016年一季度呼吸内分泌科平均住院天数6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天数指标呈逐渐下降趋势。我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，2016年一季度平均住院天数指标控制良好，无一例住院超过30天患者，继续加强平均住院日监管。努力完成医院指标。

3、合理用药

数据分析：2016年一季度我科基本药物使用比例80.26%，较去年同期增加31.55%，超额完成指标29.26%；微生物送检率87.82%，超出指标

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28.82%，超额完成指标。门诊基药使用比例、门诊抗菌药物使用率，药比均等指标，均控制在指标范围内，呈良性运作。仍然存在一定的问题，尤其是我科抗菌药物使用超标。

存在问题：

一季度呼吸内分泌科住院抗菌药物使用率92.79%，较去年同期下降2.5%，但一季度抗菌药物使率仍超出医院指标指标个2.79百分点。

一季度呼吸内分泌科住院抗菌药物使强度136 DDDs，较去年同期减低16.27IUD,超出医院指标6IUD。

个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。

3）原因分析

呼吸内分泌科主要收治病种社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张症，抗菌药物使用主要以治疗性为主，抗菌药物使用中青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类是住院患者使用最多的3类抗菌药物,其中尤以阿莫西林克拉维酸钾使用率最高,且单独使用为主。使用超出指标。

诊疗过程中个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，尤其是剂量、时间掌握不当，导致抗药物使用时间超长，使用剂量过大，抗菌药物使用强度超标。且病程记录书写不认真，未进行用药延长原因分析。

整改措施：

2016年经医院领导及药剂科相关人员讨论我科抗菌药物使用率及使用强度指标已调整，医院与科室签订2016年抗菌药物合理应用责任状，我科抗菌药物使用率为：<90%。抗菌药物使用强度：<130 DDD。2016年我科

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严格控制抗菌药物使用相关指标，规范抗菌药物使。努力完成2016年责任指标。

加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控，不断降低抗菌药物使用率及使用强度

在医院监管下，科室抗菌药物管理小组严格质控，加大了对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。

必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征，真正做到合理用药。

将抗菌药物使用合理化与医师绩效挂钩，严格监控，并对不合理使用抗菌药物医师给予处罚。

规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时间等患者病情进行详细分析，记录用药指证及目的，

4、病床使用率及临床路径分析

1）病床使用率：2016年一季度呼吸、内分泌科开放床位54张，一季

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度病床使用率均达到100%以上，最高1月份病床使用率达到119.40%，全年病床平均使用率为113.75%，2016年一季度我科病区管理良好，继续将强管理。

2）临床路径管理：从上图及表格可反映2016年一季度呼吸内科临床路径管理从1月份6.15%完成率，2月、3月经过整改后，临床路径达到93.30%、87.50%。较去年同期比较，2016年一季度呼吸内科临床路径管理更为规范，入组率及完成率均得到很大程度提升。继续加强临床路径管理。

四、病历书写质量

病历书写质量是医疗质量及水平的重要体现，严格把控病历质量，对提升医疗质量有着重要意义。呼吸内科没月均对病历进行自查，发现问题立即整改，断提升我科病历书写质量。

一季度科室病历自查及主管部门督查存在以下问题：

1.漏字、错字、叠字、漏签现象普遍存在。

2.病历记录时间12小时和24小时混用；病程记录年、月、日出现错误。 3.病历内患者姓名、性别、年龄前后不符时有发生。

4.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点，比较突出的是外科。

5.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高，各科室均存在此类问题。

6.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。

以上存在的各种问题，通过自查及督导检查发现时已逐份整改、纠正，

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原因分析

1．病历书写质量不高。其原因如下:①主管医师忙于应对患者，无暇顾及病历书写，均由下级医师完成病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。②下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。③下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。

2．病历及时性有待进一步提高，通过自查发现个别意思病历告知书签字不及时完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历及时性。

3．对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。①漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；②病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病程记录时间等；③医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾。

4．加强病历书写环节质量控制，才能使病历书写质量得到进一步提升的最有效办法，科室质控小组严把质量关，病历质量不断提高，医疗质量才有保证，医疗水平得以体现。 五、医疗安全：

2016年一季度我无医疗纠纷事件发生，科室管理情况良好。1-3月共发生2其医疗安全（不良）事件，一起为患者病房上厕所时自己使用便盆不当，不慎跌倒，一起医务人员财务遗失。两起医疗安全（不良）事件均积极上报，并针对发生不良事件科室组织讨论分析，目前再无类似事件发生。

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六、医院感染管理

时间 1月 2月 3月 医院感染例数 2 1 1 多重耐药 2 0 1 手卫生依从性% 80% 40% 50% 1、医院感染病例

呼吸内分泌科一季度医院感染病例4例，4例患者均为急性肠胃炎，结合患者病情及病史，多考虑患者因不洁饮食引起。4例医院感染患者及时上报感控科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。

2、多重耐药：

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2016年一季度检测出3例多重耐药患者，2例大肠埃希菌、1例肺炎克雷伯杆菌。3例多重耐药患者均及时上报感控科，并及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。

3、手卫生依从性

如图所示，2016年我科第一季度手卫生依从性合格率大于56.66%，1月份手卫生依从性较高，到达80%，2月、3月手卫生依从性40%、50%，医务人员手卫生意识不强。 整改措施：

1) 加强科室手卫生规范培训力度，强化医务人员手卫生意识，每位医务人员必须掌握五大洗手时机。

2) 加大手卫生监督力度，发现未按手卫生规范操作医务人员，给予一定的处罚。 效果评价：

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通过培训及加大监督力度，不断强化医务人员手卫生规范意识，强化无菌操作意识，提高医务人员手卫生依从性。

4、其他问题：

1) 酒精、棉签更换不及时，无更换时间，未标明开瓶时间

2) 个别医务人员医疗废物分类处理意识不强，存在医疗垃圾混装在生

活垃圾内。 整改措施：

1、酒精、棉签等要注明每次开封时间；

2、科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置规范，包装袋应黄黑分明，存放、登记、签字要规范。 七、护理方面：

一季度各项护理工作基本达到护理质量标准，但也存在一些常见的问题，现总结分析如下：

1、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱，床头柜摆放不整洁。 2、基础护理：个别病人入院后健康教育不全面、卫生指导不到位；“三查八对”未达到质量标准，巡回病房不及时。

3、消毒隔离：个别病区一次性用品分类不及时，处理不规范。 4、整体护理：对病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。

针对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。人人参与病房管理，督促病人及家属将物品整理好，取得病人的配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可的情况下及时进行卫生宣教，督促患者搞好个人卫生，护士长要监督检查；

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技术操作要反掌握要领，力求精益求精，一针见血。治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，护士长要及时评价，持续改进。

八、公共卫生管理方面

一季度公共卫生管理检查主要内容有：住院志填写、传染病登记簿、传染病报告卡中医健康管理、个体化健康教育。

1、存在问题：

1）传染病登记副卡没有填写，个别传染卡地址不全联系方式或有工作而无单位名称、疾病分类不填写或字迹不清等现象。

2）中医健康管理率不达标 3）个体化健康教育不足 整改措施

1、加强中医药健康管理，提高服务质量； 2、加强个体化健康教育； 3、加强传染病管理。

呼吸内分泌科 2016年3月31日

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技术操作要反掌握要领，力求精益求精，一针见血。治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，护士长要及时评价，持续改进。

八、公共卫生管理方面

一季度公共卫生管理检查主要内容有：住院志填写、传染病登记簿、传染病报告卡中医健康管理、个体化健康教育。

1、存在问题：

1）传染病登记副卡没有填写，个别传染卡地址不全联系方式或有工作而无单位名称、疾病分类不填写或字迹不清等现象。

2）中医健康管理率不达标 3）个体化健康教育不足 整改措施

1、加强中医药健康管理，提高服务质量； 2、加强个体化健康教育； 3、加强传染病管理。

呼吸内分泌科 2016年3月31日

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