宜昌建设监理统一用表

表 格 目 录

设计交底及图纸会审纪要表……………………………………………………………3 设计交底（续页）………………………………………………………………………4 图纸会审（续页）………………………………………………………………………5 施工组织设计/方案报审表………………………………………………………………6 施工进度计划报审表…………………………………………………………………….7 分包单位资格报审表……………………………………………………………………8 施工测量放线报验单……………………………………………………………………9 施工设备进/出场报审表………………………………………………………………..10 材料/构配件报验单……………………………………………………………………..11 工程设备报验单…………………………………………………………………………12 工程开工报告……………………………………………………………………………13 工程质量报验单……………………………………………………………………….…14 混凝土浇筑申报表………………………………………………………………………15 工程质量事故报告单……………………………………………………………………16 工程质量事故处理方案报审表…………………………………………………………17 复工申请表………………………………………………………………………………18 工程变更申请表…………………………………………………………………………19 变更工期报审表…………………………………………………………………………20 工程竣工报验单…………………………………………………………………………21 承包单位通用申报表……………………………………………………………………22 工程临时延期申请表……………………………………………………………………23 工程临时延期审批表……………………………………………………………………24 工程最终延期审批表……………………………………………………………………25 工程暂停令………………………………………………………………………………26 监理工程师通知…………………………………………………………………………27 监理工程师通知回复单…………………………………………………………………28 不合格项处置记录………………………………………………………………………29 旁站监理记录……………………………………………………………………………30 工程款支付申请表………………………………………………………………………31 工程款支付证书…………………………………………………………………………32 费用索赔申请表…………………………………………………………………………33 费用索赔审批表…………………………………………………………………………34

竣工移交证书………………………………………………………………………………35 监理工程师联系单…………………………………………………………………………36 工序（分项）质量评定表…………………………………………………………………37 工程部位（分部）质量评定表……………………………………………………………38 单位工程质量评定表………………………………………………………………………39 单位工程质量竣工验收记录………………………………………………………………40 单位工程质量控制资料核查表……………………………………………………………41 单位工程结构安全和使用功能检验资料核查及主要功能抽查记录……………………42 单位工程观感质量检查记录………………………………………………………………43 工程质量事故调（勘）查记录……………………………………………………………44 工程洽商记录………………………………………………………………………………45 工程物资选样送审表………………………………………………………………………46 见证取样和送检见证人备案书……………………………………………………………47 见证记录表…………………………………………………………………………………48 沥青混凝土路面厚度检验记录 …………………………………………………………..49 路面平整度检查记录………………………………………………………………………50 路面粗糙度检查记录………………………………………………………………………51 路面弯沉值检验记录………………………………………………………………………52 给水管道水压试验记录……………………………………………………………………53 部位（分部）工程验收记录（通用）……………………………………………………54 工程竣工验收签定书………………………………………………………………………55

设计交底及图纸会审纪要

表号：监A-01

工程名称： 编号：

出席单位 业 主 单 位 监 理 单 位 设 计 单 位 有 关 单 位 出席席会议人员名单 单位代表签字（盖章） 承 包 单 位 主持人 记录人 会议地点 交底与会审日期 本表及续页表一式五份，业主单位、监理单位、设计单位各一份。承包单位二份，本表由出席单位填写。设计交底与图纸会审表，由承包单位填写并报监理单位审核。

设 计 交 底（续页）

表号：监A-01.1 工程名称： 编号： 设计交底内容： 整理人签字 整理单位

图纸会审（续页）

表号：监A—01.2

工程名称： 编号： 序 号 图号 问题 处理意见 整理人签字 整理单位

施工组织设计/方案报审表

表号：监A—02

工程名称：宜昌市体育场路延伸段市政工程 编号：

致：宜昌市虹源公路工程咨询监理有限责任公司 现报上 工程的施工组织设计/施工方案，请予以审批批准。 附件：□施工组织设计（说明、图表） 份 □施工方案（说明、图表） 份 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审查意见： 审查结论： □同意 □修改后报 □重新编制 监理工程师： 日期： 审查意见： 审查结论： □同意 □修改后报 □重新编制 总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填写，一式三份，经监理单位审批后，业主单位、监理单位、承包单位各存一份。

施工进度计划报审表

表号：监A—03

工程名称： 编号： 致 ： 现报上 年 季 月 工程施工进度计划，请予以审查批准。 附件：□施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 份。 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审批意见： 审查结论： □同意 □修改后报 □重新编制 总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表及附件由承包单位填报与编制，一式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。

分包单位资格报审表

表号：监A—04

工程名称： 编号： 致 ： 根据工程需要，我方对分包单位 进行了考查，认为具备了分包工程的资格，有能力承担下述工程的施工任务，并能保证工程履行全部合同文件的规定。分包后，我单位仍负责总承包责任，请审批。 附件：□分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料复印件共 份 □对分包单位业绩考察材料 份 分包单位 分包工程名称（或部位） 单位 法人代表 工程数量 备注 项目负责人： 总承包单位（章） 日期： 审查意见： □同意 □另行选择 监理单位（章） 总监理工程师： 日期：

审查意见： □同意 □另行选择 项目法人（章） 项目法人代表： 日期： 本表由承包单位填报，一式四份，经项目法人审批后，业主单位、监理单位、承包单位及分包单位各存一份。

施工测量放线报验单

表号：监A—05

工程名称： 编号：

致 ： 根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。 附件：□放线的依据资料 □放线成果表 工程或部位名称 放线内容 备注 测量员： 项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 查验意见： □查验合格 □纠正差错后合格 □纠正差错后再报 监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位查验后，监理单位、承包单位各存一份。

施工设备进/出场报审表

表号：监A—06

工程名称： 编号： 致 ： 下列施工设备按合同规定准备进/出场，请你查验签证/准予使用/出场。 附件：□设备技术资料 □准用证 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 序号 设备名称 规格型号 数量 进/出场日期 技术状况 拟用何处 致（承包单位） ： 经查验 1．性能数量能满足施工需要的设备： （准予进/出场使用的设备） 2．性能不符合施工要求的设备： （由承包单位更换后再报的设备） 3．数量或能力不足的设备： （由承包单位补充的设备） 请你尽快按施工进度要求，配足所需设备。 监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。

材料/构配件报验单

表号：监—07

工程名称： 编号：

致 ： 清单所列工程建筑材料/构配件经自检试验，符合技术规范要求，现报请查验，准予进场使用。 名称 附件： 1.出厂合格证 份 2.复试/检验报告 份 3.准用证 份 4.商检证 份 5.技术鉴定书 份 项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 审核意见： 审查结论： □同意 □补报资料 □重新编制 监理工程师： 监理单位（章） 日期： 规格 单位 本批数量 生产厂家 复试/检验单编号 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。

工程设备报验单

表号：监A—08

工程名称：宜昌市体育场路延伸段市政工程 编号： 致： 下列工程设备符合设计及有关规范要求，现报请检验，准予使用。 设备名称 规格型号 技术参数 数量 1 1 生产厂家 使用部位 附件：□出厂合格证 □生产许可证 □鉴定及技术资料 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审核意见： 监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。

工 程 开 工 报 告

表号：监A—09

编号：001 工程名称 工程地点 致： 根据合同的约定，建设单位已取得主管单位审批建设许可证，我方已完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。 已完成报审的条件有： □建设工程规划许可证（复印件） □施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明） □施工测量放线 □主要人员、材料、设备进场 □施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 项目负责人： 承包单位（章）： 日期： 年 月 日 审批意见： 施工单位 建设单位 审批结论： □ 同意 □ 不同意 总监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由施工单位填报，经监理单位审批后，业主单位、监理单位、施工单位各存一份。

工程质量报验单

表号：监A—10

工程名称： 编号： 致： （分部工程）已完成施工，并按有关规范、验评标准要求，自检合格，请报查验。 附件：1. □隐蔽工程验收记录 页 2. □分部工程质量评定表 页 3. □其他 页 专职质量检验员： 项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 查验意见： 查验结果： □合格 □优良 □不合格 （总）监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。分项工程质量不合格，另发《不合格工程项目通知》。分部工程应由总监理工程师签字。

混凝土浇筑申报表

表号：监A—11

工程名称： 编号： 致： 我方已完成 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑C 混凝土 ，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果 名称 钢材检验 外加剂检验 砼配合比 结果 报验单编号 名称 水泥检验 砂、石、水材料检验 测量放线检验模板检验 模板检验 商品砼检查 使用设备完好 结果 报验单编号 隐蔽记录（含预埋、预留） 钢筋绑扎（焊接）检验 砼浇筑方案 专职质量检验员： 项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 审批意见： 查验结论： □同意 □整改认可后浇筑 □不同意 监理工程师： 总监理工程师： 监理单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式二份。经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。

工程质量事故报告单

表号：监A-12

工程名称： 编号：

致 ： 年 月 日 时，在 工程部位发生 的问题，报告如下： 1、 原因（初步调查结果或现场情况报告） 2、 性质 3、 造成损失及人员伤亡 损失金额（估） ，伤 人，亡 人。 4、 应急措施及初步处理意见： 详情待现场调查后另报，并提出处理方案。 承包单位 项目负责人 日期 抄报： 本表由承包单位填报， 一式四份，业主单位、设计单位、监理单位、承包单位各存一份，不含抄报数。凡属政府质量管理法规规定报告范围内的事故，应按政府规定抄表。

监 理 签 收 专业监理工程师 日期

工程质量事故处理

方案报审表

表号：监A-13

工程名称： 编号： 致 ： 年 月 日 工程单位发生 工程质量事故，已于 月 日以监A-12编号 表报你处，经组织对该事故进行详细调查和研究，现将详情、结论及处理方案报告如后，请审查。 附件：事故详情、结论及处理方案 项目负责人： 承包单位（章）： 日期： 监理单位审查意见： 总监理工程师： 日期： 抄报： 本表及附件由承包单位填报与撰写，一式四份，业主单位、设计单位、监理单位、承包单位各存一份；不含抄数。凡可能影响工程结构安全和使用功能，或造成永久性质量缺陷以及改变设计意图者，均应报设计单位审查。又：凡属政府质量管理法规定报告范围内的事故，应按政府规定抄报。

设计单位审查意见： 设计负责人： 日期：

复 工 申 请 表

表号：监A-14

工程名称： 编号： 致： 工程，按总监理工师签发的第 号工程部分暂停施工指令已停工整改， 现已处理完成。经检查具备了复工条件，请予审核并批准复工。 项目负责人： 承包单位（章）： 日期： 审批意见： 审批结论： □具备得工条件，复工指令另发 □不具备复工条件，继续整改后再报 总监理工程师： 监理单位（章）： 日期 本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，业主单位、监理单位、承包单位各一份。

工程变更申请表

表号：监A-15

工程名称： 编号： 致： 现报上我方对 部位进行变更要求/建议，请予审查。 变更的部位： 原因： 附件：1、□变更类型、方法 2、□变更图示 3、□工程变更费用报审表 项目技术负责人： 承包单位（章） 日期： 审批意见： 监理工程师： 总监理工程师 监理单位（章） 日期：

审批意见： 业主代表： 业主单位（章） 日期 审批意见： 设计负责人： 设计单位（章）日期 本表由承包单位填报，一式四份，经审批后，业主单位、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。

变更工期报审表

表号：监A-18

工程名称： 编号： 致： 根据合同条款 条的规定，由于附件所列原因我方要求延长/缩短工期 日历天。使竣工日期（包括已批准变更的工期在内）从原来的 年 月 日，变更至 年 月 日，请予批准。 附件：1、□变更工期详细原因 3、□变更工期的计算 2、□证明材料 4、□ 项目负责人： 承包单位（章） 日期： 审批意见： 监理工程师： 总监理工程师： 监理单位（章） 日期 审批意见： 业主代表： 业主单位（章） 日期： 本表由承包单位填报，一式四份，经审批后，业主单位、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。

工程竣工报验单

表号：监A-18

工程名称： 编号： 致： 工程已按合同要求基本完成（下述未完工程及缺陷彼此之间除外），竣工资料也已整理完毕，现报请你部组织预验收。 上述工程中未完工程及缺陷修补如下： 序号 附件： 项目部负责人： 承包单位（章） 日期： 审验意见： 合格，待正式验收后发工程竣工移交证书。 基本合格，限 日完成序号 未完工程及缺陷修补 不具备预验收条件，满足后再报。 总监理工程师： 监理单位（章）： 日期： 本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审验后，业主单位、监理单位、承包单位各存一份。

项目名称 内容 拟完成时间 承包单位通用申报表

表号：监A-23

工程名称： 编号： 致： 事由： 申报内容： 承包单位负责人: 承包单位(章): 日期: 审查意见： （总）监理工程师： 监理单位（章）： 日期： 附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、申报、请求申报和报告等。 本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

工程临时延期申请表

工程名称： 编号： 至： 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予批准。 附件： （1）工程延期的依据及工期计算： 合同竣工日期： 年 月 日 申请延长竣工日期： 年 月 日 （2）证明材料。 承包单位（盖章） 项目经理 日 期 年 月 日 工程临时延期审批表

工程名称： 编号： 至： 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构 总监理工程师 日期 年 月 日

工程最终延期审批表

工程名称： 编号： 至： 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： □最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 □不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 项目监理机构 总监理工程师 日期 年 月 日

工程暂停令

工程名称： 编号： 至： 由于 原因，现同志你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 根部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日期 年 月 日 监理工程师通知单

工程名称： 编号： 致： 事由： 内容： 项目监理机构______________ 总/专业监理工程师_____________ 日 期______________ 监理工程师通知回复单

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方接到编号为__________________________的监理工程师通知后，已按要求完成了 ______________________________________________工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位（章）____________ 项目经理_____________ 日 期_____________ 项目监理机构______________ 总/专业监理工程师_____________ 日 期______________ 不合格处置记录

工程名称： 编号： 不合格项发生部位与原因： 至 （单位） 由于以下情况的发生，使你单位在 发生严重□一般□不合格项，请及时采取措施予以整改。 具体情况： □ 自行整改 □ 整改后报我方验收 签发单位名称： 签发人（签字） 日期 不合格项改正措施： 整改限期 整改责任人（签字） 单位负责人（签字） 不合格项整改结果： 至： （签发单位） 根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。 单位负责人（签字） 日期 整改结论： 验收单位名称： 验收人（签字） 日期 旁站监理记录

工程名称 气 候 宜昌东山大道绿萝路道口自行车人行天桥工程 日 期 最高气温： 最低气温： 风力： 旁站监理的部位或工序： 旁站监理开始时间： 旁站监利结束时间： 施工情况： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 备注： 承包单位名称： 武船重型工程有限公司 监理单位名称：宜昌市虹源公路工程咨询 质检员（签字）： 年 月 日 旁站监理人员（签字）： 年 月 日 监理有限责任公司

工程款支付申请表

工程名称： 编号： 至： （监理单位） 我方已完成了 工作，按施工合同规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开据工程款支付证书。 附件： （1） 工程量清单： （2） 计算方法： 承包单位： 项目经理 日 期 工程款支付证书

工程名称： 编号： 至： （承包单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。 请按合同规定及时付款。 其中： （1）承包单位申报款为： （2）经审核承包单位应得款为： （3）本期应扣款为： （4）本期应付款为： 附件： （1）承包单位的工程付款恩情表及附件。 （2）项目监理机构审查记录。 项目监理机构： 总监理工程师 日 期 费用索赔申请表

工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款_______________条的规定，由于________________________的原因，我方要求索赔金额（大写）_______________________________，请予以批准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位______________ 项目经理______________ 日 期______________ 费用索赔审批表

工程名称： 编号： 致： （承包单位） 根据施工合同条款_______________条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： □不同意此项索赔 □同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意/不同意的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构__________ ____ 总监理工程师______________ 日 期______________ 竣工移交证书

工程名称： 编号： 至： （建设单位名称） 兹证明施工单位 施工的 工程，已按施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。 附件：单位工程质量竣工验收记录。 总监理工程师（签字） 日期： 年 月 日 建设单位代表（签字） 日期： 年 月 日 监理单位（章） 日期： 年 月 日 建设单位（章） 日期： 年 月 日

监理工作联系单

工程名称： 编号： 致： 事由： 内容： 单 位___________ 负责人___________ 日 期___________ 工序质量评定表 工程名称 分项（工程名称部） 施工单位 序号 1 2 3 4 5 序号 基本规定 主控项目 实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 允许偏差/mm(规定值±偏差值) 交方班组 施工负责人 接方班组 监理工程师 质量检验情况 桩号 编号 分项（检验批）工程名称 主要工程数量 检验意见 应量 11 12 13 14 15 侧点 数 合格 合格点数 率/% 序号 一般项目 平均合格率/% 验收结论 验收日期 年 月 日

工程部位（分部）质量评定表 单位施工名称 施工单位 序号 1 2 3 4 序号 检 查 意 见 项目技术技术负责人 日 期 分项（检验批）工程名称 分项（检验批）工程名称 主控项目 一般项目 编 号 分部（子分项）名称 合格率/% 合格率/% 检 验 结 果 质量情况 质量情况 合格 不合格 施工员 年 月 日 质量检验员 单位工程质量评定表 单位工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 序号 检 查 意 见 项目经理 日 期 外 观 检 查 分部（子分项）工程名称 平均合格率/% 检 查 结 果 施工员 编号 质 量 情 况 合格率/% 质量情况 技术负责人 质检员 年 月 日 单位工程质量竣工验收记录

工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 2 项 目 分项工程 质量控制资料核查结果（附录4-1） 安全和功能检验资料核查及主要功能抽查结果 （附录4-2） 观感质量检查结果 （附录4-3） 综合验收结论 建设单位 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 监理单位 （公章） 总监理工程师 年 月 日 结构类型 技术负责人 项目技术负责人 验收记录 工程量 开工日期 竣工日期 其 分部，经查 分部 共 项，经查符合要求 项，经查符合规范要求 项 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 施工单位 3 4 5 设计单位 （公章） 单位（项目）负责人 年 月 日 参 加 验 收 单 位 （公章） 单位负责人 年 月 日 注：本表应作为《工程竣工验收签定书》的附表。

附录4-1

单位工程质量控制资料核查表 工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 核查结论： □合格 □不合格 施工单位（公章） 项目经理（签字）： 年 月 日 结 构 安 全 及 使 用 功 能 试 验 资 料 质 量 控 制 资 料 项目 资料名称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量 原材料出厂合格证（质量证明书）、监检报告、商检文件、进场检验（试验）报告等 施工试验、复验、检测报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理资料 安全附件检查记录 新材料、新工艺施工记录 道路工程弯沉试验报告等 桥梁工程动、静荷载试验报告（设计有要求时） 桥梁工程试水检查记录 水池满水试验报告 强度及严密性试验报告等 绝缘电阻测试记录 阴极保护系统测试记录 机、电、智能系统联动试运转报告 编号 份数 核查意见 核查人 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 附录4-2 单位工程结构安全和使用功能检验资料核查及主要功能抽查记录 工程名称 序号 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 资 料 名 称 施工单位 份数 核查意见 核查结果 核查人 结论： 施工单位项目经理 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日 本表应作为《工程竣工验收签定书》的附表。 附录4-3 单位工程观感质量检查记录 工程名称 施工单位 质量评价 序号 项 目 抽查质量状况 好 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 观感质量综合评价 一般 差 检查结论： 施工单位项目经理 总监理工程师 （建设单位项目负责人） 年 月 日 年 月 日 本表应作为《工程竣工验收签定书》的附表。

工程质量事故调（勘）查记录 工程名称 调（勘）查时间 调（勘）查地点 参加人员 单位名称 调（勘）查人员 姓名（签名） 编号 日期 职务 电话 调（勘）查 笔录 现场证物照片 事故证据资料 □有 □无 共 张 共 页 □有 □无 共 张 共 页 调（勘）查 负责人（签字） 被调（勘）查单位 负责人（签字） 本表由调查单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

工程洽商记录

工程洽商记录 工程名称 施工单位 编 号 日 期 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 由洽商提出方填写并注明原图纸号，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

工程物资选样送审表 工程名称 施工单位 编 号 致 （监理/建设单位）： 现报上本工程下列物资选样文件，为满足工程进度要求，请在 年 月 日之前予以审批。 物资名称 规格型号 生产厂家 拟使用部位 附件： □生产厂家资质文件 页 □工程应用实例目录 页 □产品性能说明书 页 □报价单 页 □质量检验报告 页 □ 页 □质量保证书 页 □ 页 技术负责人： 申报人： 申报日期： 年 月 日 施工单位审核人意见： □有/□无附页 审核人： 审核日期： 年 月 日 监理单位审定意见： □同意使用 □规格修改后在报 □重新选样 技术负责人： 年 月 日 本表由施工单位填报，经建设单位审定后，建设单位、监理单位、施工单位保存。

有见证取样和送检见证人备案书 编 号 我单位决定，由 同志担任 工程有见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全及主要功能的事件、试样、材料的见证取样和送检。 有关的印章和签字如下，请查收备案。 有见证取样和送检印章 见证人签字 （盖章） 建设单位的名称（盖章）： 年 月 日 监理单位名称（盖章）： 年 月 日 施工项目负责人（签字）： 年 月 日 本表由建设（监理）单位填写，建设单位、试验单位、见证单位、监督单位、监督站、施工单位保存。

见 证 记 录 工程名称 施工单位 样品名称 取样地点 见证记录： 样品规格/mm 编号 取样部位 样品数量 取样日期 有见证取样和送检印章 取样人签字 见证人签字 送样日期 沥青混凝土路面厚度检验记录 工程名称 施工单位 路面材料 检验方法 序号 检验路 段桩号 检验频率 （1点/1000㎡） 检验点桩号及取样部位 施 工 单 位 监理（建设）单位 技术负责人 质 检 员 设计结构厚度 检验日期 实测值 （+10～5mm） 检验结果 编号

路面平整度检查记录 工程名称 施工单位 路面宽度 平整度标准允差 序号 检验路段桩号及部位 检验频率 ≤±5mm 1 2 3 4 5 6 编号 9 10 平均值 检验结果 检查方法 路面厚度 检验日期 实 测 值 7 8 监理（建设）单位 施 工 单 位 技术负责人 质 检 员

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/5okp.html