医保支付制度的现状

廖新波 医生的劳动价值没有通过价格体现出来

来源 新浪博客 有删节

医生的劳动价值没有通过价格体现出来，这是一个共识。 医生抱怨知识价值被低估，收入不合理；社会抱怨医生“ 大检查”、“大处方”、服务差，其背后的原因是什么呢？一个不容忽视的真相：支付制度使然！我国目前的支付制度根本忽视医生的劳动价值，基本切断了医生通过知识、经验获取正当的、合情合理的报酬的途径，助长了非常不合理的、畸形的“堤内损失堤外补”的薪酬制度。

我认为，解决这一系列问题的关键是从改革支付制度入手。通过支付制度的改革，让医生的劳动价值真正从收入上体现出来，从而推动医疗各个主体、各个环节的综合改革。

具有中国特色的收入结构并没有反映出医生应有的价值

中国医生目前的收入结构，可以说是世界上独一无二的，也颇具中国特色。

它的基本结构是：基本工资、职务（职称）工资和奖励工资。基本工资非常低，刚毕业的也就是千把块钱上下，到了一定年份或者获得一定的职称，也就两千来块钱，从住院医生到主任医生都是如此。奖励工资，美其名曰“绩效工资”，基本以职务、职称为基础，是医生收入最关键和最主要的部分。根据地区、医院的不同，奖励工资占总收入的60-80%不等。究竟奖励工资从哪里来？通常是一个科室或者一个医院的总收入减去总支出，然后提出一定比例作为奖励工资——这是具有中国特色的。

这样的分配制度可能导致：假如一个科室有30张床位，那么科室会千方百计地想办法使这30张床住满，同时在病人住院的时候，尽可能把医院所有能做的服务都做完。只有这样，才能够使一个科室、一个自己所管理的“自留地”高产。也许，这是目前医生被大家诟病“唯利是图”的原因之一。假如论起创收来，年轻医生也许比高年资医生多。因为经验价值在这种制度下是不值钱的！ 大家试想一下，如果我作为一名医生，不开药不开单，科室主任会不会骂我，会不会解雇我，因为我没给科室创收。

可以说，这种种现象是制度使然。纵观国际，没有一个制度是这样让医生去“创收”的！

支付制度何以保证医疗质量

医院的管理，关键在于质量与安全。简单地说，医生不应该去过多地思考经济的和行政的事情，只专注于治病。前面谈的是医生的劳动价值，那么医院的运行成本又如何体现和计算呢？目前医院服务的定价是一塌糊涂的。现在，政府既不提供资金给医院，又叫公立医院在市场上生存，用计划经济的思维在叫医院在市场上“卖服务”，导致现在的公立医院“不伦不类”，这本来就不应该是政府的意志，政府必须纠偏！

在这种矛盾中，政府要回归它的责任，如何为所有的人提供公平有效的医疗服务，也就是新医改所提出的方向——把基本医疗服务作为公共产品向全国人民提供？我估计还有很长的路要走。表面上，我们的医保全覆盖了，但是“全覆盖”下，自费的比例还是很高，个人支付的绝对值比以前多得多。虽然服务的内容不同，但是医疗服务的质量也受到一些影响，过度医疗和医疗不足越来越严重。

综上，目前存在着一种很不正常的情况：医生的工资和医院的收入、科室的收入绝对挂钩，医生的行为与“创收”挂钩，而和医疗质量的关系却是“尽力而为”。

再看国外，MD安德森、梅奥、克利夫兰等医疗机构，从规模来说，它们并不大，我国县级医院的规模就远远超过它们，但是它们是以社区医疗、门诊医疗为主。为什么？因为在美国，

每开一个病床并不意味着一定能赚钱，可能会亏本。因为一个病人住院，医院的住院成本非常昂贵，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他们的医生很有尊严，不可能“薄利多销”，并且必须花一定的时间在病人身上，这是对医学的尊重，也是对病人的尊重。 但是，国外医生的价值体现远远不是像中国的“七块钱”、“十五块钱”，而是占了整个医院收入的大部分。以门诊为例，医疗费用是由保险公司支付，而且是分账支付，医生服务多少就付医生多少；医院服务（医院所有的后勤支持系统的总支出）一个病一天是多少，保险公司就和医院结算；检查、检验、药品等都是分账支付。

在美国，药品不是医院的主要收入来源，所以医院根本不想“经营”药品。这才是真正意义上的医药分开。在这种情况下，医院只有通过创造服务，开展更多更安全的服务来获得更多的收入，维持医院的发展。所以说，制度决定了医生的行为，不同的制度产生不同的行为。

支付制度是关键

按人头支付、按病种支付、按服务项目支付都有其优缺点，也用在不同的方面。比如说按人头支付，大多数国家的社区医疗（基本医疗）是按人头支付。在美国，医院服务、检查检验服务、药品服务和医生服务是分账支付。在福利型的国家，也就是公立医院提供全额服务、免费服务，病人花多少钱，医生也不关心，病人也不知道。这些国家的医疗服务不用钱，但需要排队，等很长的时间。我认为，这种等候似乎是政府有意设计的，因为政府不可能无限制地建医院，无限制地提供最先进的设备和技术，除非这个政府是非常有钱的。假如病人等不住，就到私立医院去了，所以这些国家也有一些高端医疗，不用排队，从而引导病人向市场去寻求服务。

再看看我们的支付制度在分诊方面的现状。医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定，而不是按医疗服务的质量来确定；医生的价值因医院的等级不同而不同；医疗技术的准入不是跟医生走，而是依医院的等级来批准和报销，基本药物制度不是用来保证有药用，而是作为医院等级使用的规定，导致一些适宜技术难以开展，也迫使病人流向大医院。更匪夷所思的是，我们的医保不是鼓励病人利用最简单的办法解决大多数的问题，而是鼓励病人小病大治，门诊可以解决的非要住院才能报销。支付制度不仅影响了医疗行为，也影响了患者就近治疗的方式。这种政策性的导向才是影响病人流向和分级诊疗的制度性缺陷。

在美国，医保没有激励工资付给医生，医生看一个病症是多少钱就得多少钱，其它的检查收费与他无关。一旦医生滥做检查，就会被问责：该不该做，做的理由是什么都必须解释清楚。至于诊所配置什么设备，完全是从方便病人的角度考虑。很多常规设备，医生可以自己操作，聘不聘用技术员主要还是看业务量和用人成本，而更多的是叫病人到独立实验室去做。检查检验结果也不存在不信任的现象，谁出的报告谁负责，而没有把检查当做医生收入的一部分，只是当做诊断参考。

“支付制度决定了医生的行为”，这是我一直在坚持的观点。我希望政府与市场各司其职，也许今后的医改会慢慢步入一种正常状态。 给你不够方便

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