病生病例

1. 患儿女2岁，因发热咽痛3天，惊觉半小时入院，3天前上午，患儿畏寒，诉冷，出现鸡皮疙瘩和寒战，皮肤苍白。当晚发热烦躁，不能入睡，哭诉头痛喉痛。次日，患者嗜睡，偶有恶心呕吐。入院前半小时，突起惊觉，急送入院。尿少色深。PE：体温41.4，脉搏116.呼吸24次/分，血压100/60.疲乏嗜睡重病容。面红。口唇干燥。咽部明显充血，双侧扁桃体肿大++。颈软。心率116.心律齐。双肺呼吸音粗。实验室检查：白细胞17.4×10*9/L（正常4-10）杆状细胞2%，淋巴细胞16%，酸性粒细胞2%,分叶细胞80%。CO2CP17.94mmol/L（正常23-31）。入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。一小时后大量出汗，体温降至38.4.住院4天痊愈出院。

试问：

试分析上述患儿发热的激活物和体温升高的机制？ 患儿体温变化表现出那几个期，各期有何临床症状？

2. 患者女50岁，因月经过多3年，到某妇科门诊就诊，诊断为多发性子宫肌瘤，入院行子宫次全切手术。术后患者体温上升，后又逐渐下降至正常。 试问：

患者在手术切除子宫后，体温升高又下降至正常，为什么？ 试述该病例发热过程机制及治疗原则？

病例分析二

作者：病生习题… 文章来源：转载 点击数：

70 更新时间：2010-5-21 9:45:52

1患者，男，39岁。4年前因肾小球肾炎为彻底治愈转变为慢性肾小球肾炎。一个月前，因劳累后又感恶心，且尿量明显减少，每日约500ml，眼睑及双下肢水肿，常规加用利尿剂。血压190/100 mm/Hg，疲乏无力，有时鼻出血，午后常有低热（37.8度）且有皮肤瘙痒。体温37.6度，脉搏86次每分呼吸19次，血压160/100 mm/Hg，慢性病容，神志清楚，精神萎靡。双下肢凹陷性水肿（+）。左肺呼吸音低，未问及干罗音。心浊音界向左扩大，率齐，86次每分，心间部可问及1~2级收缩期吹风样杂音，A2》P2。右肾区扣痛阳性，其它未发现异常。 实验室检查：RBC25×10*12，Hb 72g/L ，WBC7.5×10*9,中性粒细胞70%，淋巴细胞30%，尿比重1.008，尿蛋白+，镜下可见少量红、白细胞。血清总蛋白61g/L,白蛋白38 g/L，球蛋白23 g/L，血钾3.7 mmol/L，血钠141血钠，pH7.34，PaCO2 34.5 mm/Hg，PaO2 90 mm/Hg，AB18.2 mmol/L，SB1 8.8 mmol/L，血BUN 39 mmol/L，肌酐827umol/L.内生肌酐清除率36ml/min。心电图检查提示左室肥大。

试问：患者病程中出现了哪些功能和代谢异常？其发生机制如何？

2、患者，女性，42岁，农民。因大面积烧伤入院。入院时神志清楚，呼吸困难，血压75/55 mm/Hg，并有血红蛋白尿。烧伤面积80%，Ⅲ烧伤占55%，并有严重道烧伤。

实验室检查：Hb 160 g/L，RBC 5.2×10*12，pH7.31，碳酸氢根15 mmol/L，PaCO2 56 mm/Hg，血钾4.3 mmol/L，血氯100 mmol/L，血钠134 mmol/L。立即器官切开，吸氧，静脉输液及其它急救处理。伤后24小时共补充血浆1300ml，右旋糖酐500ml，葡萄糖水1300ml，20%甘露醇200ml ,10%KCL10ml。患者一般情况好转，血压90/60mm/Hg，尿量1840ml/d，HB120g/L，pH7.38，碳酸氢根23.4mmol/L, PaCO2 41mmHg.次日，患者出现潜快呼吸（38~40次），肺部听诊可问及湿罗音，X线检查显示肺水肿。第二天上午血气及电解质检查结果为：pH 7.31,碳酸氢根36mmol/L,PaCO2 66mmHg,血钠140mmHg，血氯106mmol/L。立即人工通气，当日下午pH7.54,碳酸氢根16mmol/L,PaCO2 19mmHg,经调整通气量后，病情逐渐稳定。

入院第23天，出现发热创面感染，脓毒症，血压降至70 /L50mm/Hg，尿量200~250ml/24h,pH7.09,碳酸氢根10mmo/l,PaCO2 33.4mmHg,血钠134mmol/L,血

钾5.8mmol/L,血氯104mmlo/L.虽经积极治疗，终因治疗无效死亡。请回答：1、该患者发生了那些水电解质和酸碱平衡紊乱？是如何发生的？2、该患者的致死原因是什么？

3、患者，男，32岁，因车祸致使右腿遭受严重挤压伤而急诊入院。体检：患者神志清楚，表情淡漠，血压65/40mm/Hg,脉搏106次每分，呼吸25次，伤腿发冷、发绀，从腹股沟向远端肿胀。膀胱导尿导出尿液250ml.立即静脉补液和甘露醇治疗，血压升至110/70mm/Hg,右腿循环也有好转，但仍然无尿。入院时急查血钾为5.4mmol/L,输液及外周循环改善后，再查血钾为8.6mmol/L,心电图显示：P波消失，QRS波变宽，心室节律不整。立即静脉注射10%葡萄糖酸钙25ml加25%葡萄糖液40ml。并决定立即行截肢术。右大腿截肢，静脉注射胰岛素、葡萄糖以及用离子交换树脂灌肠后，血钾暂时将为5.7mmol/L。入院72小时，患者总尿量为250ml，曾酱油色，内含肌红蛋白。在以后的20天内患者完全无尿，持续用腹膜透析。因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死。入院第21天，发生胃肠道出血，血小板计数50×10*9/L,血浆纤维蛋白原1.2g/L，凝血时间显著延长，FDP阳性。BUN 17.8mmol/L(50mg%)，血肌酐389ummol/L，血钾6.7mmol/L,pH 7.19,PaCO2 30mmHg,碳酸氢根10.5mmol/L。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。试问：该病例中存在哪些病理过程？讨论其发生原因和机制？ 4、患者，女，51岁，患糖尿病13年，曾多次出现糖尿病昏迷，此次因精神萎靡、嗜睡、呼吸深快而入院。体温38度。急查血生化及血气，结果如下：血糖61mmol/L,尿糖++++，血pH7.03,PaCO2 15mmHg,AB3.8mmol/L,BE -25.5mmol/L,血钾6.9mmol/L.经静脉多次推注5%碳酸氢钠、补液及胰岛素治疗，3天后复查血气结果如下：pH7.56，PaCO2 37mmHg,AB33.2mmol/L,BE9.9mmol/L,血钾2.0mmol/L.试问：该患者发生了哪种类型水电解质和酸碱平衡紊乱？

病例分析一

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65 更新时间：2010-5-21 9:41:26

1、 患者，女，48岁，湖南长沙人，患者于七年前出现多食、多饮，在当地医院查血糖15.4mmol/L,尿糖（+++），诊断为糖尿病，后在当地治疗，效果不明显，于20006年3月11日来院就诊。来院时全身乏力、心烦，双下肢发凉、针刺样疼痛，血糖14.1 mmol/L,尿糖（++++），尿酮体强阳性，尿蛋白（++），动脉血pH7.0，PaCO2 16mmHg, (HCO3-)4 mmol/L，BE —25 mmol/L.专家诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病3期，糖尿病周围神经病变，代谢性酸中毒。试从此病例阐述疾病的发生发展中局部整体关系的规律。

2、 患者，男，22岁，因高热、咳嗽、胸痛两天急诊入院。患者诉两天前酒后淋雨，于当天晚上突然起病，寒战、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰。体查：体温39.5℃脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压80/60mm/Hg。左肺下叶听诊发现明显湿罗音，触诊语颤增强，血常规WBC17×10*9/L，中性粒细胞85%，X线检查左肺下叶有大片致密阴影，入院经抗休克、抗感染等治疗，病情逐渐好转，各种症状逐渐消失。五天后X线检查，左肺大片致密阴影缩小2/3面积。入院后第10天出院。

问：1、患者患了什么病？其病因和诱因是什么？2、通过该病例阐述疾病发生发展过程中损伤和抗损伤反映的关系。

3、 患者，女，26岁，6月前不慎被摩托车擦伤。伤后当即昏迷，有口鼻出血，送当地医院，途中神志好转诉头痛腹痛，随即又昏迷不醒。到当地医院后患者已处于深昏迷，查体血压150/100 mm/Hg，体温39.7℃，脉搏80次每分，呼吸25次每分，深昏迷，瞳孔左侧4mm，右侧5mm。光反应迟钝，颈部未见明显畸形，心肺检查阴性。高度怀疑颅内血肿存在，急性头颈部CT检查，发现右颞额颞顶硬膜外血肿，颈椎无异常。期间行床旁心电图、胸片、腹部B超均无异常发现。急性颅内血肿清除术。书中清除顺利，止血彻底，但血压逐渐下降至60/40 mm/Hg心率逐渐加快至140次每分，积极抗休克治疗无好转。再次查体未见过敏现象，发现腹部膨隆，行腹腔穿刺有血性液。行剖腹探查术。发现脾破裂予以切除。术后积极抗休克治疗后血压回升至100/70 mm/Hg，心率下降至90次每分。但神志

仍无好转处于昏迷，瞳孔双侧5mm，光反应消失，四肢肌张力升高，深浅反射消失，双侧病理症阳性。此后积极对症营养支持治疗，但病情无进一步好转。患者仍处于昏迷，有自主呼吸20次每分，血压不需要升压药110/705mm/Hg，脉搏85次每分，瞳孔等大等圆3 mm,光反应迟钝，有不自主睁眼闭眼及吞咽咀嚼动作，角膜反射灵敏，双侧病理症阳性。头部CT示，大脑实质大片低密度改变。行SPECT检查发现大脑组织代谢活动下降。治疗上以对症营养支持治疗为主，积极预防并发症。问：1、该患者是脑死亡还是植物状态？2、其依据是什么？3、其原因和机制是什么？

患者男，5岁，3天前突发神志障碍入院。6月前某日晨起时曾突发意识障碍摔倒在地，无抽搐，当时测血压190/120 mm/Hg，至当地医院治疗好转出院。入院时查体，体温38度，呼吸36次每分，血压200/4140mm/Hg，脉搏120次每分，神志不清，瞳孔双侧2mm，光反应迟钝，痛刺激肢体无动作反应，心肺听诊阴性，腹部触诊阴性。急查血糖6.1 mmol/L,心电图无异常，胸片、腹部B超正常，头颅CT示脑干出血，量10ml。积极对症支持治疗后病情好转，痛刺激肢体有屈曲动作。当日下午病情再度恶化，行头部CT检查示出血量增加至30ml，并破入脑室。遂急诊行开颅探查加血肿清除术。手术顺利，术后病情无好转，并出现肺部感染、胃出血、感染性休克、呼吸衰竭、经多科室会诊，24小时内反复检查及治疗后病情无好转，深昏迷，无自主呼吸，需呼吸机维持呼吸，血压以升压药维持，瞳孔散大5mm,光反射消失，痛刺激无反应，脑神经反射消失，病理症消失，脑电图无活动。试问:：1、此患者发生何种情况？2、诊断的主要依据是什么？3、根据我国目前的立法情况，能否对该患者实施脑死亡的诊断？

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