回盲部肠管代胃术的应用解剖

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应用解剖

回盲部肠管代胃术的应用解剖

苏海茜1,　侯宝华2,　陈学和1,　向宇燕3　何　戈1,　原　林2

(1.首都医科大学顺义分校,北京顺义101300;　2.第一军医大学解剖学教研室,广东广州510515;3.南华大学基础医学院,湖南衡阳421001)

　　【摘要】目的:为回盲部肠管代胃重建消化道术式提供解剖学基础。方法:在20具乳胶灌注尸体标本和14具新鲜尸体铸型标本上对回肠末端、右半结肠营养血管的来源、分支点及分布类型、各分支间吻合,极其肠管长度与血管分支的关系进行观测。结果:①可分割型血管分布切取肠段长度根据乳胶灌注标本观察可达13～16cm,根据铸型标本观察可达10～15cm;②不可分割型血管分布根据铸型标本观察可利用肠段切取总长度达12～13cm。结论:无论属于那一类型的血管分布,可切取肠段的长度都能满足再造胃的需要。

【关键词】回盲部;　代胃术;　消化道重建;　应用解剖【中图分类号】R323.1　【文献标识码】A　【文章编码】1001-165X(2003)03-0229-04AppliedanatomyofileocecalinterpositionalgraftasgrastricreplacementSHUHai2qian,HOUBao2hua,CHENXue2he,etal.

ShunyiBranchofCapitalUniversityofMedicalSciences,S,【Abstract】Objective:Toprovideforreplacementtoreconstructdigestivetract.oftherelationbetweenthelengthofileocolononand14freshcadavericspecimens.Re2sults:Incouldbedivided,thelengthofexcisionis13～16cminthelatexinjected10～inthevascularcastspecimens;andinspecimenswhosevascularityofin2testinescouldnotbe,theintestinallengthofexcisionis12～13cm.Conclusion:Inallofthespecimens,thelengthwhichtheintestinescouldberesectedissufficientforileocecalinterpositionalgraftasgastricreplace2ment.

【Keywords】ileocolon;　gastricreplacement;　reconstructionofdigestivetract;　appliedanatomy

回盲部肠管代胃术是全胃或接近全胃切除术后,在食管或残胃与十二指肠之间间置转移的回肠、盲肠和部分结肠肠袢,重建消化道的一种代胃术式。是肠段间置代胃术的形式之一,属于BillrothI式构型的改良术式。类似的以结肠代胃术式曾于20世纪中期欧美国家的医生首先尝试[1],自1995年以来,国外以回盲肠、结肠代胃的消化道重建术报道日渐增多[2～6],与此同时,国内也有少数几家医院报道了胃部分切除术后,以回盲部肠管代胃术的初步尝试结果[7～9]。认为此术式可以适用于诸如弥漫性胃息肉、多发性应激溃疡伴严重出血、胃部恶性肿瘤中、早期的病人治疗,尤其是对预期存活期较长的病人。在当前,手术治疗的目的不仅仅是切除病变,更强调的是术后较好的生存质量。与其他方式的消化道重建术式相比较,回盲部肠管代胃术具有极少,几乎无并发症的优点,从而保障了术后病人的生活质量,生存状况普遍甚佳。由于目前在国内开展该种术式的数量较少,经验不足,尚存在某些疑虑之处,推广采用存在一定困难,为此作者对该术式有关的血管、肠袢与血管分支的关系,以及手术

【收稿日期】2002-01-12

【作者简介】苏海茜(1952-),女,北京人,副教授,主要从事应用解剖学方面的研究,Tel:(010)69431476,E-mail:CPSZSH@http://www.77cn.com.cn。

相关的解剖结构与功能进行了研究和探讨,以期为临床开展此项手术提供解剖学基础。1　材料和方法

研究用材料为经福尔马林固定并从动脉内灌注红色乳胶的成年尸体标本20具。回盲部血管铸型标本14例[10]。观察回肠末端、右半结肠营养血管的来源、分支点及分布类型,各分支间吻合;估测肠管长度及与血管分支的关系。

2　结果

2.1　回盲部及升结肠血管主干来源

20具固定尸体腹腔内观察结果:回盲部及升结肠

血管的主干均来源于腹主动脉的分支肠系膜上动脉,此点与目前所见文献及教科书统计资料一致,肠系膜上动脉起点平面也符合国人体质调查[11]资料结果。20具固定尸体腹腔内观察结果统计见附表。

附表　肠系膜上动脉起点平面高度

Tab.　Theorignalheightofsuperiormesentericartery

平面Plane

T12L115(3)75(15)()

%(n)

2.2　回盲部及升结肠营养血管的分布类型及分支吻

合

根据肠系膜上动脉分支数目及走向分为三型:I

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型(两极型):又分为两个亚型。Ia(两支两极型)是指

自肠系膜上动脉分支点发出后先后发出回结肠动脉和右结肠动脉;Ib(共干两极型)是指自肠系膜上动脉发出一干,由干上分上、下支,分别走向回盲部和结肠肝曲。此型回盲部及升结肠的血供分别由回结肠动脉和右结肠动脉(或上、下支)分段提供,属两极型供应(图

1a、b)。

Ⅱ型(均匀型):自肠系膜上动脉分别发出两三个

分支,每支又分上、下支,相互吻合,呈血管弓,自弓上发出直行血管,均匀分布自盲肠起始部至肝曲的肠段。此型回盲部及升结肠的血供属多支均匀型供应(图1c)

。

Ⅲ型(集中型):肠系膜上动脉自分支点发出后向右髂窝部走行,直至回盲肠连接处,在回肠末端上方,靠近结肠边缘,发出1～2支,沿肠缘走行,供应回盲部和升结肠。此型回盲部及升结肠的血供属单支集中型供应(图1d)。

3　:I型血管的23～26cm达肝曲处,其中回结肠动脉或下支供应盲肠和升结肠下段(或中下段)总

长13～15cm的肠段;右结肠动脉或上支供应升结肠中上段(或上段)和肝曲总长10～13cm的肠段。Ⅱ型血管的分布营养范围自盲肠起始处计算向上总计长25～27cm的肠段,其中回结肠动脉或下支的血管弓供应盲肠和升结肠下段(或中下段)总长15～16cm的肠段;右结肠动脉(或上

图1　1a.Ia型血管分布　1b.Ib型血管分布　1c.Ⅱ型血管分布　1d.Ⅲ型血管分布

Fig.1　1a,theIatypeofcascularity　1b,theIbtypeofcascularity　1c,theⅡtypeofcascularity　1d,theⅢtypeofcascularity

支)的血管弓供应升结肠中上段(或上段)和肝曲总长9～12cm的肠段。

根据铸型标本观察:I型血管的分布营养范围自盲肠起始处计算向上总长10～15cm达肝曲处,其中回结肠动脉或下支供应盲肠和升结肠下段(或中下段)总长7～10cm的肠段;右结肠动脉或上支供应升结肠中上段(或上段)及肝曲总长3～6cm的肠段。Ⅱ型血管的分布营养范围自盲肠起始处计算向上总计长10～13cm的肠段,其中回结肠动脉或下支的血管弓供应盲肠和升结肠下段(或中下段)总长6～10cm的肠段;右结肠动脉或上支的血管弓供应升结肠中上段(或上段)及肝曲总长3～5cm的肠段。Ⅲ型血管的分布营养范围自盲肠起始处计算向上总计可利用肠段达12～13cm。3　讨论

3.1　肠段切取长度与再造胃的关系

根据临床手术的需要我们可将三种类型的血管分

布归纳为可分割型与不可分割型,(图2,3)。前者包括Ⅰa型、部分Ib型(指共干分上、下支位置较高者)和Ⅱ型,后者包括Ⅲ型和部分Ib型(指共干分上、下支位置较低者)。可分割型切取肠段长度根据乳胶灌注标本观察可在13～16cm,根据铸型标本观察可在10～15cm。根据国人体质调查[12]资料平均值推算切取的肠段从盲肠起始至升结肠中、下段交界处(或中、上段交界处)平均长度最短13cm。不可分割型切取肠段长度可达肝曲。切取肠段的容积根据国人体质调查[12],以盲肠的长与宽(各取其平均值)作为圆柱体的高与直径,代入公式πR2h计算圆柱体体积应在242～372cm3(相当于容水量242～372ml),或320～492cm3(相当于容水量320～492ml)。此容量足以保证

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病人术后每餐一次摄入固体食物总量在500g左右,避免了小胃综合征的发生。另根据临床观察胃储袋的容量可在手术后数月至数年内逐渐增加达到接近常

人。因此,无论属于那一类型的血管分布,可切取肠段的长度都能满足再造胃的需要

。

图2　可分割型血管分布模式图Fig.2　Themodelofdivisibility

typel图3　不可分割型血管模式图

Fig.3

modelof图4　a.全胃切除术后回盲部肠管代胃术模式图　b.远端胃切除术后回盲部肠管代胃术模式图　c.近端胃切除术后回盲部肠管代胃术模式图Fig.4　a,Themodelofileocecalinterpositionasgastricreplacementaftertotalgastrectomy;b,Themodelofileocecalonterpositionasgastricreplacementafterproximalgastrectomy;c,Themodelofileocecalinter2positionasgastricreplacementaftergastrectomy

3.2　切取肠段部位与再造胃的关系

盲肠顶端以1～2mm/s的速度向盲肠移行,反向推动肠腔内容物,有显著的搅拌、混合作用,可延缓内容物的肛向运动[13]。因此,回盲部肠管间置再造胃又具有接近正常胃的搅拌、混合和食物暂时的停留作用,避免了倾倒综合征和迅速肠排空造成的术后营养不良。3.3　移植肠断的制备

以回盲结肠间置代胃重建消化道可根据胃切除的形式选择切取肠段的长度和吻合方式。①全胃切除或同时切除食道下段时移植肠段包括回肠末段、盲肠和升结肠大部分(图4a);②远端胃切除或同时切除十二指肠上部时选择移植肠段包括部分盲肠和升结肠大部分(图4b);③近端胃切除保留幽门或同时切除食道下段时移植肠段包括回肠末段、盲肠和升结肠小部分(图4c)。移植切取肠段的回肠与食管端端吻合,食管与回肠末段口径相仿,无吻合口张力过大之虑;回盲瓣位于食道下段再造胃的入口处,可起到类似食道下段平滑肌的作用,成为防止食管返流的一道屏障;盲肠处于再造胃的胃底处,构成食物快速大量进入胃腔后的缓冲空间;足够长度的升结肠与胃残端或十二指肠端端吻合,不会因免强吻合或姑息切除发生吻合不良,且可利用移植肠段设计再造人工幽门。结肠的蠕动方向在动物实验中显示:盲肠和升结肠的主要运动为逆蠕动,由

移植切取肠段时原则是:首先明确血管分布的类型,方能决定切取部位,确保断端的血供良好;保留血管蒂周围腹膜的宽度在5cm,以确保移动肠段时不致因牵拉损伤血管;要同时切取回肠末端10～15cm的肠段以保证回肠近端与结肠吻合时血供良好;常规切除阑尾。

总而言之,回盲部肠管间置再造胃重建消化道术式符合正常生理通道,代胃具有接近正常胃的容量与形态,避免了诸如小胃综合征、倾倒综合征等常见并发症;保证了小肠主要吸收功能段的完整,防止了术后营养不良。但需在肠段的移植过程中注(下转第240页)

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240 3　讨论

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3.1　走行特点与解剖学分型

PTA最常见的发出部位在海绵窦段后曲部或外

侧壁,而最常见的止点在基底动脉位于小脑上动脉、小脑下前动脉之间靠近前者处。Salas等[1]根据PTA与展神经的位置关系将PTA分为外侧型和内侧型。当PTA走行于展神经外侧时,此动脉在海绵窦段颈内动脉后曲部后外侧面,走行于展神经下方,展神经可被PTA推向上方,此种外侧型PTA恰在三叉神经感觉根内侧穿过硬膜;当PTA走行于展神经内侧时,此动脉起源于海绵窦段颈内动脉后曲部后内侧面,穿过鞍背硬膜,此即内侧型。本例属于典型的外侧型PTA。3.2　与重要结构的关系

在与鞍背的关系,约50%～59%的PTA穿过蝶鞍,沿它们自己的动脉沟走行。鞍底变薄和鞍背异常常见。在另外的41%～50%,PTA侧,如本例。PTA,也可以分开,发出的分支,1例PTA发出垂,而幕缘动脉直接发自颈内动脉。而Ohshiro[3]报道的1例PTA在其起源处同时发出脑膜垂体干和下外侧干。3.3　供应区

由本例PTA的显微解剖特点可以看出,外侧型PTA分支对脑干和小脑的供血范围可涉及正常动脉分布区中小脑上动脉、小脑下前动脉、小脑下后动脉的

分布区。

3.4　临床意义

PTA的临床意义在于经常伴发血管性病变,伴发性血管病变的发生率在不同的报道中可达22%～29%[4],最常见的是动脉瘤。从本例可见,由于PTA广泛参与脑干正常脑组织的供血,所以在PTA本身出现血管性病变时,在选择治疗方法时应以不阻断此动脉对正常脑组织的供血为原则。

PTA还是颅神经压迫症状的原因之一。Morita等[5]在1257例微血管减压治疗三叉神经痛的手术中发现有8例与PTA有关。本例PTA下干的主干在Meckel氏窝内三叉神经下方形成袢样结构。并且紧贴三叉神经下表面,,PTA。[1]SalasE,ZiyalIM,SekharLN,etal.Persistenttrigeminalartery:an

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primitivetrigeminalarteryoritsvariant[J].JNeurosurg,1989,70(3):415～419.

(上接第231页)

意分辨血管的分型,确保断端的血供,把握成功并非困难。因而适用于弥漫性胃息肉、多发性应激溃疡伴严重出血、胃部恶性肿瘤中、早期多种病人的治疗,尤其是对预期存活期较长的病人不失为理想术式。

(徐达传教授在本课题的设计及实验方法等方面给予了极)大的帮助,在此表示衷心地感谢。

constructionafterpylorus-preservingnear-totalgastrectomy:apre2

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/i3qi.html