小儿心脏外科术后监护手册

第一节 术后循环的维护 影响术后心功能的因素 一 前负荷 二.后负荷

第二节 小儿呼吸机使用 一 参数设置 二 镇静剂使用 三 拔管指针 四.拔管后处理 五 拔管程序 六 二次插管指针 七 缺氧原因和处理 第三节 肾脏保护 一 无尿和少尿 二 血色素尿

三 急性肾功能不全

治疗：

第四节 酸碱、电解质平衡的维持 一 低钾血症 二.高钾血症 三.低钙血症

第五节 婴幼儿心血管外科术后营养支持 一 外术后婴幼儿的身体状况，营养支持的作用及意义：

二、营养不良判断指标：

三、新生儿、婴幼儿的生理特点： 四 营养支持途径及注意事项 （一）口服喂养

（二）静脉高营养（全胃肠外营养） （三）其它提高营养水平的治疗方法 五 小儿喂养及静脉营养配方 （一）经口喂养

（二 ）静脉内营养配制 第六节判断容量、阻力、泵 一 容量泵－右心

二 联合瓣膜病的处理 三 小、薄左室的处理 四 小、厚左室的处理 五 大左室的处理 六 肺动脉高压的处理 第七节其他

一 儿科常见问题及处理 二 血管活性药配制 三 电解质公式

四 术后血压正常范围 五 心血流动力学正常值 六 常用化验正常值 血液一般检查

血液物理性质测定正常值 血液生化检验 尿液检查

年龄段心脏瓣环大小正常值

健康婴儿、儿童和成人平均液体总需要量（mL/kg/日）

F4手术时采用以体重为依据的右室流出道加宽标准

F4儿童及成人肺动脉加宽标准 体肺分流术血管大小选择 PICU常用药物 降压药: 抗心律失常药： 静脉注射

缓慢型心律失常 快速型心律失常 口服药物

强心药: 升压药: 利尿药:

小儿呼吸系统药物 镇咳药 祛痰药 止咳化痰药 平喘药

激素转换量：

甲强：地米：强的松：氢可＝4：0.75:5:20 呼吸兴奋药: 小儿消化系统药物 助消化药

抗酸治疗消化性溃疡药 胃肠动力药: 胃肠解痉药 镇吐药: 止泻药

导泻药

调节胃肠菌群药 肝胆疾病辅助药 止血药: 抗凝药:

静脉营养药: 退热药: 镇静药:

脱水降颅压药: 抗惊厥: 脱敏:

补充电解质: 调整血糖: 腹透液: 抗 生 素 类 口服抗生素 静脉抗生素 外用： 中药： 常用英文缩写

第一节 术后循环的维护 影响术后心功能的因素 一 前负荷 1补液原则

a输液性质：术后当日晶体液原则上只输10%glucose，新生儿小婴儿非紫绀型先心病术后每小时晶体液大于胶体液。大于5kg患儿紫绀型先心病术后每小时晶体液小于胶体液。

b输液速度：〈5kg 5ml/kg/hr or 100ml/kg/24hr >5kg 2ml/ kg/hr or 50ml/kg/24hr c提高胶体渗透压时输液种类 HCT <35%输全血、浓缩红

HCT 35%-40%输全血、血浆 、5％白蛋白 HCT >40％ 血浆、5％白蛋白

d严重血容量不足时，可采取间断冲击补血法快速输血。

新生儿小婴儿10ml/次 <1岁、20ml/次

1-5岁、30－50ml/次每隔五分钟后可重复，直至血压回升

2 CVP、LAP的监测 1）CVP正常6－12mmhg

一般左到右分流、无分流术后患儿<=12mmHg 紫绀型先心病术后10-14mmhg <=15mmhg 各种外通道手术，各种swith手术、肺动脉跨环补片后、要求较高<20mmhg 2)LAP8-12mmhg（正常） 3）CVP、LAP的关系

CVP↓ Bp↓ 提示血容量不足,应补血容量 CVP↑ Bp正常 血容量负荷过重或右心衰,应强心

利尿

CVP↑↑ Bp↓ 心包填塞或严重的心功能不全,应强心利尿心包引流

CVP正常 Bp↓ 血容量不足或左心排出量减低, 强心利尿试行小量输血

CVP↑ Bp↑ 周围血管阻力大,循环血量增多,血管扩张药和利尿

4) CVP Bp LAP三者关系

CVP↓ Bp↓ LAP↓提示血容量不足,应补血容量 CVP↓ Bp正常 LAP↓提示心肌收缩良好, 血容量轻度不足,应适当扩容

CVP↑ Bp正常 LAP正常 血容量过多或右心衰,应利尿

CVP↑↑ Bp↑↑ LAP↓提示低心排或严重心包填塞

CVP正常 Bp ↓ LAP↑提示左心衰,应用儿茶酚胺,强心利尿

CVP↑ Bp↑ LAP↑周围血管阻力大,循环血量增多,应用血管扩张剂和利尿剂

CVP正常 Bp↑ LAP正常 心肌收缩力↓应用儿茶酚胺洋地黄,钙剂 3.术后前负荷的评价指标

1)<1.5岁,前囟较平,无张力,不凹陷 2)尿量>2ml/kg.h 3)HR、BP正常

4)患儿安静无烦躁不安,末梢循环好 5)无肝大无浅静脉充盈扩张 7) CVP. BP. LAP等参数正常 4.维持前负荷稳定要点

1)心脏复苏后或刚停机时的测压结果,仅做参考,术

后早期往往比此值低；

2)几乎每例患儿术后最适CVP.LAP均有差异,术后1-2小时内根据理想的动脉压,充足的尿量,制定出术后早期的有效循环；

3)紫绀型先心病术后头三天CVP要求高,三天后逐渐下降；

4)对新生儿,婴幼儿体外循环术后的水钠储留,要注意先将其血浆胶渗压提到正常再利尿,以免影响术后早期的有效循环；

5)Fortan术后,各种外通道术后,switch术后,senning术后,当日原则上禁用PEEP； 6) 紫绀型先心病术当天原则上要充分补充容量,并依赖胶体液维持有效循环和较高的静脉压, 术后第一天开始注意加强利尿。 二.后负荷

1.术后血压正常范围

年龄 平均收缩压 平均舒张压 新生儿 60-90 20-60 1月-1岁报 74-100 50-70 1岁-3岁 80-110 50-78 3岁-5岁 82-112 50-80 5岁-8岁 84-120 54-80

粗糙公式:SBP=80+年龄*2 ，DBP=2/3*SBP 2.引起动脉血压异常原因 1)动脉血压增高 术后切口疼痛 高碳酸血症 情绪激动紧张 容量负荷过重 每搏输出量增加

儿茶酚胺增多 体肺循环阻力增多 血管收缩剂的应用 2)动脉血压降低 每搏输出量↓ 血容量不足 心排出量不足 术后心功能不全

心内残余分流或畸形矫正不满意

β-受体阻滞剂.硝普钠.Ca离子阻滞剂的不合理应用 缺氧.酸中毒 心包填塞 容量负荷过重

第二节 小儿呼吸机使用 一 参数设置

呼吸频率：12～20次/分。新生儿可以更高。其中婴儿：16～20次/分。

潮气量：15～23ml/kg,根据血气分析调整，使PaCO2 30~35mmHg，PH7.45～7.48 吸气时间：0.7～1.25秒

PEEP：3~4 mmHg,根据血气调整 FiO2：一般不超过40% 常规加温加湿

（氧浓度：45%，紫绀型60%。潮气量：体重*（9-13）ml。频率：成人10-12，儿童12-16次/min。呼气末正压：0-5cmH2O。吸呼比：1：2-3。触发灵敏度：0.1L/s或-2cmH2O。气道压力：15-30mmHg。） 二 镇静剂使用

一般患儿，芬太尼4～8ug/kg/hr，重症患儿包括严重肺高压，复杂先心手术当晚，芬太尼10～

15ug/kg/hr，逐步减量。 三 拔管指征

1，血流动力学稳定（血压，心率，静脉压，正性肌力药物），四肢温暖

2，自主呼吸良好，呼吸道分泌物少 3，没有严重中枢神经并发症 4，核心体温<38℃

5，无活动性出血，引流<1ml/kg/hr 6，无电解质紊乱，酸碱失衡

7，呼吸机条件：呼吸频率<4次/分，PS<5 mmHg，PEEP<4 mmHg，PaO2 70~90 mmHg。 四.拔管后处理

1)观察生命体征,注意有无鼻煽 呼吸增快并费力 三凹征并紫绀 烦躁不安等缺氧现象,拔管后半小时复查血气

2) 拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物 3)体疗

4)根据情况可采取鼻塞.面罩.持续气道正压吸氧,头罩吸氧等

5)声音嘶哑,喉头水肿,常规给DXM0.3-0.5 mg/KG BID也可给2.25%肾上腺素0.25ml+盐水2 .75ml喷入, 对喉头水肿有效

6) 拔管后患儿烦躁不安,神智欠清,要慎防CO2麻醉,注意查血气. 五 拔管程序

1，模式过渡：SIMV ,CPAP

2，保持患儿处于安静条件（镇静继续） 3，拔管前30min给DXM0.2～0.5mg/kg，吸痰并吸尽口、鼻、咽腔的分泌物。

4，拔管前15min松气囊，再次吸痰并吸尽口、鼻、

咽腔的分泌物。

5，再次明确拔管各项指征，备球囊及高压面罩，正压拔管。 6，严密观察。

7，保留胃管至少2～3hr。 8，根据病情，停止镇静。 六 二次插管指征

1）烦躁不安，紫绀，呼吸频率明显增，出现三凹征，鼻煽明显等呼吸困难表现

2）严重缺氧，Po2<60mmHg（吸纯氧）Pco2>50mmHg

3）心率加快或降低，血压下降或突然心率失常 4）拔管后喉痉挛导致通气困难者 5）出现低心排者 七 缺氧原因和处理

1）气胸和胸腔积液：胸腔穿刺或闭式引流 2）肺不张：体疗.支气管扩张剂.必要时支气管镜吸痰

3）肺间质水肿，灌注肺恢复早期：雾化吸氧，限制液体入量，体疗，必要时CPAP+呼吸机治疗 4）出现烦躁（因容量不足和低心排引起烦躁除外）：要充分镇静，增加氧供

5）支气管分泌物过多：限制液体入量，体疗 6）麻醉剂,镇静剂过量使用：应用拮抗药、酌情用呼吸兴奋剂、间断皮球加压给氧。 八 呼吸机相关性肺炎

1）机械通气>48h的患者，VAP发生率27%，机械通气时并发医院内获得性肺炎病死率48% 2）致病菌以革兰氏阴性细菌60%-79%，铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及二重感染真菌感染

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