艾滋病母婴传播及阻断的影响因素研究进展

现代预防医学!""#年第$%卷第&$期’()*+,-+*.*,/0.*’*)010,*!!""#!2(34$%!564&$

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文章编号!&""$789"#"!""##&$7!%:&7"!中图分类号!;9&!4<&文献标识码!=

$综述%

艾滋病母婴传播及阻断的影响因素研究进展

汪永忠!李燕

关键词!艾滋病!艾滋病病毒!母婴传播!影响因素!对策艾滋病母婴传播是艾滋病病毒感染的妇女在怀孕"分娩或产后哺乳等过程中将艾滋病病毒传染给胎儿或婴儿!导致胎儿或婴儿感染的过程#据>5=?@A报道!!""9年全球&9岁以下新感染艾滋病儿童数为#9万$<9B!":$C8!万%!<"B是基于母婴传播&&’(不同国家母婴传播概率大不相同!在未干预情况下!母婴传播在发达国家为&9BC!9B!发展中国家为!9BC

$9B!欧洲为&"BC&9B!美国为!"BC$"B!非洲约为!9BC9"B&!’(中国部分地区调查显示D?27&母婴传播率高于发达西

方国家!与亚非发展中国家相似&$’(母婴传播已成为&9岁以下儿童D?2感染的最主要途径&%’!但如果进行综合干预后欠发达国家的母婴传播率可小于!B&9C#’(D?2母婴传播的发生与否是各种因素相互作用的结果!中国&<<9年发现了首例D?2母婴传播的个案以来&8’!艾滋病母婴传播率一直未得到有效控制!因此!对各种可能的影响因素应予以充分重视!并有必要做进一步的研究(

&影响因素&4&病毒学特征

艾滋病病毒分D?27&型和D?27!型!其中D?27&型占母婴传播的<"B&<’(D?27&又划分为’"6"5组!’组包括<个基因亚型(目前全球流行绝大多数毒株是’组中的E"=亚型毒株!其次是F亚毒株&&"’(中国主要为F!E重组型&&&!&!’!

GH;IJJH博士认为D?27&的表型与母婴传播有关&&$’(不同亚型

在母婴传播时发生率是否存在差异尚无明确结论&&%C&:’(虽然在中国D?27&的亚型分布已表现出明显的地域特性&8’!但某些亚型是否更容易传播&&#’!仍有待进一步研究(

&4!个人!家庭因素

&4!4&

母亲和婴儿方面的因素

在许多研究中表明!艾滋病分

期越晚!E@%计数越低!病毒载量越高都证实了会使母婴传播的几率增加(尤其是高病毒载量!母婴传播的几率随病毒载量的上升而稳定地上升&&8’!但传播和非传播之间没有明确的临界值(如果母亲是在怀孕期间被感染了艾滋病毒!母婴传播的几率要比母亲是在怀孕期前被感染的情况时明显增高(绒毛膜7羊膜炎已经被证实与母婴传播几率的增加是有关联的(然而!在马拉维和乌干达的两个试验!在怀孕期间使用甲硝唑及抗生

基金项目!国家科技攻关计划课题$!""%F=#&<=&%7#%

作者简介!汪永忠$&<#"7%!男!昆明医学院公共卫生学院儿童少年

卫生与妇女保健专业在读硕士!研究方向)预防艾滋病母婴传播

通讯作者!李燕$&<:$7%!女!教授!K7LH03)MH,30!""!&<:9N!&1,!

电话)"8#&79$$$#%!

作者单位!云南昆明医学院!昆明!:9""$&

万方数据

素以观察是否能降低通过胎盘的传播及随后的传播!发现都是无效的&&<’(&<<%年A*LOH等发现!母婴传播的几率和维生素

=水平有着负相关关系"!"#(国内的研究也报道维生素=缺乏与

艾滋病毒的母婴传播有关联*然而!PHQR0和E(I/J(I)0J在随机临床试验都没能得到证实&!&!!!’(

在婴儿方面的因素有研究表明!母婴传播率与不同胎次有关!早产+低出生体重是母婴传播的危险因素!而与新生儿的性别无关&!$’(

&4!4!生产方式与产程的影响在不采取预防干预措施的情况

下!分娩时的传播几率大约是&9B&!’!产程短于平均产程者!母婴传播的发生率显著低于长于或等于平均产程者&&<’(出生过程中胎儿对阴道分泌物的暴露时间延长与母婴传播率的增长是相关联的!将胎儿对阴道分泌物的暴露时间降到最低!从而降低产时的病毒传播&!%’(择期剖腹产&!$!!9!!:’可使胎儿对阴道分泌物的暴露时间降到最低!从而降低产时的病毒传播(在欧洲一项里程碑式的试验表明)与阴道分娩相比!剖腹产可以降低

9"B的母婴传播几率*但试验还发现!被迫急诊剖腹产的母婴

传播率比阴道分娩的更高&!9’(

产道清洗从理论上可降低病毒浓度!但有研究提示!过度阴道冲洗会破坏阴道的自然环境!从而使其自我保护能力下降!对性病和细菌性阴道病更易感&!#!!8’*而且!非洲的许多临床试验观察到分娩前产道消毒对降低胎儿阴道分泌物的暴露是无效的&!<’(

&4!4$喂养方式的影响母乳喂养是第一个被证实也是一直被

关注的始终与传播率上升相关的危险因素(由母乳喂养所带来的产后感染可导致&"BC&9B的母婴传播几率!而当乳汁中病毒载量高!母亲有乳头炎症!乳腺炎和母乳喂养超过&9个月的情况下这种传播几率更会增加&$"!$&’(人工喂养!母乳喂养!混合喂养三者母婴传播发生率依次增高&!$’!为减少母乳喂养增加的危险因素!!"""年&"月!SD6明确了婴儿喂养政策)当母乳替代喂养方式被人们所接受并且可行!可负担!可维持!安全时!建议感染了艾滋病的母亲避免使用母乳喂养(但决定替代喂养前需要对当地替代喂养条件是否安全作合理的评估&$!’!只有在替代喂养条件很安全并有保障的情况下才能够推荐替代喂养(有关专家主张人工喂养"若不能人工喂养!则采用单纯母乳喂养并缩短母乳喂养的时间&$$’$大约%":个月%(但由于母乳喂养在降低婴儿感染性疾病的患病率和死亡率有很大的优势&9’!而且既经济又可避免被人怀疑感染艾滋病而被歧视!推行人工喂养困难较大!因此!是否进行母乳喂养在发展中国家的母婴阻断工作中成为最棘手的问题&9’(鉴于有些情况下可能无法人工喂养!一些研究把眼光放在对母乳喂养的孩子采取抗逆转录病毒药物阻断的方法上!目前正在观察的另一种方法是在怀孕和哺乳期间使用高效抗逆转录病毒疗法!可以显

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著地降低血浆中的游离病毒载量!还可以降低乳汁中的游离病毒载量!但在怀孕期间使用高效抗逆转录病毒疗法对母亲和胎儿所带来的风险和好处需要评估"$%!$7#$

&4!4%抗病毒药物治疗艾滋病母婴传播阻断的策略可分为避

免危险%预防孕妇感染!避免892抗体阳性妇女怀孕!尽早&更多地发现892阳性孕妇从源头上进行阻断’和减少危险%减少胎儿!婴儿暴露危险’两方面(针对892母婴传播$条途径!在对策上:5;9<=推荐采用母婴传播阻断的金标准是)抗病毒药物治疗>产科干预>人工喂养"$?#$但避免危险措施起着决定性的作用!不能被减少危险措施所取代和排斥"$##$目前!发达国家大多使用联合抗逆转录治疗%8;;@A’预防892母婴传播后已经使母婴传播的传播率明显下降"$B!$C#!甚至可降低到&D以下"%"#$:5;9<=针对发展中国家的抗病毒药物治疗主要方案有)

!;EA"52-联合用药!母婴传播率达到!4"D%人工喂养’(

是目前在发展中国家使用的所有方案中所达到的最低值"%&#$

";EA方案!是在母婴传播阻断方面第一个里程碑式的

研究!首先证实了齐多夫定的显著疗效"%!#$在母乳喂养的情况下!从$?孕周开始使用齐多夫定母婴传播可降为约&?D"%$!%%#$如果自孕!B周起使用齐多夫定!而新生儿在产后使用$)可降为%4#D%人工喂养’"%7#$

#;EA"$AF联合用药!在孕期%孕$?周’&分娩期和产

后均使用;EA>$AF的母亲生下的孩子在出生?周后的892感染率降至74#D"%?#$在母乳喂养的情况下!从$?孕周开始使用联合方案并一直使用到产后)#的母婴传播率为B4?D"%##$

$52-方案(在乌干达的临床试验观察了在围产保健不

完善地区采用单剂量维乐命方案的疗效$母亲在产时服用单剂量的维乐命!同时婴儿在出生后#!G服用单剂量的维乐命!孩子出生时!母婴传播率为B4!D$即使在怀孕期间未采取预防措施!产时的单剂量维乐命方案仍然可以使产后?周时生产过程中母婴传播率从大约!&D降低到&!D!疗效等同于使用产前和产后齐多夫定和拉米维定的联合方案"%B!%C#$美国的52-方案用于孕前未接受过52-治疗的892阳性孕妇的母婴传播"7"#

$

我国为892感染的孕产妇免费提供预防应用抗逆转录病毒药物的方案是:5;9<=推荐使用的方案!892感染孕妇如有抗病毒治疗指征!推荐使用);EA>$AF>52-联合用药方案$

&4!47服药依从性的影响

依从性是指在艾滋病防治中892

感染者!;9<=患者在选择&开始和维持一种已知联合药物治疗方案的能力

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$良好的依从性可以保持体内药物浓度的稳定

"7!#

!最大程度和持续地抑制病毒复制"7$#

!减少病毒耐药的出现

"7%#

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依从性好的患者可维持较高的892病毒抑制状态"77#$-H/*+I(,等人研究发现!要达到抗病毒治疗的预期疗效!;9<=患者服药依从性必须达到C7D以上"7?#$目前尚未见到国内外研究892阳性孕&产妇及其所生婴儿规范用药影响因素的文献$抗病毒治疗依从性的影响因素研究多针对艾滋病病人而对892阳性孕&产妇的研究很少$

国外研究发现可归纳为)!与患者相关因素方面!大量研究发现!患者固有的一些社会人口学因素%如性别&种族&收入和教育程度’与其服药依从性并无显著相关!而患者潜在的社会心理学因素却可能密切相关!如害怕歧视"7##$"医疗服务质量和医患关系方面!医务人员能力和服务质量及信任度!医患间的沟通与合作程度!患者参与治疗决策和转诊服务的有无等均与依从性有显著相关关系"7B#$#治疗方案与药物副作用方面!对疗效的信心"7C#&治疗方案的复杂程度"?"#&治疗

万方数据

时间的长短"?&!?!#&健康状况与病程进展"?$#&抗892药物产生的副作用有显著相关关系$

抗892药物产生的副作用与依从性差相关!抗药毒株主要出现在次优依从性的患者中!并非那些依从性很差的患者"7%!?%#$国内研究也证实医生的指导&亲人的协助&疗效&副反应等是抗病毒治疗依从性的影响因素"?7!??#$

&4$社会影响因素&4$4&

社会人口学特征

有研究表明!母婴传播的发生率与

&7J%7岁人口比例!892感染的男女性别比"?##!怀孕时合并机

会性感染或性传播疾病等有关(而孕妇的职业!生育时的年龄!文化程度!新生儿的性别等在母婴传播方面差异无统计学意义"!$#$

&4$4!892!;9<=的知识与态度方面的影响因素艾滋病母婴

传播相关知识水平!以及对预防艾滋病母婴传播服务意愿!对预防艾滋病母婴传播服务措施的接受与利用状况差异无统计学意义"?B#$而孕产妇对感染892的消极态度!直接影响产前检查和住院分娩!抗病毒药物治疗!婴幼儿892抗体检测服务$知识缺乏和误解是造成892感染者和;9<=病人歧视的重要原因之一!同时也加剧了艾滋病的流行"?C#$

&4$4$需求与服务利用的影响由于孕&产妇在孕期没有得到

892抗体检测以及临产急诊分娩不能及时检测而延误了服药时间!892抗体检测不及时和非住院分娩是抗逆转录病毒药物干

预服务的主要障碍"?B#$因为她们中的大部分健康状况良好并且没有意识到自己已经感染!所以与艾滋病人的治疗需求相比!对进行母婴传播阻断的需求很小$调查发现有少数产妇由于不希望被他人知情!而不愿意或不知道要给所生的婴幼儿进行

892抗体检测!导致892感染孕&产妇所生婴儿的随访工作

非常薄弱!婴儿的死亡原因不明"?B#$

&4$4%社会性别方面影响社会性别%K*,)*+’是相对于性别

%=*L’而言的!自!"世纪#"年代以来!出现了*社会性别+的概念!它指在性的基础上对社会和文化的反应"#"#$;9<=及其防治工作不仅是生物医学的问题!也是社会问题!而且是与社会性别密切相关的问题$社会性别的不平等造成了男性与女性之间权力的不均等!表现为人们采用双重标准在性关系中缺少安全性"#&#(家庭角色的从属定位"#!#(可自由支配的时间少!即便妇女有卫生保健服务的意识也影响其利用!可导致892感染的机会增加$此外!有害的风俗对艾滋病母婴传播也带来一定的影响$

&4$47社会经济!文化!政策的影响调查表明!经济负担是

892感染孕&产妇接受孕期保健和住院分娩的重要影响因素"?B!#$#$

由于艾滋病治疗的方案的选择是基于国家可以免费提供的药物!因此!社会经济决定了治疗方案的提供与选择以及开始治疗的时间!在比较贫困的地区!往往只能选择简单&便宜的单剂量52-方案!一项乌干达!美国的联合研究显示!分别给分娩期产妇和出生$)内的新生儿单剂应用52-能使892M&的围产期传播减少%#D!全程费用少于%美元"!7#$

张北川认为抗艾效果极不理想主要原因是传统文化的影响(强有力的反对歧视是决定抗艾成败的关键之一(简单地强调*道德抗艾+策略会使歧视合理化!甚至合法化"#%#$许多研究显示!害怕歧视是孕产妇不愿意接受住院分娩&随访&给自己的孩子进行艾滋病抗体检测等服务的一个不容忽视的原因"?B#$

艾滋病的治疗是一项综合而且复杂的工作!不仅仅是一个单纯的医学问题!对参与的医务工作者和管理者有极高的要求!同时还需要国家&社会和家庭全方位的支持并采用有效的

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实施模式!#7"#8#"&4$48抗病毒治疗服务实施的影响因素首先!医务工作者的

能力的高低直接决定着治疗的成败#其次!药物及检测的可及性是治疗的瓶颈#最后!治疗的规范性有待进一步提高$#7%"

!展望

艾滋病疫情主要在农村和经济不发达地区$##%!在经济落

后&医疗条件有限的地区广泛开展抗9:2病毒药物治疗!不仅对我国!对世界来讲都是一项具有挑战性的艰巨工作$#7%"目前!发展中国家的抗9:2病毒药物治疗都处于起步阶段!不恰当或疗效不显著的初始治疗方案!可严重地影响未来的治疗!因此!规范性治疗&服药依从性&社会性别的不平等$#;%

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影响因素有待研究"参考文献!

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$!%王陇德4艾滋病防治工作手册$’%4北京’北京出版社!!""74

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$$%李关汉!程何荷!何云!等4中国部分地区艾滋病病毒&型母婴

传播回顾性追踪调查$I%4中国性病艾滋病防治!!""!!;(%)’

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$;%李关汉!陈志伟!陈铮!等4中国部分地区9:2H&流行株基因

型分布与母婴阻断$I%4中华流行病学杂志!!""%!!7(&!)’

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$&$%国外信息49:2H&的表型与母婴传播有关$I%4中国艾滋病性病!

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虫不同发育环节"有机锗能显著降低血清中甲状旁腺素水平!可预防和治疗老年性骨质疏松"石同幸等发现

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#G$牛建伟!谢平4灵芝多糖锗的抗肿瘤及免疫增强作用研究#F$4中

国生化药物杂志!!"""!!&%%&(&IJ8&J"4

#H$叶连宝!陈晓东!赵华!等4阿魏酸锗对小鼠子宫颈癌&%号的

抑制作用#F$4安徽医药!!""G!J%I&(G#"8G#&4

##$叶连宝!陈晓东!王琴!等4咖啡酸锗对小鼠移植瘤K&%的抑制

作用#F$4江西中医学院学报!!""G!&#%G&(G$4

#I$陈晓东!叶连宝!黄桂林!等4咖啡酸锗对小鼠子宫颈癌&%号

的抑制作用#F$4药物研究!!""H!&G%&&(!J4

#J$张煜!王宝贵!张桂英!等4有机锗多酸衍生物的抗肿瘤作用及

其机制#F$4癌变)畸变)突变!!""%!&H%&&($J8%!4

#&"$陈静宏!杨占田!张健!等4有机锗7*’&"对黑色素瘤细胞增

殖及其与内皮细胞粘连的影响#F$4陕西医学杂志!!""G!$%%!&(&$&8&$%4

#&&$姜凤超!刘剑敏!成冲云!等4!8锗代"8氨基酸衍生物的合成’

抗肿瘤活性及构效关系研究#F$4中南药学!!""H!%%&&(#&!$高元!肖和宇!张志宝!等4锌’硒’锗对小鼠免疫功能的影响

#F$4卫生研究!$"%%&(!G!8!G$4

#&$$王明臣!李玉山!肖培义!等4有机锗干预大鼠矽肺形成及其抗

氧化应激机制的研究#F$4中国职业医学!!""$!$"%&&(%$8

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可通过增加还原型谷胱苷肽%97:&含量’增强96;活性而抑制过量乙醇对机体的损伤!对乙醇中毒所致大鼠肝脏损伤有一定的保护作用"

有人发现年龄相关性白内障患者晶体中锗含量随晶体混浊加重而明显上升!而晶体处于未熟时期锗含量与对照的透明晶体含量接近!也就是白内障的发生与锗含量改变有关#!!$"晶体蛋白糖化作用对白内障形成起重要作用!其可能机理是晶体中唐的碳基与赖氨酸或精氨酸的85:!基或蛋白质5端氨基形成

91<0==碱基!产生早期糖化产物!此化合物不稳定!分子内的:很快发生转移%>?@)(+0转移&生成稳定的>?@)(+0重排产

物即葡萄糖氨!后者经脱水作用转变为另一葡萄糖衍生物!最终不可逆地转化为有荧光的晚期糖化产物%>7AB&"糖化蛋白可产生非二硫键共价交联的高分子聚合物!高分子聚合物的聚集使光散射增加!白内障形成"糖性白内障中有羟基’超氧阴离子等活性自由基产生!来源于葡萄糖与蛋白质发生糖化作用后葡萄糖的自氧化过程!即晶体蛋白糖化与氧化损伤有直接关系"7*8&$!能与呋喃型葡萄糖结构形成络合物而与>?@)(+0重排产物葡萄糖氨反应!阻断其进一步发展为>7AB!同时可保护5@C8DC8>E-酶活性!逆转糖化蛋白成溶解状态而阻止白内障发生"7*8&$!能清除自由基!提高机体的抗氧化能力!改善晶体的外环境!避免晶体巯基蛋白氧化!起到防治白内障的作用"

总之!有机锗具有广泛的医疗保健作用!对其进行深入研究与开发利用!必将为人类生物效应调节剂及体内平衡调节剂药物的研制开辟出一条新路!使其充分发挥在疾病防治’营养保健等方面的作用!成为生命过程中不可或缺的元素"参考文献!

#&$杨利!黄仁录4锗与人体健康#F$4微量元素与健康研究!

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#!$朱立贤!林海4锗的研究进展#F$4饲料研究!!"""!$(!"8!$4#$$黄锁义4微量元素锗的研究进展#F$4右江民族医学院学报!

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#%$侯新华!黎丹戎!涂文升!等4羟乙基锗倍半氧化物对肝癌的化

学预防作用研究#F$4中国现代医学杂志!!"""!&"%H&(&&4

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#&%$金针菇多糖锗抗9>L9病毒和免疫调节作用的研究#F$4药物生

物技术!!""G!&!%&&($I4

#&G$吴志刚!陈学敏!杨克敌!等4硒’锗对羟基自由基的联合清除

作用#F$4卫生研究!!""&!$"%%&(!"I8!&"4

#&H$韦安阳!周春兰4微量元素铜’铁’锰’锗与自由基#F$4广东微

量元素科学!!""&!I%H&(&G8&H4

#&#$保志娟!丁中涛!曹秋娥!等4芦丁8锗配合物及其自由基清除

活性研究#F$4天然产物研究与开发!!""G!&#%$&(!H$8!HH4#&I$王金萍!郑海洪4微量元素锗的实验和临床研究#F$4工企医刊!

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#&J$高观月!应自忠!种德桥!等4锗在防治动脉粥样硬化中的作用

#F$4第三军医大学学报!!""&!!$%#&(G%8GG4

#!"$石同幸!聂木海!麦惠霞!等4硒和有机锗8&$!对乙醇损伤机

体的保护作用#F$4中国公共卫生!!""G!!&%J&(&"G!8&"G$4#!&$石同幸!许信红4有机锗8&$!对乙醇中毒所致大鼠肝脏损伤的

化作用#F$4中国公共卫生管理!!""H!!!%!&(&%G8&%H4#!!$冯雪风4锗与疾病防治#F$4微量元素与健康研究!!""G!!!

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#HG$李宏!王哲!崔为国!等4艾滋病感染者抗病毒治疗的服药依从

性及其相关因素的研究#F$4中华流行病学杂志!!""G!!H%#&(G"#8G&"4

#HH$李雷!雷纪丽!王卫民!等4南阳市>N;9患者抗逆转录病毒治

疗依从性影响因素的调查分析#F$4中国艾滋病性病!!""G!&&%&&(G"8G$4

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#HI$王临虹4感染:N2的孕产妇预防艾滋病母婴传播服务需求与障

碍分析#F$4中国艾滋病性病!!""H!&!%&&(&"8&!4#HJ$汪宁4艾滋病#F$4预防医学论坛!!""%!&"%G&(H$#4

##"$A3B@7(?*X4美洲国家的社会性别’妇女与健康问题#’$4泛美公

共卫生局!&JJ$4!4

##&$董忠4社会经济状况和民族文化对:N2!>N;9与妇女的影响#F$4

中国性病艾滋病治!!""&!#%$&(&IH!&J&4

##!$王英!陈澜燕!张红漫!等4:N2!>N;9流行控制中的社会性别

分析#F$4中国艾滋病性病!!""%!&"%$&(&#!8&#%4

##$$王维真4我国艾滋病的流行形势与防治对策#F$4中国护理管理!

!""G!G%H&(J8&&4

##%$张北川4>N;9防治工作亟需深入认识和探讨的若干问题#F$4中

国艾滋病性病!!""G!&&%&&(HH8HJ*&&%!&(&%%8&%#4##G$张福杰!文毅!于兰!等4艾滋病的抗病毒治疗与我国的免费治

疗现状#F$4科技导报!!""G!!$%#&(!%8!I4

##H$王哲!李雷!雷纪丽4阻断艾滋病母婴传播实施模式的比较与选

择#F$4中国艾滋病性病!!""G!&&%G&($#%8$#G4

###$汪宁4艾滋病在中国和全球的流行现状及面临的挑战#F$4科技导

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万方数据

艾滋病母婴传播及阻断的影响因素研究进展

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

汪永忠， 李燕

云南昆明医学院,昆明,650031现代预防医学

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