深圳市流动人口社区卫生服务需求与供给研究

华中科技大学

博士学位论文

深圳市流动人口社区卫生服务需求与供给研究

姓名：赵志广

申请学位级别：博士

专业：社会医学与卫生事业管理

指导教师：卢祖洵

20050501

华中科技大学同济压学院博士学位论文

深圳市流动人口社区卫生服务需求与供给研究

博士生姓名：趄怎产

卢祖洵教授博士生导师：

摘要

研究目的

２０世纪９０年代我国社区卫生服务试点以来，深圳市社区卫生服务的发展一直走在全国的前列。但是，相对户籍人口来说，为大多数流动Ａ．１２提供健康保障和基本卫生服务一直困难重重，不仅阻碍了社区卫生服务的深入发展，也不利于流动人口健康水平的提高．因此，本研究旨在了解为流动人口提供社区卫生服务的供方、需方和外部环境的现状和问题，提出适合于深圳市流动人口特点的社区卫生服务发展策略，不断提高深圳市流动人口社区卫生服务供给与利用水平，也为全国其他城市开展流动人口社区卫生服务提供参考。

研究方法

本研究以深圳市宝安区为研究现场，定量研究与定 ｊ生分析相结合。文献资料来源于文件汇编，常规统计资料等；问卷调查分为“卫生服务需求与利用情况调查”和“社区健康服务中心利用情况调查”，调查对象为１５岁以上的流动人口；定性资料来源于专题组讨论、个人深入访谈和典型调查。采用Ｅｐｉｄａｔａ３．０建立数据库，使用ＳＰＳＳｌｌ．Ｏ，ＳＡＳ８．】２和ＭｉｃｒｏｓｏｆｔＥｘｃｅｌ２００３等数据分析软件进行统计处理与分析，综合运用了文献综述、Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析、因子分析、灰关联聚类分析、案例评价、ＳＷＯＴ分析、利益相关集团分析等资料分析方法。

研究结果

２００３年深圳市宝安区流动人口达到４００万，文化程度以初、高中为主，年龄结构较为年轻，平均年龄２６．７岁。流动人口两周患病率为１９．０７％、慢性病患病率为１９．１５％，以常见病、多发病为主，对社区卫生服务的需求较高，特别是疾病医疗和健康指导。流动人口对社区卫生服务的综合利用率为２５．５３％，主要利用医疗服务，其他服务则较少。在两周内患病的流动人口中，选择私人诊所就诊的比例为３７．８０％，而在社康中心就诊的比例为２５．９８％。反应性与满意度分析表明，尊严、舒适性、服务态度等方面得到认可，自主性、选择性、医疗费用等方面有待改善．

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在宝安区，２００３年已有１１０家社康中心，平均每个社康中心服务户籍人口约３０００人，平均每个社康中心服务流动人口则为３万人左右。为流动人口提供社区卫生服务的方式一般是被动的，特别是公共卫生服务，难以做到上门服务。虽然大多数社康中心医务人员认为有必要为流动人口提供社区卫生服务，但在现有的管理体制和运行机制下，他们对于在流动人口中开展社区卫生服务存在着较为严重的畏难情绪，积极性主动性明显不够。案例研究表明，由政府公立医院与流动人口的聘用单位合作举办的捷家宝、王利社康中心代表了目前为流动人口提供社区卫生服务的不同模式，各有利弊，举办医院会倾向于“捷家宝模式”、聘用单位会倾向于“王利模式”。

随着经济增长对劳动力的大量需求，多年来政府对流动人口的“防备”管理思路也在不断转变，取消收容遣送制度，逐步改革暂住证制度，最终取消暂住证已成为社会各方面的共识。宝安区现有的卫生资源供给水平较低，每千人口床位数不到ｌ张，每千人口医师数不到１人，这也导致了非法医疗机构成为当地的庞大地下产业，对流动人口健康产生了严重威胁．２００５年３月深圳市开始实施劳务工合作医疗试点，参加人每人每月１２元，其中用人单位交８元，个人交４元，受到了各方面的支持。

研究结论

深圳市流动人口在社区卫生服务供给与利用上处于弱势地位，表现为供给不足、筹资与利用水平低，而流动人口的健康状况较差，为他们提供社区卫生服务是当务之急。保护流动人口权益、解决“就医难、看病责”问题，为流动人口提供社区卫生服务的外部环境也在不断改善。在为流动人口提供社区卫生服务过程中，多数利益集团可以动用的资源以及动用资源的能力比较有限，政府必须发挥主导作用，采取有针对性的发展策略：积极转变观念，树立保护流动人口合法权益的意识；强化政府行为，以卫生部门牵头，相关职能部门密切配合；以需方为导向，提高流动人口社区卫生服务利用水平；启动市场机制，促进社区卫生服务举办主体的多元化；多种渠道筹资，探索适合于流动人口的社区卫生服务筹资机制。

研究创新

本研究率先较为系统地研究了在中国城市流动人口这个特定人群的社区卫生服务需求与供给，为发展社区卫生服务提供了新的理论与实践依据。同时，通过定性研究与定量研究的有机结合，发现了深圳市流动人口在社区卫生服务供给与利用上处于弱势地位，在流动人口中发展社区卫生服务的外部环境较为特殊、政府的主导作用是流动人口社区卫生服务发展的关键。

卫生服务供给【关键词】社区卫生服务；流动人口；卫生服务需求；

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ＤｅｍａｎｄａｎｄＳｕｐｐｌｙｏｆＣｏｍｍｕｎｉｔｙＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅｓ

ｆｏｒｔｈｅＭｏｂｉｌｅＰｏｐｕｌａｔｉｏｎｉｎＳｈｅｎｚｈｅｎＣｉｔｙ

ＤｏｃｔｏｒａｌＣａｎｄｉｄａｔｅ：ＺｈａｏＺｈｉｇｕａｎｇ

Ｓｕｐｅｒｖｉｓｏｒ：Ｐｒｏｆ．ＬｕＺｕｘｕｎ

Ａｂｓｔｒａｃｔ

Ｏｂｊ

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Ｍｅｔｈｏｄｓ

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ｓｅｌｄｏｍｗｅｎｔ

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Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎｓ

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第１部分前言

２０世纪９０年代以来，我国在城市大力推行社区卫生服务，深圳市成为最早的试点城市之一。十年来，在政府及卫生部门的支持与重视下，通过广大卫生工作人员的共同努力，深圳市社区卫生服务取得了全国公认的成绩。但是，深圳市的人口状况较为特殊，流动人口的数量和所占比例居全国各大城市之首。相对户籍人ＦＩ来说，为大多数流动人口提供健康保障和基本卫生服务一直困难重重，也成为深圳市扩大医疗保障覆盖范围和发展社区卫生服务的“瓶颈”。

１．１研究背景

由于自然生态环境的变化、经济发展的不平衡以及各种社会政治文化因素的影响，人口的流动及迁移越来越频繁，这种人口在地理位置上的变更称为人口迁移（ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｍｉｇｒａｔｉｏｎ）。根据迁移空问范围的不同，可分为国内迁移和国际迁移。人口迁移对于国家社会、经济、文化、卫生等诸多方面产生了深远的影响。国外对于迁移人口的研究主要集中在移民人群，有关移民人群卫生服务提供与利用的研究开展较多。

２００３年ＥｉｄｅｒＪＰ．研究结果…表明，美国的初级卫生保健并没有覆盖到所有移民人群，必须出台增加移民健康投资的社会福利改革方案，采取有力措施提高以移民为主的社区的健康水平。２００２年ＨｙｍａｎＩ．等报道【２ｌ，移民妇女的健康行为及卫生服务利用受到不同文化、语言及制度等方面的影响，而有关如何提高移民妇女健康教育和卫生服务利用的理论研究必须加强。ＭｕｒｒａｙＳＢ等１３１认为在为移民提供切合实际的卫生服务时，必须考虑到移民人群的语言文化差异、费用水平及实际健康问题。ＭｃＥｌｍｕｒｒｙＢＪ在为拉丁美洲移民提供健康教育、家庭访视、转诊咨询及随访等基本卫生服务时，组建了来自不同文化背景的社区健康护士队伍（ｎｕｒｓｅ—ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ｈｅａｌｔｈａｄｖｏｃａｔｅ，ＣＨＡ），起到了较好的效果。Ｌｕｃａｓ．ＩＷ等１４ｊ研究了美国黑人移民与本土黑人、白人的健康状况及卫生服务利用方式差异，认为卫生服务的可及性较差、参加医疗保险的比例较低是最终影响黑人移民健康的重要因素。

ＧｒｏｓｓＲ．等ｆ５１研究了在以色列居住的前苏联女性犹太裔移民自感健康及卫生服务利用情况，与当地居民相比，这些移民自感健康较差的人群比例明显偏高，

．塑型堇查兰旦翌堕兰堕堡主兰笙堡奎对初级保健医生的满意率较低，也较少去看保健医生，包括妇科检查、营养指导、健康教育及咨询等。Ｇｒａｖｅｌｓ．等０６１调查了２９７户移民家庭和４０名社区卫生保健人员发现，移民家庭认为的首要健康问题是孩子的健康，而卫生人员认为的首要健康问题是母亲的健康，特别是精神卫生。他们都希望通过完善的初级卫生保健体系得到帮助，如家庭医生和护士。ＭａｙＫＭ．调查［７１表明美国的中东移民在为孩子寻求社会支持和卫生服务时，主要依靠家人和亲友等社会网络，特别是在美国居住时间不长的父母。ＮａｅｓｓＭＨ．研究【驯表明，挪威奥斯陆市居民与外地移民到社区卫生服务站就诊的人群性别、年龄结构有差别，前者中儿童、老年人及妇女较多，这种差别的主要原因是移民与医生的交流较为困难。

可见，移民人群的健康状况与本国出生的居民相比会有差别，在卫生服务提供与利用上也受到一些特殊因素的影响，如语言障碍、健康观念、收入水平、社会制度等。因此，随着人口的迁移，原有的生活环境、行为方式、饮食习惯等都会随之改变，个人健康状况、卫生服务需求与利用情况等都会受到影响。这些都要求卫生决策人员及卫生服务提供者根据迁移人口的社会经济状况及卫生服务需求，制定科学可行的卫生政策，为他们提供合理的卫生服务。

我国流动人口的出现虽然有很长的历史，但大规模的人口流动还是在改革开放后出现的。随着社会生产力的不断提高和城乡经济的不断发展，我国的人口流动同益频繁。据统计，２０００年我国流动人口超过ｌ亿，并且以年均５００万人的速度在增长，预计２００５年可达１．４亿，２０１０年接近１．６亿。流动人口在全国许多大中城市已形成一个不容忽视的群体，而经济较发达的深圳市则更为突出。２０００年末深圳市总人口７００．８万人，其中户籍人口１２４．９万人，占１７．８％，流动人口５７５．９万人，占８２．２％。与全国其他城市相比，深圳的流动人口不仅所占比重偏高，而且流动性强，总体较为年轻，女性所占比例大。

从目前来看，流动人口的主流来自农村地区。在城乡二元经济结构和独特的户籍制度下，这些长期滞留的流动人口既未被城市完全接纳，也未能充分融入城市，成为一个十分特殊的社会群体，表现出与城市居民所不同的“无组织性”、“异质性”和“边缘性”等特点Ｉ…。在原住地，与家人、朋友联系渐少，当地基层组织无法准确知道他们的行踪，原有的社会控制力在降低；在现住地，流动人口不被视为正式居民且无稳定雇佣关系，流动性大，没有固定地址，使当地政府的管理６

华中科技大学同济医学院博士学位论文工作遇到很大困难，而且缺乏官方的户口登记进一步切断了流动人口与政府的关系，加上对流动人口固有的“防备”意识，流动人口的社会权益难以得到保障，他们往往无法通过正常渠道得到社会服务，如流动人口“看病难、看病贵”问题。在医疗卫生服务供给不足、医疗费用高居不下、流动人口社会医疗保障制度尚未健全的情况下，流动人口生病后无法到ｉＦ规医疗机构就诊，非法医疗机构应运而生、遍地开花，对流动人口的生命健康形成了极大的威胁。

与常住人口相比，流动人１２１的健康状况令人堪忧。流动人口从事体力劳动的比重较大，从事有毒、有害工作的比例较大。深圳市卫生统计资料显示，１９９９～２００１年，在住院病人前５种疾病所占比重中，损伤和中毒一直占据第一位，２００１年达到２６．１％，远高于全国城市平均水平（５．８７％）。由于经济上的贫困和卫生知识的欠缺等，在流动人１２１中一些传染病时有发生。近年来，深圳市流动人口性病年发病率处在较高水平，特别是ＨＩＶ感染不容乐观，结核病也有抬头趋势。研究表明，流出地管不了，流入地又难管，流动人口基本上处于“两不管”的边缘状态，计划生育政策难以实施，计戈ｄ＃ｌ－生育、孕产期无保健等问题不断出现，儿童的免疫接神率低，妇婴健康得不到保障。在流动人口较为密集的特区外（宝安、龙岗区），婴儿死亡率明显高于特区内，２００１年龙岗区为５．８９％ｏ，而全市平均水平为３．２９％。㈣。

人人享有卫生保健，不断提高全民族健康素质，是社会主义现代化建设的重要目标，是人民生活质量改善的重要标志，也是新时期科学发展观的必然要求。在全社会都在关注弱势群体，关注流动人Ｅｌ的形势下，流动人Ｅｌ的健康水平与卫生服务状况不仅关系到流动人口的切身利益，也关系到城市经济和社会的协调发展，特别是基本医疗、健康教育、母婴保健、儿童免疫及计划生育技术指导等一揽子基本卫生服务。必须看到，建国以来，我国就开始建立城市和农村三级医疗预防保健网，承担社区保健的主要任务。依靠初级卫生保健．２０世纪７０年代我国卫生事业取得了举世瞩目的成绩。但是随着经济改革的深入，农村合作医疗制度逐渐崩溃，城市卫生服务体系也开始衰落，卫生服务的公平和效率存在严重问题，尤其是在城市，卫生资源配置、利用不合理，医药费用增长过快，基层卫生服务明显弱化等问题目渐突出。改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，Ｊ下是优化卫生资源、重建医疗预防保健网络的重要决策。

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社区卫生服务作为我国城镇医疗卫生体制改革的重要内容和主要环节，在２０００年基本完成了全国范围内的试点后，许多城市已经形成了社区卫生服务的框架体系。深圳市社区卫生服务起步较早，自１９９６年试点以来，社区卫生服务发展在全国已处于领先水平。２００３年底，全市提供社区卫生服务的机构总数已达２８１家，覆盖人口达到５３９万，为其中３６９．６万个人及６８．３万户家庭建立了健康档案，提供健康促进、卫生防病、妇幼保健、老年保健、慢性病防治、疾病诊治于一体的连续、综合、便捷的健康服务。社区卫生服务的服务内容及服务质量不断提升，管理模式及运行机制等不断完善，以社区卫生服务为网底的“二级网”新型城市卫生服务体系正在逐步形成。

１．２研究意义

深圳市社区卫生服务发展较快，但主要是针对常住人口能够提供连续、综合、经济、方便的基层卫生服务。对于流动人口来说，由于人口数量庞大、居住地点不固定、工作不稳定、收入水平不高、文化程度较低等原因，看痫难、看病贵一直是比较突出的问题，严重影响了他们的身心健康。政府与有关部门已经着手解决流动人口“看病难、看病贵”问题，其中大力推行社区卫生服务，构建适合流动人口特点的社区卫生服务模式，营造完善的社区健康平台，保障流动人口利用基层卫生服务，仍具有重大的现实意义。

１．２．１构建合理的卫生服务体系，提高人群健康水平。

长期以来，在二元户籍制度下，我国各地卫生资源配置都是以本地户籍人口为基础的。随着深圳市流动人口的不断增加，卫生资源总量不足、配置不合理等问题更为突出，难以有效保障人群健康。因此，有必要构建合理的卫生服务体系，改进服务模式，提高服务质量。同时，ＡＩＤＳ的快速扩散和ＳＡＲＳ的突发流行表明，流动人口的基本卫生服务，牵动着城市卫生服务体系的神经。解决流动人口，特别是广大劳务工的医疗保障问题，为他们提供可及的基本卫生服务，不仅能够改善他们自身的健康状况，也保护了社区其他人群的健康。

１．２．２满足流动人口的卫生服务需求，促进社区卫生服务的深入发展。

由于流动性强、文化层次低、经济收入低等社会经济特征，流动人口必然具有不同于常住人口的卫生服务需要与需求。事实上，虽然深圳市社区卫生服务的网络体系正在逐步形成，但是许多经济基础较好的常住居民较少利用费用低廉的

华中科技大学同济医学院博士学位论文社区卫生服务，加上求医观念和迷信思想作祟，不喜欢医生上ｆｑＮ务，社区卫生服务的利用率、满意度和服务质量仍有待提高。流动人Ｅｌ的特殊社会经济学特征，使他们更倾向于基层卫生服务。合理引导他们有效利用社区卫生服务，既能促进卫生投资向“需方导向”转变，又能提高社区卫生资源的使用效率，促进社区卫生服务的可持续发展。

１．２．３保障流动人口的健康权益，提升卫生系统绩效。

近年来，保护流动人口合法权益一直是我国“两会”关注的焦点之一。在２００５年的“两会”上，有关代表提出农民工问题应该与通常所说的农村、农业、农民等“三农”问题一样受到全社会的重视，着力解决农民工的医疗、养老等社会保障问题。２０００年，ＷＨＯ对１９１个会员国的卫生系统进行了绩效评估，中国的卫生服务公平性排名较后，也提醒我国各级政府应该关注社会弱势群体的卫生保健。必须注意的是，国内针对流动人口的卫生服务研究已逐步丌展。这些研究在充分调查和深入访谈的基础上，对一些城市（如上海、北京、昆明等）流动人口卫生服务需求和利用现状进行了描述和分析，并提出了有关政策建议。与全国其他城市相比，深圳的流动人口不仅所占比重偏高，而且流动性强，总体较为年轻，女性所占比例大。因此，提高对流动人口的服务意识和健康水平，用高效的服务进一步激发他们的创业热情，深圳更应该有所作为。

１．３核心概念

１．３．１流动人口（ｍｏｂｉｌｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ）

流动人口概念繁多，目前还没有统一、明确的定义。长期以来，“流动人口”与“外来人口”、“暂住人口”等用来称呼非本市户籍人员，大致可以从以下几个角度来界定。

●法律界定

《中华人民共和国户口登记条例》第六条规定“公民应当在经常居住的地方登记为常住人口，一个公民只能在一个地方登记为常住人口”。公民在“常住地”登记常住户１２１，在当地称为“常住人口”，以个体角度应称为“常住户１５”；到本市县外的其它地方需申报暂住登记，被称为“暂住人口”，以个体角度则应称为“暂住户口人员”。深圳市统计局每年公布深圳“常住人口”数据，包含了本市常住人口和部分暂住人口，与法律规定的常住人口为两个不同的概念。９

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法规界定

《广东省流动人员管理条例》第二条规定“离开常住户１３所在地进入本省和在本省内跨市（市政府所在地的市区）、县（含县级市）暂住的入员称为“流动人员”；《深圳经济特区暂住人员户口管理条例》第二条规定“本条例所称暂住人员，是指没有特区常住户口，持有效证件进入特区，并在特区居留的中华人民共和国境内的公民。”

●学术界定

李荣时等…Ｉ从人口经济学的角度，将流动人口理解为不改变常住户口进入某一地区从事社会经济活动的人口，一般称为民工、农民工、外来务工经商人员等。吴瑞君等【１２Ｉ从人口地理学的角度，将流动人口看成是人１３空间迁移变动的一种特殊形式，即在一定地域范围内发生短暂流动行为的那部分居民，他们并没有改变常住地，一般被称为短期迁移入口、暂时性迁移人口等。段成荣等”３ｉ从行政管理的角度出发，依据是否有某一地常住户１３为指标来确定流动人口，认为流动人口是指在某一行政范围内滞留但没有常住户口的那部分人口，～般被称为暂住人口、人户分离人口等。

综合以上几个定义，流动人口主要包括两层含义，一是在一定的时间范围内，跨越了一定的地域界限，空间位置发生了改变；二是没有取得流入地户籍。就广义而苦，深圳市流动人口应该是指“在深圳市居住３个月以上，无深圳市户籍的人口”。本研究的目的是探讨流动人口的社区卫生服务需求与供给，着重关注的是流动人Ｅｌ范畴中的中、低收入群体，一般是在工厂、工地、市场、酒吧、宾馆、饭店、商店等务工、服务人员、小商贩等，而没有包括非深圳户籍的经商者、高级白领、公司主管等小部分高收入群体。实际上，从在经济地位、社会地位、文化程度、行为生活方式等方面比较，前者与通常所说的流动人口基本相符合。另外，为了避免带有歧视的嫌疑，本文没有使用“外来人口”、“农民工”、“打工人员”等称呼，而统一使用“流动人口”。

１．３．２社区卫生服务（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙｈｅａｌｔｈｓｅｒｖｉｃｅｓ，ＣＨＳ）

ＣＨＳ起源于英国，其发展对于各国卫生事业和人民健康产生了深远影响Ｉ”ｌ。由于各国历史背景和经济文化的差异，ＣＨＳ的形式和内容有所不同Ｉ”】。在我国，ＣＨＳ是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指

导下，以基层卫生机构为主体，全科医ｊＪｉ｜ｊ为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年入、慢性病人、残疾入等为重点，以解决｝ｌ：区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务【１６ｌ。

深圳市ＣＨＳ起步较早。在】９９６年宝安区社区健康服务论证会上，广东省卫生厅决定全省统一称为“社区健康服务”，并将提供社区健康服务的机构统一称为“社区健康服务中心”，简称“社康中心”。经过近十年的探索与实践，深圳市社区健康服务形成了“以区级医疗卫生单位为指导、以镇（街道）医院为依托、以社区健康服务中心为主体、以六大功能工作为内容”的独特模式。

１．３．３卫生服务需求（ｄｅｍａｎｄ）与供给（ｓｕｐｐｌｙ）

卫生服务需求是与卫生服务需要紧密相关的概念Ｉ”Ｉｌｌ８１。卫生服务需要是指依据人们的健康状况与“理想健康水平’’之间存在差距而提出的对医疗、预防、傈健、康复等服务的客观需要，包括个人认ｉＪ。１，Ｎ的需要，由专业人员判定的需要，以及个入未认识到的需要。卫生服务需求是从经济和价值观念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。

卫生服务需求由需要转化而来，人们的卫生服务需要只有转化为需求，才有可能去利用卫生资源，需求才有可能得到满足。但在实际生活中，并不是人们所有的需要都能转化为需求。需要能否转化为需求，除取决于个体自身的需要外，还与个体的收人水平、医疗费用支付方式、文化程度以及卫生服务机构提供的服务类型和质量等多种因素有关。对于流动人口来说，由于个人并未意识到自己存在的健康问题，或者收入低、自费看病、交通不方便等原因，一些基本的卫生服务需要也难以转化为需求，基本卫生服务利用水平较低。另一方面，公立医疗机构无法满足大量流动人１：３的基本卫生服务需求，各种非法诊所乘虚而入，在经济利益的驱动下，往往会诱导病人去做不必要的检查、治疗，从而导致了没有需要的需求大量增加。

卫生服务供给和卫生服务需求是相适应的，后者是前者产生的前提条件，而前者是后者得以实现的基础，卫生服务的供给应该具备两个条件：提供卫生服务的愿望和提供卫生服务的能力‘１９】。深圳市ＣＨＳ供给主体是各个医疗机构举办的

社康中心，服务内容有健康促进、卫生防病、妇幼保健、老年保健、－陧性病防治和疾病诊治等。由于流动人口的流动性强、收入低及个人健康意识差等原因，医务人员在为流动人口提供ＣＨＳ的过程中普遍存在畏难情绪，积极性主动性不商。同时，ＣＨＳ经费补偿难以到位，ＣＨＳ供给受到很大限制。

１．４研究体系

本研究遵循卫生服务研究的基本原理口…，结合深圳市流动人口现状，综合运用社会医学、流行病与卫生统计学等多学科的理论与方法，初步分析了深圳市流动人口ＣＨＳ的需求现状、供给能力和外部发展环境，客观地透视了深圳市流动人口的卫生状况和ＣＨＳ发展水平。全文从卫生服务的需方、供方和外部环境等三维角度，采取定性和定量相结合的研究方法，大致分为以下几个方面：

首先提出本研究的理论基础与研究框架。在深圳市流动人口占相当比例的情况下，ＣＨＳ需求与供给具有与其他城市的不同特点。因此，本研究的理论基础是与发展ＣＨＳ和保障流动人口健康密切相关的，研究框架由此而构建。

在需方分析中，以“居民卫生服务需求与利用调查表”、“社区健康服务中心利用情况调查表”的调查结果为基础，全面分析流动人口ＣＨＳ需求与利用程度及其影响因素，综合评价ＣＨＳ的反应性、满意度及其相关关系。

在供方分析中，通过收集有关发展ＣＨＳ的文件、资料汇编及常规报表资料，回顾了深圳市宝安区ＣＨＳ的发展历程。结合定性访谈资料和工业社区健康服务中心典型案例分析，探讨了社康中心医务人员对于开展流动人口ＣＨＳ的认识和建议，比较了捷家宝、王利社康中心两种流动人口ＣＨＳ举办模式的优缺点

在外部环境分析中，阐述了发展流动人口ＣＨＳ的社会经济环境、政策支持环境，探讨了“黑诊所”现象和劳务工合作医疗试点对发展流动人口ＣＨＳ的影响，并分析了社康中心与用人单位签订社区保健合同的可行性。

最后是全文的结论。在综合需方、供方及第三方的力量对比和利益得失的基础上，系统提出了流动人ＶＩ社区卫生服务的发展策略。

这样，全文从提出问题、分析问题再到解决问题，逻辑严密、层次分明，形成了～个比较有机的整体。

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第２部分理论基础与研究框架

多年来，我国的ＣＨＳ研究多是关于ＣＨＳ发展变化过程中出现的问题，如规范管理、运行机制、筹资模式、绩效评价等，与流动人口有关的ＣＨＳ研究较少。流动人口是城市生活巾较为特殊的社会群体，城市流动人１３需要ＣＨＳ，发展ＣＨＳ不能忽视城市流动人口，流动人口的健康与ＣＨＳ的发展密切相关。本研究的理论基础与研究框架由此而展开。

２．１理论基础

２．１．１保障流动人口的合法权益是构建和谐社会的必然要求

党的十六届四中全会提出构建社会主义和谐社会，是我们党从全面建设小康社会、丌创中国特色社会主义事业新局面的全局出发提出的一项重大任务拉…。根据我国经济社会发展的新要求和我国社会出现的新趋势新特点，社会主义和谐社会的基本内涵是民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会。从“人性化管理”、“以人为本”到“建立和谐社会”，这种变化折射出我国社会管理理念的不断进步。

社会结构是社会和谐的保证。我国原有的社会结构存在两种独立体系，一个是由市民组成的城市社会，另一个则是由农民构成的农村社会，以二元户籍制度为核心，包括二元就业制度、二元福利保障制度、二元教育制度、二元公共事业投入制度在内的一系列社会制度体系。改革开放２０多年来，国有企业改革．大量农民工进城，社会阶层不断分化和组合，原有的显性城乡二元结构依然存在，潜在的城市二元结构不断形成，我国社会现阶段正处在城乡二元结构和城市二元结构并存的尴尬境地‘２２１。一方面，由于城乡和区域经济发展的不平衡，收入水平的差异，大量人口涌入城市、涌入经济发达的地区；另一方面，户籍制度仍然制约着个人从出生到死亡的生活境遇。因此，同在城市的空间里，流动人口与户籍人１：３的社会关系网络各不相同，表现在社会结构中就是不同的利益群体和社会阶层。

不同的利益群体与社会阶层自然会有其不同的阶层群体意识、不同的利益获取与维护模式。流动人口在进入城市后，没有固定职业，没有当地户１：３，与城市中的知识分子、企业经营管理者、公司白领、机关干部等阶层相比，获取与维护

华中科技大学同济医学院博士学位论文利益的资源和能力有限，经济地位的差别是明显的，这些决定了流动人口在社会利益的纠纷与冲突中往往处于弱势地位。群体性、突发性事件数量增多，纠纷与冲突涉及范围扩大，尖锐和对立的程度加剧，必然影响着阶层问的协调和社会结构的和谐发展。因此，处理好社会阶层之间的利益关系，是构建和谐社会的关键所在。关注流动人口，切实保障流动人口合法权益，与构建和谐社会的内在要求是一致的。

２．１．２健康公平是公民的基本权利之一

ＷＨＯ《２０００年人人享有健康》提出，健康是人类的基本权利，健康又是现有其他一切权利的前提。不同社会阶层、性别、种族、地理及年龄问的每个社会成员都应享有同等的健康权利，即健康公平，包括健康状况的公平性和卫生服务的公平性。健康公平一真是人类追求和向往的目标，从ＷＨＯ提出的‘＇２０００年人人享有卫生保健”到“２ｌ世纪人人享有初级卫生保健”，其目的就是不断提高健康公平程度，使全体人民增加期望寿命和提高生活质量：在国家之例和在国家内部改进卫生公平；使全体人民利用可持续卫生系统和服务。

新中国成立以来，在计划经济体制下，卫生事业福利政策确保了卫生服务提供和利用的公平性．居民健康水平表现出较高的公平性。随着社会经济体制改革和市场经济体制建立，人民生活水平不断提高，卫生服务需求和利用明显增加，卫生费用快速上涨，“卫生事业是社会福利事业”的提法改为“实行一定福利政策的社会公益事业”，卫生服务的补偿渠道由以国家补偿为主转为通过提供服务获得补偿为主，个人承担的卫生费用大幅增长。由于不同地区、不同人群间社会经济状况的差别，卫生服务利用有着显著差别，健康的公平性问题逐渐突出。

在健康状况上，贫困人口的健康问题已成为我国社会经济发展的严重障碍。我国东西部地区健康状况存在差异，城乡居民的健康状况存在差异，由此可以看出，大量流向我国东部和城市的流动人口的健康状况不容乐观。在卫生服务提供与筹资上，我国卫生系统的整体绩效处于世界较低水平，ＷＨＯ卫生系统反应性评价结果表明我国卫生服务提供的公平性较差。另外，我国医疗保障制度改革起步较晚，医疗保险还没有覆盖到大部分城乡人群，如自谋职业者及钟点工等灵活就业人员、进城打工的民ＩＳｔ】Ｊ一大农村居民等。因此，提高健康公平性，关注社会弱势群体的健康状况及其卫生服务提供与利用问题刻不容缓。

华中科技大学同济医学院博士学位论文２．１．３ＣＨＳ在城市流动人口健康保障上具有重要作用

发展ＣＨＳ是我国卫生服务体系改革的基础工程。自１９９７年我国城市开始试点以来，ＣＨＳ是以服务基层、服务社区的优势显示出旺盛的生命力和广阔的发展前景。世界上许多国家卫生发展的成功经验表明，ＣＨＳ与专科医院各司其责、相互补充，不仅能够优化卫生资源配置，降低卫生费用，也能够较好地满足居民的卫生服务需求，提高人群健康水平。因此，可以预见，随着ＣＨＳ的持续发展，各地的ＣＨＳ体系会逐步完善，以ＣＨＳ中心（站）为网底的卫生服务体系会逐渐形成。

ＣＨＳ是以满足基本卫生服务需求为目的，提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的基层卫生服务。根据人群健康服务的需求特征，城市居民８０％以上的医疗保健问题应在社区解决。在城市谋生的流动人口年龄结构较为年轻，一般以常见病、多发病为主，社区医务人员完全可以解决，既方便又经济。出于文化程度不高，生活条件较差，流动人口在传染病预防、健康教育、常规体检等方面的需求较大，ＣＨＳ可以利用贴近社区、就近方便的优势，快速诊断出社区内的主要卫生问题，通过发传单、办宣传栏和培训班等开展形式多样的健康教育活动。在服务业、商业等女性员工所占比例较高的工业社区，ＣＨＳ可以提供生殖健康知识、计划生育技术指导等。可见，流动人口的卫生服务需求与ＣＨＳ的供给在内容上较为吻合、在特点上较为相似，ＣＨＳ在保障流动人ＶＩ健康上应该而且可以发挥重要作用。

以人为本，构建和谐社会，必须关注流动人口的合法权益，其中健康公平作为公民的基本权利更应受到重视。ＣＨＳ内容和特点表明了它在促进健康公平，保障流动人口健康上具有重要作用。这些理论为本研究提供了坚实的基础。２．２研究框架

本研究试图建立“理论命题——实证分析——制度创新”的研究框架与分析路径，围绕如何在城市流动人口中有效开展ＣＨＳ这一研究命题，以深圳市宝安区为研究现场，沿着卫生服务研究的基本思路，通过对深圳市宝安区ＣＨＳ及流动人口社会状况的实证分析，系统阐述了丌展流动人口ＣＨＳ在需方、供方和外部环境中各自具有的特点和存在的问题，并在弱势分析、利益相关集团分析和发展分析的基础上，提出了流动人口ＣＨＳ的发展策略。

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以下是本研究的基本框架与分析流程。

确定研

课题研

究国内

外现状究目标、研究内容及方

法设计调查表、访谈提纲等定性资料收集提纲实施预调查，完善调查设计内容制定课题实施方案、调查进度与计划培训调查员．实施现场调查及访谈

资料整理与分析

需方分析Ｉ供方分析ｌ外部发展环境

流动人

口ＣＨＳ流动人口ＣＨＳ流动人口ＣＨＳ工业社区健康

服务中

心案例

分析发展流动人口ＣＨＳ的政策支持环境发展流动人口ＣＨＳ的筹资环境需求与利用分析满意度与反应性评价供给现状

图２－１流动人口社区卫生服务需求与供给研究的基本框架

２．２．１研究思路

本研究沿着卫生服务研究的基本思路，从需方、供方和外部环境的角度出发，描述和分析深圳市流动人口ＣＨＳ的需求与供给现状及存在的问题。

在需求分析上，通过设计“卫生服务需求与利用情况调查表”及“社区健康服务中心利用情况调查表”收集定量资料，包括流动人口的社会人口学特征、卫生服务需求与利用状况及其影响因素、社康中心的反应性和满意度等。

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在供给分析上，通过收集已有的文件资料，结合典型调查，从发展阶段、发展动力、发展目标等发展研究的思路回顾了宝安区ＣＨＳ发展现状，并分析了发展趋势。结合已经举办的工业社区健康服务中心的案例分析，以“点”带“面”，立体地展示了流动人口ＣＨＳ供给能力。同时．ＣＨＳ外部发展环境与ＣＨＳ供给能力息息相关，如政府、街道、劳动和社会保障部门、民政部门等出台配套政策措施、打击非法医疗机构、劳务工合作医疗试点等，这些都直接或间接地影响到ＣＨＳ功能的完成与实现。

２．２．２研究内容

根据以上研究思路，本研究通过调查研究、文献资料等初步分析了为流动人口提供ＣＨＳ的供方、需方和外部环境的基本情况，并在综合探讨流动人口ＣＨＳ弱势特点、相关利益集团的基础上，提出适合于流动人口的ＣＨＳ发展策略，从而进一步改善和发展深圳市ＣＨＳ，也为全国其他城市开展流动人口ＣＨＳ提供参考依据。主要研究内容如下：

流动人口ＣＨＳ需求与利用、反应性与满意度，分析流动人口ＣＨＳ需求及主要健康问题，探讨流动人口ＣＨＳ反应性与满意度的相互关系及其影响因素。

●深圳市宝安区ＣＨＳ运行现状，找出制约流动人口ＣＨＳ发展的关键因素，特别是工业社区健康服务中心的管理体制和运行特点。

●ＣＨＳ医务人员对于开展流动人口ＣＨＳ的知识、态度和行为，分析ＣＨＳ供方在开展流动人口ＣＨＳ存在的主要问题。

●流动人口ＣＨＳ外部发展环境，包括社会经济环境、政策支持环境、社康中心与非法医疗机构的市场竞争环境等。此外，还包括流动人口ＣＨＳ筹资环境，如劳务工合作医疗试点、社区健康保健合同等。

２．３资料来源与分析方法

２．３．１资料来源

本研究在收集政策文件、统计年鉴及检索文献资料的基础上，采用定性与定量相结合的方法进行补充调查。相对于深圳市其他几个行政区来说，宝安区的流动人１：３人数最多、所占比例最高：ＣＨＳ起步最早、发展较快。根据“按照研究目的能够为研究问题提供最大信息量”的研究对象选取原则【２３】，本研究主要是以深圳市宝安区为研究现场。

华中科技大学同济医学院博士学位论史２．３．１．１政策文件资料

包括深圳市社区卫生服务文件汇编（２００３年，深圳市卫生局）、城市社区卫生服务文件汇编（２００２年，卫生部基层卫生与妇幼保健司）、《深圳市宝安区社区健康服务文件汇编》（１～４辑，深圳市宝安区卫生局）、深圳市卫生统计资料汇编（１９９６～２００３年，内部统计资料）等。

２．３．１．２文献检索资料

在ＭＥＤＬＩＮＥ、ＣＮＫＩ等期刊数据库及ＩＮＴＥＲＮＥＴ网络查询“ｉｍｍｉｇｒａｎｔ”、“ｍｏｂｉｌｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ＇’、“ｃｏｍｍｕｎｉｔｙｈｅａｌｔｈｓｅｒｖｉｃｅ”及“社区卫生服务”、“流动人口”、“外来人曰”等相关检索词所对应的研究报道。同时，收集流动人口管理，特别是与卫生服务提供有关的政策、制度和措施。

２．３．１．３专题组讨论

参加专题组讨论的对象是社康中心的负责人和医务人员。讨论提纲见附录２，主要内容是流动人口利用ＣＨＳ的现状、有利条件和制约因素，进一步开展ＣＨＳ的必要性、可行性和建议。每组６～８人，访谈２～２．５小时。

２．３．１．４个人深入访谈

访谈对象有宝安区卫生局领导（２人）、初保办负责人（２人）、部分社康中心主任（５人）及部分社康中心医务人员（３１人），每次约１小时，主要探讨社康中心在为流动人口提供ＣＨＳ的优先领域、适宜技术、可利用资源和机构职能等方面存在的问题。

２．３．１．５典型调查

宝安区现有设在工业社区的王利社康中心和捷家宝社康中心，主要服务对象是工厂员工，其服务方式、服务内容、筹资模式、管理机制等可以为其他社康中心开展流动人口ＣＨＳ提供示范。本研究分别对王利社康中心和捷家宝社康中心进行了为期２天的实地考察，包括就医环境、人员技术、设备条件，管理体制与运行机制以及举办医院、医务人员、公司员工等各方面的看法和建议。

２＿３．１．６问卷调查

分为 ‘卫生服务需求与利用情况调查”和“社区健康服务中心利用情况调查”。调查对象为１５岁以上的流动人口。

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