关于印发东海县新型农村合作医疗报销办法和报销比例的

关于印发东海县新型农村合作医疗报销办法和报销比例的 关于印发东海县新型农村合作医疗报销办法和报销比例的通知 各乡镇合管办、各医疗卫生单位：

2010年，是贯彻落实新医疗改革政策的关键一年，为进一步巩固我县新型农村合作医疗制度建设成果，扩大覆盖面，加强管理，规范运行，提高保障水平，现对报销办法与报销比例进行调整,具体通知如下:

一、覆盖范围

1、凡在本县居住的农村居民，以户为单位，参加新型农村合作医疗。预测在参合年度内出生的婴儿可以预先缴费参加。

2、参保人员应在每年的第四季度缴纳个人应当缴纳的参合资金。有效补偿时间为次年1月1日-12月31日，缴费后中途不办理退保手续。

3、我县新型农村合作医疗农民参合资金以参合群众主动交纳为主，采取定时间、定地点、定标准的资金筹集方式收取。在收取农民参合资金时，要开据《江苏省新型农村合作医疗基金缴款专用收据》。

4、参合人员信息的修改，新参合IC卡的发放、补卡等工作由各乡镇集中到县合管办办理。 二、报销办法

5、参合农民在设立计算机结报点的村卫生室（社区卫生服务站）就诊，持IC卡、医生处方实施现场减免报销，卫生室要将用药处方、病人签字的结报单实时装订保存；在达不到结报标准的村卫生室（社区卫生服务站）就诊的，不予报销。

6、参合农民在县人民医院、县中医院、县疾控中心、县妇幼保健所、仁慈医院、仁爱医院、乡镇卫生院（石埠医院、种畜场医院）就诊，门诊费用在收费处持IC卡实施现场减免报销、住院及特定慢病费用，由病人持身份证、IC卡、发票、处方、《慢病证》等相关材料在就诊单位报销处审核报销。

7、参合农民经转诊（急诊除外，但要提供急诊证明）或外出打工（提供打工单位证明）在县外医疗机构住院或特定慢病门诊，医药费用在10000元以下的，持IC卡、发票、出院记录、费用清单、病人身份证或户口本等相关材料到当地合管办审核结报；医药费用在10000元以上的，将相关材料（IC卡、发票、出院记录、费用清单、病人身份证或户口本、转诊证明急诊证明、打工证明等）送到当地乡镇合管办，由各乡镇合管办初审，并填写《大病补偿审批申请单》，附相关的大病材料于每月1、10、20日报送到县合管办审批，审批通过由各乡镇合管办报销兑付。

8、参合农民在县外就诊，无转诊证明、急诊证明或打工单位证明的，不予报销。

9、各单位要指派专人负责报销审核，审核人员要逐笔审查报销行为，并在每张报销结报单上签字，有违规报销的要坚决扣除。审核人员每月要定期、不定期走访农户，了解报销的真实性。

10、报销情况定期公示，村级每半月公示一次报销金额在5元以上报销情况，乡镇合管办每月公示一次报销金额在50元以上的(包括县外、县、乡镇)报销情况，县级每月公示一次报销金额在100元以上的报销情况。公示要保留底稿，建立档案资料。

三、报销比例 （一）门诊报销比例

11、村卫生室（社区卫生服务站）门诊报销比例为30%。 12、乡镇卫生院门诊报销比例为35%。 13、县级医院门诊报销比例为20%。

14、县外门诊（特定慢性病门诊除外）和计划免疫疫苗不予报销。 （二）住院报销比例

15、乡镇卫生院住院0-300元报销比例为35%，300元以上报销比例为70%。 16、县级医院住院0-300元报销比例为20%，300元以上报销比例为50%。 17、县外医院住院0-20000元报销比例为25%，20000元以上报销比例为40%。 18、除规定不能报销的意外伤害外，其它意外伤害按可报费用的一半进行报销。

19、参合孕产妇住院分娩，相关医疗费用减去300元后，在乡镇级医院正常生产报销90%、阴道手术助

产报销80%、剖宫产报销60%；在县级医院正常生产报销70%、阴道手术助产报销60%、剖宫产报销50%。

20、耐多药结核病定点医院为连云港市第四人民医院，报销比例为60%。

21、Ⅱ期以上高血压病（含Ⅱ期）、心脏病合并心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性支气管炎、精神病维持治疗期、慢性肾功能衰竭的血液透析、腹膜透析、器官移植的抗排斥治疗、再生障碍性贫血、白血病、红斑狼疮、股骨头坏死等13种特定慢性病患者在乡镇及以上医疗机构就诊（县外就诊需转诊），凭《特定慢病证》按相应医疗机构的住院比例报销。

22、年度个人补偿总金额封顶线为10万元。 23、本通知自2010年1月1日执行。

二〇〇九年十二月十日

东海县新型农村合作医疗筹资方案

为全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作持续健康发展，巩固农村医疗保障体系，现就全县新农合筹资工作提出如下方案。

一、筹资原则

坚持以乡镇为单位，各乡镇政府为资金筹集主体，县政府组织、引导和支持，多部门参与，农民以

家庭户为单位，全员自愿参加，采取“三定”(定时间、定地点、定标准)的筹资方式，专款专用。

二、筹资标准

根据政府规定，按标准筹集农民个人参合资金。 三、筹资对象与目标要求

（一）筹资对象：本县农村常住户口的农民。

（二）筹资目标：全县参合率达到98％以上。

四、筹资步骤

筹资时间： 2009年12月 ，分四个阶段进行。 （一）宣传发动

1、县政府召开全县新农合筹资动员会议，总结新农合工作，重点安排部署筹资工作。 2、各乡镇召开本乡镇新农合筹资动员会议，部署本乡镇的筹资动员工作。

3、各乡镇在政府所在地、农户集中居住地悬挂张贴筹资宣传标语，讲明筹资的时间、标准及缴费的

地点，将《致广大农民朋友的一封信》、宣传手册等资料发放到乡镇干部职工、村组干部、广大农民、学校师生手中，并通过报刊、电视、宣传栏等形式广泛宣传新农合的意义和好处、医疗费用报销的程序与报销比例等相关政策，提高群众的知晓率，调动农民参合的积极性、主动性。

（二）、农民缴费

（1）在充分宣传发动的基础上，先是农民自愿在规定的时间内，主动到村委会或卫生室，按规定

的标准，以家庭为单位，缴纳参合资金。村组干部收到农民缴纳的资金后，以户为单位登记造册，并开具由省财政厅统一印制的新农合收据。根据自愿缴费的情况和任务，村组干部进一步上门入户，再进行细致的说服引导，动员其参合。各村收缴的参合资金要全额上缴到各乡镇合管办，严禁截留挪用。

（2）低保、五保等特殊人群缴费由县民政局负责。县民政局在筹资启动前，将资助农村低保户、五保户参合名单下发到各乡镇政府。各乡镇民政部门核实本乡镇农村低保户、五保户的实际人数后，将名单提供给乡镇合管办和村委会各一份，避免重复收费。各乡镇合管办负责低保户、五保户的录入、办卡工作。

（3）缴纳参合资金时，夫妻双方参合，且怀有身孕的，可提前为尚未出生的婴儿代缴参合金，在

《合作医疗登记册》上注明该户参合人数，婴儿出生后即可享受新农合相关待遇。

（4）在资金筹集结束后，各乡镇以村为单位，按《东海县新型农村合作医疗缴费登记表》要求如

实逐项填写，并在村显要位置进行公示，公示无误后，将参合人员《登记表》和所有的新农合缴费收据上报到各乡镇合管办。各乡镇合管办明确专人负责对参合人员进行认真核对，将所有参合人员录入电脑，对新参加的农户办理IC卡。

（三）费用上缴

各乡镇将参合人员的相关信息核对无误后，根据参合人数，将参合资金全部汇到县新农合专户，严

禁截留和挪用。

五、筹资职责

新农合筹资工作政策性强、环节多、任务繁重，各乡镇、各有关部门要高度重视，扎实工作，狠抓

落实，确保完成预期筹资目标。

1、各乡镇一要精心组织，加强培训，充分发挥村民委员会和村组干部主力军的作用，将宣传、筹资

等工作责任分解落实；二要严格工作规程，认真做好筹资、审核参合人员名单等工作，做到钱、票据与参合人数的统一，所报材料（筹资款、票据、参合信息）必须真实完整，审核有签名和登记，确保各种信息准确详实。三要保持信息畅通，每7天（每周四前）报送一次筹资工作进展情况到县合管办。

2、县卫生局及县合管办工作人员要加强对新农合相关政策的学习，准确把握政策，积极对各乡镇工作人员进行业务培训和指导，积极主动掌握筹资情况，分析存在的问题，提出解决的办法。

3、县财政局负责新农合县级财政补助资金预算及足额拨付；负责省、市新农合配套资金划拨到新农合财政专户。

4、县民政局负责农村低保户、五保村户名单提供。

5、县广电局负责免费提供新农合宣传服务。通过电视新闻对获得新农合补偿的典型事例进行采访

报道，宣传相关政策及规定，营造良好的舆论宣传氛围。

东海县新型农村合作医疗报销办法

一、报销程序

1、参合农民在设立计算机结报点的村卫生室（社区卫生服务站）就诊，持IC卡、医生处方实施现场减免报销，卫生室要将用药处方、病人签字的结报单实时装订保存；在达不到结报标准的村卫生室（社区卫生服务站）就诊的，不予报销。

2、参合农民在县人民医院、县中医院、县疾控中心、县妇幼保健所、仁慈医院、仁爱医院、乡镇卫生院（石埠医院、种畜场医院）就诊，门诊费用在收费处持IC卡实施现场减免报销；住院及特定慢病费用，由病人持身份证、IC卡、发票、处方、《慢病证》等相关材料在就诊单位报销处审核报销，慢性病报销要在结报单上登记《慢病证》号。

3、参合农民经转诊（急诊除外，但要提供急诊证明）或外出打工（提供打工单位证明）在县外医疗机构住院或特定慢病门诊，医药费用在10000元以下的，持IC卡、发票、出院记录、费用清单、病人身份证或户口本等相关材料到当地合管办审核结报；医药费用在10000元以上的，将相关材料（IC卡、发票、出院记录、费用清单、病人身份证或户口本、转诊证明急诊证明、打工证明等）送到当地乡镇合管办，由各乡镇合管办仔细审核，将不予报销的项目标注出来并合计出准确金额，填写《大病补偿审批申请单》，将发票、出院记录、费用清单、转诊证明（或急诊证明、打工证明）、《大病补偿审批申请单》按财务要求整理整齐后，于每月1、10、20日报送到县合管办审批，县合管办审批加盖审批章后,由各乡镇合管办领回办理结报兑付。

4、参合农民在县外就诊，无转诊证明、急诊证明或打工单位证明的，不予报销。

5、各单位要指派专人负责报销审核，审核人员要逐笔审查报销行为，并在每张报销结报单上签字，有违规报销的要坚决扣除。审核人员每月要定期、不定期走访农户，了解报销的真实性。

6、村级每半月公示一次报销金额在5元以上报销情况，乡镇合管办每月公示一次报销金额在50元以上的(包括县外、县、乡镇)报销情况，县级每月公示一次报销金额在100元以上的报销情况。公示要保留底稿，建立档案资料。

东海县新型农村合作医疗大病补偿

审批申请表（一式两份）

县合管办：

兹有我镇（乡） 村村民 ，性别 ，年龄 ，联系电话： 。经 医院诊断为 病，总支出医疗费用 元，经审核在补偿范围内的费用为 元，请给予审批。

镇合管办（章）

年 月 日

县合管办审批如下：

经审核，该大病符合补偿范围的医药费用为 元，按县新型农村合作医疗有关文件规定，

请予以报销。

审批人：

东海县合管办 （大病审核专用章）

年 月 日

东海县新型农村合作医疗

村级报销管理办法

为不断提高新型农村合作医疗运行质量和管理水平，进一步方便参合群众的医药费用报销，经研究决定，在村级设立新型农村合作医疗参合群众直接报销点，其标准如下：

一、硬件条件

1、具有医疗机构执业证书，房屋面积80㎡以上，砖瓦结构，有顶棚，为水泥或磁砖地面，墙壁整洁。 2、设有诊断室、治疗室、药房、观察室、防保室和合作医疗报销窗口，布置合理，整洁干净。 3、配备计算机、打印机、读卡器各一台。 4、药品、常用医疗检查治疗器械配备齐全。 5、独家独院，环境美化合理。 6、有健康教育宣传栏。 二、人员条件

1、村级直接报销点全体人员能够正确认识和执行新型农村合作医疗制度，积极引导、动员农民参加新型农村合作医疗。

2、从业人员中至少3人具有乡村医生执业证书或执业助理医师及以上专业资格证书,并逐步取得《全科医师岗位培训合格证书》。

3、人员服从乡镇卫生院统一调配。 三、业务条件

1、坚持以病人为中心，为群众提供便捷、有效、安全的医疗卫生服务，规范完成医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导 “六位一体”的综合性卫生服务工作，逐步建立居民健康档案和慢性病人健康档案，建立对慢性病人定期上门随访制度。

2、严格执行财务管理制度，实行合作医疗资金专帐管理，做到日清月结，定期上报帐目报表，定期公示合作医疗报销情况。

3、严格执行药品统一代购、统一价格和价格公示制度，不得外购及随意提价、降价。 4、各种资料实行档案化管理，确保档案资料的连续性和完整性。 四、管理制度

1、严格遵守和执行东海县新型农村合作医疗各项规章制度，及时完成上级下达的各项工作任务，认真做好新型农村合作医疗宣传发动工作，通过深入细致说服引导，积极动员农民参加合作医疗，为农民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。

2、采取准入制。由村书面向乡镇申请，乡镇合管办初审后，上报县合管办，县合管办依据村级直接报销点标准，经验收合格后，准其作为合作医疗村级直接报销点。

3、操作流程。参合农民就诊时，由经注册的乡村医生开具二联处方，其中一联处方村留存，另一联处方取药报销。病人报销时持合作医疗IC卡、处方在收费窗口当场减免报销，打印结报单。结报单、处方为单份完整报销材料，每天规范化装订。每天填写报销统计表，做到日清月结。当月报销材料由村汇总后，按期上报到乡镇合管办审核。

5、监督管理。村级报销监管责任主体为各乡镇合管办。①按规定流程规范报销；②按规定要求规范装订报销材料；③按《乡村医生基本用药目录》用药，每月单张处方值平均不超20元；④按考核标准严格进行考核，考核不合格的，将取消直接报销资质；⑤有违规报销行为的，将从返还款中扣除违规报销金额。有套取合作医疗资金的，在返还款中扣除套取的资金外，将按照《江苏省财政厅、江苏省卫生厅关于下发〈江苏省新型农村合作医疗基金财务管理办法（试行）〉》、《财政违法行为处罚处分条例》和《乡村医生管理条例》的有关规定，进行严肃处理，情节严重的，移交司法机关。

（五）、有下列情况之一的，不能作为参合群众村级直接报销点 1、一家亲的卫生室。 2、以家代室的卫生室。

3、不服从乡村医疗机构一体化管理的卫生室。

东海县新型农村合作医疗村级结报点申请表

构名称 机构业务 用房面积 机构业务 用房产权 固定资产 (万元) 机构业务 用房结构 机构代码 年门诊 人次 业务用房 建设性质 联系电话 年业务收入 (万元) 业务用房 建设年代 机构人员名单 毕业学学历 校 (专业) 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 姓名 性别 出生 年月 参加工作 时间 执业资格 岗位 村委会申请 意见 乡镇合管办 申请意见 县合管办复核

东海县新型农村合作医疗

定点医疗机构管理细则

第一章 总则

第一条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构是指经县新农合管理委员会办公室批准，按照新农合管理的有关规定，为参加新农合的农民提供医疗服务的医疗机构。

第二条 根据《省卫生厅关于加强新型农村合作医疗定点服务机构管理的意见》和《东海县新型农村合作医疗实施细则》等有关规定，修订本细则。

第二章 定点医疗机构设置的原则、条件和审批

第三条 确定定点医疗机构的基本原则是：有利于提供参合农民的医疗服务，方便参合农民就诊和便于管理；有利于促进医疗资源优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，控制不合理医疗费用和提高医疗服务质量。县外定点医疗机构选定为非营利性三级综合医院或非营利性二级专科医院；县级定点医疗机构选定为非营利性二级综合医院或承担公共卫生服务职能的医疗卫生单位；乡级定点医疗机构选定为非营利性一级并承担公共卫生服务职能的综合医院；村级定点医疗机构按《关于印发新型农村合作医疗村级直接报销点标准的通知》的要求，每个行政村确定一家社区卫生服务站或村卫生室。县新农合管理委员会办公室向社会公布选定的定点医疗机构，并负责定期检查、年审工作，实行动态管理。

第四条 定点医疗机构应具备以下基本条件：

(一)持有有效的医疗机构执业许可证，符合县医疗机构设置规划和医疗机构基本标准；

(二)遵守国家卫生法律法规和上级有关部门规定的医疗服务和药品价格政策，规范诊疗行为，加强自我约束，建立健全内部管理机制；

(三)严格执行新农合制度的有关政策规定, 建立健全与新农合制度相适应的内部管理制度，有固定的办公和结报场所，配有必要的专(兼)职管理人员和设备。负责新农合政策的宣传，医药费用的审核与结报，检查监督本医院各科室和职工对新农合政策规定执行情况，接受县新农合管理机构的指导、检查和监督，协调处理新农合工作中出现的问题。

(四)县、乡、村定点医疗机构应配有新农合信息管理系统。

第五条 具备基本条件的医疗机构采用书面的形式向县新农合管理委员会办公室提出申请，申请时提供以下材料：医疗机构执业许可证副本及复印件；主要部门、科室设置和诊疗项目；业务收支情况（上一年度）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费等）；药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；卫生行政部门规定的其他材料。

第六条 县新农合管理委员会办公室负责组织新农合定点医疗机构专家评审组，专家评审组由医疗、管理、财务等专家构成。专家评审组根据县医疗机构规划和申请者的资质、内部管理、技术水平、服务能力、基础条件等条件进行评审。根据专家评审组评审结果，确定能否成为新农合定点医疗机构。 第七条 定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂由县合管办统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。

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