医疗保险支付方式改革与医疗费用控制研究

医疗保险支付方式改革与医疗费用控制研究

摘要：近年来，我国医疗费用迅速上涨已经引起了许多学者和有关政府部门的

关注，“看病贵”仍是我国普通居民的总体感受。本文认为医疗保险支付方式不合理是引起我国医疗费用不合理上涨的主要因素，主张综合运用几种支付方式来应对不同的治疗情况，最后达到既保证医疗服务质量又能控制医疗费用的目的。因此，本文首先描述和分析了我国医疗费用上涨的现状，其次比较了国际上四种医疗保险支付方式的优势和缺点，最后对我国医疗保险支付方式改革思路提出了对策建议。

关键词：医疗费用 医疗保险 支付方式 一、我国医疗费用上涨的现状分析

随着医疗技术的进步、人口老龄化及疾病谱的变化，世界各国的医疗费用呈普遍上涨趋势，其增长速度甚至远远超过了经济增长和居民收入的增长水平，给各国的医疗保障事业带来了极大的经济压力，医疗费用的上涨迫切需要得到遏制。自20世纪90年代以来，我国医疗费用快速上涨，给国家、企业和个人带来了沉重的经济负担，并且引发一系列社会问题。根据我国卫生事业发展的相关统计数据，一方面我国人均医疗费用增长率居高不下。从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，明显高于2013年我国人均国内生产总值（GDP）8.97%的粗增长率。如果现有的政策环境不变，预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33～18.24%。另一方面，我国卫生总费用占GDP比重，1991年为4.10%，2013年达到了5.57%，已达到了世界卫生组织推荐的5%左右的适宜标准。而在医疗费用快速增长下，预计2015年将达到5.72%，2020年达到6.19%，这可能演化成严重的社会负担。

以下图表直观反映了我国1990年——2013年卫生费用支出变化情况。从表中可以看到，1990年——2013年我国医疗卫生总费用增长出现两个增速不同的阶段：第一阶段：2005年之前医疗卫生总费用增长较平缓；第二阶段2005年之后的医疗卫生总费用增速明显变快，特别是2010——2013年三年间的医疗费用规模增加迅猛。

说明：由于统计资料更新的滞后，近两年数据缺失，只显示到2013年的医疗费用数据。数据来源：

国家数据-中国统计局网站http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01

随着医疗费用的过快增长，既定医疗保障水平之下，百姓感受的是医疗费用负担的加重，这也是百姓“看病贵”呼声增加的原因所在。从国际经验来看，随着经济增长和社会发展，以及人口老龄化的加深，医疗保险费用的增长是必然的，但是我国目前医疗保险费用的快速增长更多的是是由一些不合理的因素引起的。虽然医改期间，财政投入大幅度增长，药费占比得到严控，卫生总体筹资及百姓费用指标明显好转，但是随着医疗费用不合理地过快增长，未来医疗卫生体系整体的平衡衡依然受到一定程度的威胁，需要引起注意。那么，问题产生的根源是什么？本文认为医疗保险支付方式不合理是造成我国医疗费用不合理增长的主要原因，加快医疗保险支付方式改革进程是医疗费用控制的重要手段和前提。

二、医疗保险支付方式的比较分析

医疗保险的支付方式，是指医疗费用支付的途径和方法。不同的支付方式，

会形成医疗服务的供给者、需求者以及医疗基金经营者之间不同的制约关系。从世界范围来看，医疗保险支付的方式主要有以下几种典型的形式： （一）总额预算制

这是一种比较传统的医疗保险支付方式，也是一种计划性较强的支付方式。这种支付方式就是由政府部门或保险机构与供方协商确定某一医疗卫生机构一定时期的总额，保险机构在支付供方费用时，不论供方实际发生费用多少，都以

预算作为支付的最高限额，卫生机构对参保病人提供规定的服务，并自主决定预算款项的使用。这种支付方式的优点，一是医院的收入不能随服务量的增加和病人住院日的延长而增加，对医院服务量方面有较强的预算约束，因而能有效地控制费用。二是由于事先确定预算数额，并实行费用封顶，简单易行，且管理成本较低。但这种支付方式也存在着弊端，在一个预算期内，总额预算方式会刺激供方通过减少服务来降低成本，然而从长期来看，对成本控制的力度取决于对预算额度的制定方式，如果以上一个预算年度内的支出作为新一个年度预算指标，就会混淆高效率的医院与低效率的医院在资源利用方面的差别。同时，为了有效控制费用，医院会人为地控制住院率或缩短住院日，医疗的质量难以保证。因此，要提高总额预算制的效率，就必须根据医疗服务需求的变化来不断调整预算，即能够提供充足的预算以保证医疗服务的质量，又能够保证足够的预算压力促使医疗机构降低成本以提高医疗服务的效率。总额预算制的实施，还必须要求有权威的机构来确定预算数额，以保证预算额度的硬性制约。这样既避免了讨价还价，也杜绝了随意变动。因此，这种制度比较适用于由政府提供的全民医疗保险和社会医疗保险的国家，世界上一些实施全民福利性的医疗保障的国家均采取这种医疗保障支付方式，如英国、德国等。 （二）按服务项目支付制

按服务项目付费是目前世界上许多国家普遍使用的一种后付制医疗保险支

付方式。这种方式的实施，是由国家或全国性的医疗价格管制部门制定指导性的医疗价格，由医疗机构和医疗保险组织协商之后，确定医疗服务收费标准，医疗机构按照此标准提供医疗服务，保险机构按实际发生的医疗费用来支付。这种支付方式的特点是，医院收入同提供服务项目多少直接相关，医生行医行为不受约束，其好处是能够提高医疗服务利用率和质量。但弊端是，不限定的按服务项目支付会激励医疗服务的过度使用，因为在医疗信息失衡和第三方付费的情况下，消费者是根据供方提供的信息来决定消费需求的，经济利益的诱因会促使提供者增加服务量，出现“诱导需求”。即使实行价格控制，也会由于医疗机构转而通过分解服务和增加诊次的过度提供服务的行为达不到效果，医疗费用的上涨难以控制，卫生资源浪费现象严重。按服务项目支付制，比较适合于经济比较发达且社会和商业保险机构积累较多的国家。 （三）按人头付费制

按人头付费是供方在固定的时期内，以预先支付每个入保者的保险费用来

补偿其合同规定内的一切医疗费用，不再另行收费。采取按人头支付医疗费用形式的最大好处是，能够从经济上刺激医疗服务的提供者降低成本来扩大收益与支出之间的差额。因为保险机构和医疗服务机构事先将人头费用确定下来，会促使供给方自觉采取费用控制措施，如疾病预防、开展健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。这种支付方式的弊端是，可能会诱导供给方选择低风险的入保者以降低服务费用，并限制所提供服务的数量 和质量。

按人头付费的方式比较适合医疗管理能力较强的国家，它实施的基础是费用支付机构要有足够的能力来监控医疗服务，同服务集团谈判，通过制定风险平衡计划来合理地确定人头保险费率，等等。同时，这种医疗保障的支付方式也适用于初级的医疗服务机构提供基本医疗的补偿方式。 （四）按病种付费制

按病种付费是根据国际上对疾病的分类方法，将住院病人疾病按诊断分类，

再根据有无并发症及轻重程度来分组分级论价。这种付费方式的特点是医院收入与每个病例及其诊断有关，而与治疗这个病例的实际成本无关，从而激励医院为获得利润主动降低成本。同时也会使保险方对受保人的每次住院费用都有准确的预算，以平衡收支。这种方式的负面效应在于，可能促使供方愿意或选择接受那些在疾病分类中需要低费用的病人，或者将病人诊断为高费用病例种类归入医疗记录以增加补偿。按病种付费方式实施的前提条件是，首先要求管理机构科学、合理、详细地设计病例的分组分级，这种分组分级越细越科学，越具有可操作性和效率。同时还需要供给方储存完备的医疗档案资料以供保险方监督，保险方与供给方要保持经常的信息流动，根据医疗技术的变化和新药品的出现，对病种补偿费用进行及时的调整。

综上所述，现有的医疗保险的支付方式中，没有一种是完美无缺的，各种方式既有优点又有缺点。其中按服务项目付费作为事后费用补偿方式，弊端更为明显，已趋于淘汰；其他几种方式作为预付制的不同形式，虽然代表了国际上医疗保险支付方式改革的趋势，但仍然解决不了医疗服务供给不足、重复入院、分解服务等弊端问题。形成这些问题的原因在于，所有这些支付方式都只是对医疗消耗的付费，而缺少对医疗机构效率和质量制约的付费方式，因而，医疗费用的上

涨不可避免。

三、我国现有的医疗保险支付方式改革思路与方式选择的建议

我国从20世纪90年开始推行城镇医疗保险制度。医疗保障制度改革的最初动因是，在市场经济改革的大环境下，医疗服务收费已经成为医院收入的主要来源，但由于对医疗服务的需求方和供给方都缺少成本制约机制，医疗费用上涨过快，地方财政和企业负担甚重。改革最初是在“两江”（即江苏的镇江和江西的九江）搞试点，将原来以企业为单位筹集医疗保险经费的做法改为由单位与职工按工资的一定比例共同缴纳医疗保险费，建立属地管理的社会医疗保险基金。在医疗保险费用的支付，并将这种付费方法与医疗机构的药品补偿机制相结合。此后，镇江也推行了总额预付的支付方式。2009年上海在扩大试点的基础上，2010年在所有市属三甲医院推行总额预付支付方式；有些地区也采取按病种支付的尝试。这些医疗保险支付方式的改革，在一定程度上增强了医疗保险的抗风险能力，并强化了对需求方的成本制约措施。医疗保险改革引入了对需求成本的制约机制，在一定程度上减少了需求方过度使用医疗服务资源的“道德风险”，并且促进了医疗机构之间的竞争与市场化进程。

迄今为止，我国医疗体制改革一直将着眼点放在需求方，很少从根本上触及医疗服务供给方——医疗机构的经济补偿机制，即医疗保险支付方式，从而尚未建立起供给方更有效地利用医疗服务资源的内在激励机制。虽然在改革中采取了多种对需求方成本制约机制，但医疗费用的上涨趋势并未得到有效的遏制。近几年随着新医改的实施，基本医疗保险的覆盖率已达95%，医疗机构更多的收入来自于基本医疗保险基金的支付。目前覆盖城乡的基本医疗保障制度已初步确立，即广覆盖的目标基本实现。我们现在面临的问题是保障水平仍然很低，如何将非常有限的医疗保险资金发挥最大效率，改革医疗保险支付方式是亟待解决的问题。

纵观各国医疗保险制度的改革，其成功的经验表明，医疗费用控制的关键并不在于医疗服务的需求方，而在于供给方，但供给方支付方式的选择的难度远远高于需求方支付方式。尽管如此，从医疗费用有效控制的角度和提高医疗效率的角度，我们都应该将医疗保险支付方式的改革转到供给方面来。为了提高效率和质量，促进供给方间的竞争是补偿方式改革的重要目标之一。根据国内外的经验、

教训以及我国目前的情况，我们认为，我国应选择以供给方支付方式为主的综合性、多元化的医疗保险支付方式，因为综合性的支付方式适合我国目前医疗服务的多样化和医疗保障体制的多元化。但为了提高医疗机构的效率和医疗费用控制的效果，要建立以供给方支付为主的支付体系。具体来说应实施三种医疗保险的支付方式：

1、对于初级的基本的医疗服务，即社区医疗服务和乡村医疗服务可采取按人头付费的方式。因为这种支付方式对保证医疗服务的可及性，扩大医疗服务的覆盖率，进而增进全民健康水平的提高具有重要的作用。

2、对于特殊疑难病症也可采用服务付费的方式。这种付费方式虽然对医疗费用上涨控制效果较差，但对医疗诊治的效果较好，对提高医疗服务的效率具有重要的作用。我国现在医疗服务要解决的主要问题是提高全民医疗服务的可及性，即解决医疗服务的覆盖率，因此，这种支付方法要严格控制在一定的比例范围内。

3、对于诊断明确、治疗方法相对固定的大多数病种要实行按病种付费的方式，即DRGs方式。这种方法要求将诊断出的常见病，根据种类和程度划分为若干组别，再对照医疗产品和服务的单价确定相关每一组疾病的费用，按这一费用向医疗机构支付。北京市对按病种分组付费的研究和对各医院的评估已经进行了 8年，2011年8月初，北京市启动了试点工作。北医三院、北大人民医院、友谊医院、朝阳医院等6家医院成为首批试点，北医三院是第一家正式执行者。将病种划分为500—600个诊断相关组，确定所相关的费用，并据此建立对医疗机构的补偿机制。按病种支付应该成为我国今后医疗保险主要的支付方式，它对于医疗费用的控制和医疗服务水平的提高都具有重要的作用。

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